冠状动脉微血管疾病新诊疗进展

冠状动脉微血管疾病最新诊疗进展冠脉微血管疾病概述冠脉微血管疾病的发病机制与诊断方法冠脉微血管疾病的治疗进展目录017冠脉微血管疾病概述在过去的二十年间，冠状动脉微血管疾病日益受到人们的重视·2002-2022年间，关于冠状动脉微血管疾病的出版物总体呈上升趋势。其中美国的论文产量最高，为515篇，占总

数的33.5%,其次是意大利(239篇)、英国(183篇)、日本(158篇论文)和中国(151篇论文)。图

冠状动脉微血管功能障碍相关的年度和累计出版物数量参考文献见下方备注栏内16001400120010008006004002000年度出版物数量

——

出版物累计数量cumulative

numberofpulicationsanmual

number

of

publications15010050出版物累计数量年度出版物数量2502000·

冠状动脉微血管疾病(coronary

microvasculardisease,CMVD)一般指冠状动脉微血管在多种致病因素的作

用下，其结构和(或)功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。2017年我国发布《冠状动脉微血管疾病

诊断和治疗的中国专家共识》,

并建议将此病命名为冠状动脉微

血管疾病，目

前ICD-10

编码中以

“冠状动脉微血管病”命名。2007年Camici

PG将此病命名为微

血管功能障碍(CoronaryMicrovascularDysfunction,CMD)冠状动脉微血管疾病的定义及命名历史沿革1973年Kemp

HG首次将此

病命名为心脏X综合征

(syndromeX)2013年欧洲心脏病学会稳定性冠状

动脉疾病治疗指南中正式将

此病命名为微血管功能障碍1985年CannonRO

将此病命

名为微血管性心绞痛参考文献见下方备注栏内图

CMVD

的临床分类1·

由此可见，CMVD

可以单独发生，也可以与阻塞性冠状动脉疾病(CAD)

一起发生2。参考文献见下方备注栏内CMVD不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD

合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD

其他类型的CMVDCMVD

的临床分类可分为三种稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征急诊PCI后CMVD原发性不稳定型微血管心绞痛原发性稳定型微血管心绞痛作者Hasdai

et

all7Reis

et

al¹9Sade

et

al18Sicari

et

al68

Cassar

etal¹27Wei

et

al⁶1Murthy

et

al³Sara

et

al20Mygind

et

al37年份

检验1998

Coronaryreactivitytest2001

Coronaryreactivitytest2009

TTDE(CFR<2.0)2009

TTDE(CFR<2.0)2009

Coronaryreactivitytest2012

Coronaryreactivitytest2014

PET(CFR<2.0)2015

Coronary

reactivity

test2016

TTDE(CFR<2.0)样本量203159683943672931,2181,439919C

MVD患病率(%)594740226349536426男性(%)

女性(%)256151604740196549546626·

各项研究表明，CMVD

的患病率在22%-64%

,性别之间没有显著差异。表

各项观察性研究中CMVD的患病率CMVD广泛存在于有多种心血管危险因素和疾病的患者中参考文献见下方备注栏内一项国际多中心前瞻性研究显示，有心绞痛症状和功能性非阻塞性冠状动脉疾病的患者中(N=287):·28.2%的患者患有INOCA,45.3%

的患者患有CMD

。

·

在

按INOCA

和CMD

分类的4个组中，无论是否存在INOCA,只有存在CMD

的患者，5年主要心血管不良

事件的风险显著增加。提示CMD

的存在与主要不良心

血管事件的风险增加显著相关，并

且CMD

的预后影响

高于INOCA

的存在。注

：INOCA,

缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病.研究设计：从国际多中心冠状动脉内生理评估登记处(IUASi

记处，N=2322)中，选择了血流储备分数2080的有心绞痛症状和功能性非阻塞性冠状动脉疾病的患者，当患者NT

结果呈阳性时，诊断为INOCA.CMD

定义为冠状动脉

血流储备225.根据是否存在NOCA

和

CMD,将患者分为4组：第1组(无NOCA

和CMD,n-116);第

2

组(

仅CMD,n=90);第3组(仅INOCA,n=41);和第4组(NOCA和CMD,n=40)。主要结局是主要不良心血管事件、全因死亡、靶血管心肌梗死或5年临床驱动的靶血管血运重建的复合事件。冠状动脉血流储备(CFR),定义为冠状动脉充血相峰流速与静态相流速的比值参考文献见下方备注栏内CMVD与不良心血管结局相关没有微血管功能障碍No-Microvascular

dysfunction9080Log-ranktestp<.00017060Microvascurlar

dysfunction有微血管功能障碍400

102030

405060

70

8090100110Months

月图在有和没有微血管功能障碍的急性心肌梗死再灌注患者中，心源性死亡(A)和合并事件(B)的Kaplan-Meier

生存曲线研究设计：纳入124例急性心肌梗死患者，在一次冠状动脉成形术(经皮冠状动脉腔内成形术，PTCA)成功治疗前后进行了冠脉内心肌声学造影，评估冠脉微血管功能对急性心肌梗死后的

左心室(LV)重塑和长期结果的影响。研究主要终点为主要心脏事件，其被定义为心源性死亡、非致命性再梗塞、因充血性心力衰竭住院和综合事件(所有上述事件)。所有死亡均被认为

是心脏起源，除非临床或尸检证实非心脏起源。为了进行生存分析，每个患者只记录了一个事件(第一个发生的事件)。参考文献见下方备注栏内·前瞻性研究显示，急性心肌梗死再灌注后存在CMD

的患者，心源性死亡的生存率和无事件生存率均显著低于

无微血管功能障碍的患者，提示在急性心肌梗死再灌注后，CMVD是不良远期预后的重要预测指标。CMVD

是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素Event无事f件ree生

s存

率(

%urvival)(%)Months月B10050内皮依赖性和非内皮依赖性CMD

均可预测不良预后·前瞻性研究显示，内皮依赖和非内皮非依赖的冠状动脉血管反应性受损与长期心血管事件的发生率显著升高相关

(P<0.05),

提示冠状动脉内皮血管舒张功能障碍可预测动脉粥样硬化性疾病的长期进展和心血管事件发生率。C@dlationoconstric硝酸甘油诱导的血管扩张100

≥42.6%9022.9%.<42.6%8070研究设计：应用血管内皮依赖性扩张剂乙酰胆碱、冷加压试验激活交感神经、扩张器对血流增加的反应和硝酸甘油的扩张反应，对147名患者进行了冠状动脉血管反应性评估。心血管事件(心血管死亡、不稳定心绞痛、心肌梗死、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动图Kaplan-Meier分析显示，在10年长期随访期间，患者中没有心血管事件的比例。A.乙酰胆碱引起的血管扩张；B.冷加压试验；C.血流依赖性扩张；D.硝酸甘油诱导的血管扩张。脉旁路移植术、缺血性中风或外周动脉血运重建)作为结果变量，平

均随访时间为7.7年。60p=0.006(og

rank,pooled)2040100

1202116参考文献见下方备注栏内没有心血管事件比例%没有心血管事件比例%60months283732血流依赖性扩张4039

32没

有

心

血

管

事

件

比

例

%

vascular

event

(%)(

)

心

风oular

evroportionwthout272926273128232520名

%

2p=0.007p=0.030161715384S22.9%houtADB1735712804小结·在过去的数十年间，冠状动脉微血管疾病的命名几经更迭，从心脏X综合征，到冠脉微血管功能障碍，目前我国建议使用“冠状动脉微血管疾病”命名，并且该疾病日益受到人们的重视，领域研究得到长足发展。·CMVD

广泛存在于有多种心血管危险因素和疾病的患者中，患病率为22%-64%。·

多项研究证明，CMVD与不良心血管结局相关，是主要心血管事件的独立预测因素。冠脉微血管疾病发病机制与诊断方法·冠状动脉包括心外膜下冠状动脉、前小动脉和小动脉，其中前小动脉和小动脉构成了冠状动

脉微血管1。·

冠状动脉血流储备(coronary

flow

reserve,CFR)

是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体

指标，是指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量(coronary

blood

flow

,CBF)或心肌血流量(myocardial

blood

flow,MBF)

与静息状态下相应指标的比值1。心外膜动脉

前小动脉

小动脉

毛细管输

送

调

节

交

换5%

20%

60%15%微循环冠脉微血管的结构与功能评价指标主要功能总流动阻力(%)心肌压力图冠状动脉系统由大的传导血管和微循环(前小动脉和小动脉)组成2参考文献见下方备注栏内500μm10μm100μmHyperglycemia高血糖症Lipidmetabolismdisorders脂质代谢紊乱Ischemia-reperfusioninjury缺血再灌注损伤availabilityNAD+

下降Aging衰老disorganization细胞骨架分解Hypertension高血压注：AGEs-晚期糖基化终产物；PKC-蛋白激酶C;FAO-脂肪酸β氧化；Cav1-小凹蛋白1CMVD的危险因素与传统心血管疾病的危险因素相似·

冠状动脉微血管功能障碍的危险因素包括高血糖、脂质代谢紊乱、缺血再灌注损伤、衰老和高血压。抗氧化系统损伤

AGEs

增加PKC激活Hp2-2

基因型

脂肪酸β氧化增加

Cav1表达降低Oxidative

stress

氧化应激Inflammatoryresponse炎症应答Apoptosis细胞凋亡DecreaseinNONO可用性降低Cytoskeletalsirtuins家族蛋白表达下降活性氧增多substances

血管收缩物质增多Ang

Ⅱ增多醛固酮增多CMDIncrease

in

vasoconstrictor参考文献见下方备注栏内活性物质增多0

①

O

●●

●●10.24Opn回·

冠脉微血管的功能异常：:(1)内皮细胞依赖性血管舒张异常，主要机制是一氧化氮(NO)

的产生和释放异常。(2)内皮细胞非

依赖性血管舒张异常：主要机制是血管活性物质通过刺激血管平滑肌细胞膜受体和细胞内信号通路而产生的血管舒张异常。(3)微

血管缩窄。(4)微血管栓塞。(5)血管外机制1。参考文献见下方备注栏内微栓塞微血管痉挛NOET-1

、ROS、线粒体ROS·

冠脉微血管的结构异常：冠状动脉微血管结构异常常见于肥厚型心肌病和高血压病，表现为室壁间小动脉由于平滑肌细胞肥厚和胶

原沉积所致的中膜肥厚，常伴有内膜增厚，从而导致小动脉管腔面积的轻度缩小1。冠脉微循环结构重构纤维化微血管稀疏冠脉微循环功能

微血管内皮细胞冠脉微血管结构与功能异常会导致CMVDCMVD相关信号通路雌激素受体信号通路Rho激酶信号通路内质网应激介导的PERK信号通路

TNFSF18-pSTAT1信号通路冠脉微血管结构和功能异常

机制示意图2冠脉微循环CMD

在决定多种心血管疾病的心肌缺血方面发挥重要作用PCI/CABG后心绞痛微血管痉挛，

血管舒张受损

既往有CMDTakotsubo综合征微血管痉挛，微

血管压追伴心肌

水肿，既往有CMDINOCA:

非阻塞性冠状动脉缺血；MINOCA:非阻塞性冠状动脉心肌梗死ACS:

急性冠脉综合征HFpEF:射血分数保留的心衰CAD:冠状动脉疾病HFpEF微血管炎症和稀疏，心脏纤维化阻塞性CAD功能和结构机

制的可变组合心肌病外部压力，毛细血管稀疏，

异常血管重塑，间质纤维化ACS栓塞，缺血-再灌注损伤、微血管压迫伴心肌水肿、既往有CMDINOCA/

MINOCA功能和结构机

制的可变组合医源性

栓

塞，交感神经紧张

度增加冠状微血管功能障碍参考文献见下方备注栏内·缺血机制可分为心外膜下冠状动脉或冠状动脉微血管的功能或结构异常。·

冠状血管痉挛可通过心外膜冠状动脉或冠状

动脉微血管的短暂过度收缩而引起心肌缺血(即供应缺血/原发性心绞痛)。另一方面，

由于功能或结构异常，冠状动脉微血管的代

谢性血管舒张受损，当心肌耗氧量增加时，

CFR

降低或IMR

增加可导致心肌缺血(即

需求性缺血/继发性心绞痛)。参考文献见下方备注栏内梗阻性冠心病Thesemechanisms冠状动脉痉挛冠状微血管功能障碍微血管阻力增加.

个IMR缓慢流动现象.个TIMI

帧数微血管舒张功能障碍↓CFR微血管痉挛·

阳性激发试验INOCA:非阻塞性冠状动脉缺血；IMR:

微血管阻力指数TIMI:

心肌梗死溶栓治疗CFR:

冠状动脉血流储备CMVD引起缺血的机制心外膜下冠状动脉

冠状动脉微血管功能异常结构异常INOCAcan

overlap·再灌注①内皮细胞肿胀突起，阻塞毛细血管管腔，内皮细胞上

的糖萼丢失，促进白细胞与内皮细胞的黏附；②细胞内钙水平升高，再灌注刺激线粒体产生自由基，

导致线粒体膜通透性转换孔开放，引起钙超载，线粒体

肿胀，细胞破裂；③心肌水肿，压迫毛细血管和小动脉；④血液淤滞，血小板活化，中性粒细胞-血小板聚集进

一步堵塞血管腔，并产生大量血管收缩剂和炎症介质，引起冠状动脉微血管阻塞(MVO)

和无复流；⑤严重的毛细血管破坏和红细胞外渗进入心肌引起心肌内出血(IMH);⑥内皮细胞释放可溶性因子，冠状动脉斑块碎片释放

血管收缩物质，栓子脱落引起微栓塞及炎症反应，加重

冠状动脉循环损害。a)MVO

的存在和程度是左室重构不良的重要独立预测因子，也是

STEMI

后短期和长期主要不良心脏事件的预后标志物。b)IMH

是严重的不可逆的微血管损伤，是主要不良

心血管事件的独立预测因子。长时间缺血缺血引起冠状动脉毛细血管密度降低、内皮细胞结构和功能受损，并且随着再灌注的延迟损害更加明显。PCI后CMVD

的发生机制·缺血-再灌注会对冠状动脉循环造成不可逆损伤参考文献见下方备注栏内日

2017

20232020中国多学科微血管疾病诊断与治疗

专家共识欧洲心脏病学会稳定

型冠状动脉疾病管理

指南欧洲心脏学会慢性冠

状动脉综合征诊断和

管理指南AHA/ACC/ASE/CHE

ST/SAEM/SCCT/SCMR

胸痛评估和诊断

指南微血管心绞痛国际标

准诊断指南EAPC/ESC

缺血伴非

阻塞性冠状动脉疾病

(INOCA)

专家共识JCS/CVIT/JCC血管痉挛

性心绞痛(冠状动脉痉挛

性心绞痛)和冠状动脉微

血管功能障碍指南更新·

迄今为止，国外尚无专门针对CMVD

的指南或共识2013国内外专门针对CMVD

的诊疗指南和共识发布现状201820202023冠状动脉微血管病中西医

结合诊疗指南冠状动脉微血管疾病诊断

和治疗的中国专家共识·

中国CMVD

专门指南或共识的发展20192021参考文献见下方备注栏内1心肌缺血的症状(1)典型症状：劳力1静息时心绞痛；(2)其他非典型症状：如呼吸困难、肩胛骨之间的疼痛等。2

排

除

阻

塞

性

C

A

D经冠状动脉CT血管造影(coronary

CT

angiography,CTA)或有创性的冠状动脉造影检查提示：

心外膜冠状动脉直径狭窄<50%或冠状动脉血流储备分数(fractional

flow

reserve,FFR)≥0.83心肌缺血的客观证据(1)胸痛发作时有心电图缺血性改变；(2)负荷试验引起胸痛和1或缺血性心电图改变，伴1或不伴

室壁运动异常和/或心肌灌注异常。4冠脉微血管功能受损的证据(1)冠状动脉血流储备受损(coronary

flow

reserve,CFR)<2.0;(2)乙酰胆碱试验诱发冠状动脉

微血管痉挛(即乙酰胆碱激发试验证实心外膜冠状动脉无痉挛发生但出现反复心绞痛症状和缺血性

心电图改变);(3)异常IMR≥25;(4)冠状动脉“慢血流”现象——TIMI血流计帧法(TIMI

frame

count,TFC)>25。CMVD

的诊断依据2023年《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》推荐意见：·

当同时满足下表的条件1-3,可临床疑诊为非阻塞性CAD

的CMVD;

当同时满足4个条件时，可确诊为CAD

的CMVD。CAD,coronary

artery

disease,冠状动脉疾病IMR

,index

of

microvascular

resistance,微血管阻力指数TIMI,thrombolysis

in

myocardial

infarction,心肌梗死溶栓治疗参考文献见下方备注栏内条件证据诊断参数成像方式成像技术介质诊断阈值优势劣势经胸多普勒超声心

动图前降支近端动脉的

脉冲多普勒血管扩张剂-Adenosine/dipyridamole/regadenosonCFRV<2-可广泛获得

-低成本-无辐射暴露-技术上的困难阻碍了再现性-仅限于LAD-需排除梗阻性冠状动脉疾病心肌对比超声心动

图微泡速度和心肌血容量的评估微泡造影剂MBF<2-可广泛获得

-低成本-无辐射暴露-技术上的困难阻碍了再现性-缺乏广泛的验证CMD-需排除梗阻性冠状动脉疾病正电子成像术静息和负荷灌注成

像放射性同位素示踪

剂-13Nammonia82Rubidium血管扩张剂(如上)MPR<2-考虑参考非侵入性

模式-同时评估所有冠状

动脉区域-昂贵-辐射暴露-耗时-需排除梗阻性冠状动脉疾病心脏磁共振静息和负荷灌注成

像钆基造影剂血管扩张剂(如上)MPRI<2-没有辐射-同时评估所有冠状

动脉区域-出色的空间分辨率-昂贵-有限的可用性

-耗时-需排除梗阻性冠状动脉疾病对比增强心脏计算

机断层摄影静息和负荷灌注成

像碘基造影剂血管扩张剂(如上)MPR<2-心外膜和微血管疾

病的综合评估-同时评估所有冠状

动脉区域-缺乏对CMD的广泛验证-辐射暴露-绝对定量MBF的能力有限注

：CFRV,冠状动脉血流储备速度；LAD,左前降支；CAD,冠状动脉疾病；MBF,心肌血流量；CMD,

冠状动脉微血管功能障碍；MPR,

心肌灌注储备；MPRI,心肌灌注储备指数参考文献见下方备注栏内CMWD

常用诊断技术：评价冠状动脉微血管功能的无创性技术成像方式成像技术介质诊断阈值优势劣势冠状动脉血管造

影术血管造影对比剂通过

时的冠状动脉系列成

像碘基造影剂TIMI-2TFC>25frames-简单的程序-不使用额外的对比或辐

射-半定量评估-有限的灵敏度冠状动脉内热稀

释使用团注(平均通过时间)或连续热稀释

技术估计冠状动脉血

流量腺

苷

、罂粟碱盐溶液CFRThermo<2-2.5

IMR>25-测量成功率高-根据临床结果进行验证

-IMR对微循环有特异性，不受静息血流动力

学的影响-观察者内和观察者间的高度

可变性-改变临床研究中使用的临界

值冠状动脉内多普

勒血流冠状动脉峰值流速的

直接测量腺苷CFRpoppler<2.5

HMR>1.7-可广泛获得

-低成本-没有辐射暴露-技术复杂性HMR截止值仍有争议冠状动脉内血管

反应性试验血管反应剂的冠状动

脉内给药乙酰胆碱麦角新碱ECG血管收缩对血管

造影症状的影响-安全简单的方法

不需要额外的设备-能够评估心外膜和微血管痉挛-额外的对比度和辐射-心律不齐的风险注：TIMI,

心肌梗塞溶栓；TFC、TIMI帧数；CFR,冠状动脉血流储备；IMR,

微循环阻力指数；HMR,充血性微血管阻力；ECG,心电图。参考文献见下方备注栏内CMWD

常用诊断技术：评价冠状动脉微血管功能的创伤性技术技术方法实用性经济性安全性可重复性操作者依赖性冠状动脉微血管

功能完整评价冠状动脉血流

定量测定TTDE十+++++十++十++十SPECT十十+十十+十十十

+PET士十十十十+十十+十CMR十十十十十+十++十十十十十十CAG十十士++十

+十IMR士士士士十十+十十十ICD士士士十十+十十+十注：-:差，+:足够，++:好，+++:非常好；TTDE:经胸超声冠状动脉血流显像；SPECT:

单光子发射计算机断层成像术；PET:正电子发射型计算机断层显

像；CMR:心脏磁共振成像；CAG:选择性冠状动脉造影；IMR:冠状动脉微血管阻力指数；ICD:冠状动脉内多普勒参考文献见下方备注栏内冠状动脉微血管功能评价的常用诊断技术比较功能评估路径负荷试验冠状动脉造影

冠状动脉舒缩试验阻塞性CAD?冠状动脉造影冠状动脉舒缩试验

阻塞性CAD?CMVD

CMVD解剖评估路径冠状动脉造影阻塞性CAD?冠状动脉舒缩试验CMVD注：2A:解剖评估路径；2B:功能评估流程。CAD:

冠状动脉疾病；CMVD:

冠状动脉微血管功能障碍CMVD

的诊断流程参考文献见下方备注栏内小结·冠状动脉微血管功能障碍的危险因素包括高血糖、脂质代谢紊乱、缺血再灌注损伤、衰老和高血压。这些危险因素会造成冠脉微血管结构和功能异常，从而造成CVMD,

引起心肌缺血。·

急性心肌梗死PCI术后也会引发CVMD,

主要与缺血再灌注冠脉微血管损伤有关。·

根据国内外相关指南的推荐，CVMD

可使用无创性技术和创伤性技术来评价冠脉微血管功能，不同诊断技术各有优劣势。冠脉微血管疾病治疗进展《中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识》指出

，延缓CMVD

进展的总体治疗思路应涵盖以下几

个方面：:(1)积极控制相关危险因素(如高血压、血脂异常、

高血糖、肥胖)。(2)抑制代谢紊乱所诱导的血管功能障碍发生的主

要机制(如微血管内皮功能障碍、微血栓形成)。(3)中和促进病变发生的不利因素，如炎症因子和

氧化应激。(4)激活组织特异性保护因子等。最终实现保护靶器官、改善患者生活质量、预防大血

管相关MACE并降低患者死亡率。抗心绞痛疗法

.

β受体阻滞剂

.钙通道阻滞剂

.硝酸盐.尼可地尔.雷诺嗪.Rho

激酶抑制(例如法舒地尔)替代策略.心脏康复.认知行为疗法

.增强型体外反搏抗动脉粥样硬

化疗法.降胆固醇药

.阿司匹林.抗血小板抑制

剂.ACEI/ARB新的未来疗法

.SGLT2

抑制剂

.内皮素拮抗剂

(例如齐波坦)

.基于基因和细

胞的疗法(例如

CD34+

细胞)冠状微血管功

能障碍的治疗优化风险因素.高血压.血脂异常.糖尿病CMVD

的治疗策略生活方式干预

减

重戒

烟压力管理当

前CMD

的

治

疗

策

略

2参考文献见下方备注栏内控制与微血管疾病发生及进展密切相关的诸多心血管病危险因素是防控、治疗CMVD的基石·

防止微血管变

化的进展，降

低心绞痛症状

的频率和强度血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)钙拮抗剂β受体阻滞剂·肥胖患者还可通过减轻体重有效改善微血管功能适度运动饮食控制必要时可借助药物或胃旁路术·

降低炎性活化和

氧化应激水平，

改善内皮功能，

降低心血管事件和死亡率·应积极控制血

糖，减轻高血

糖对微血管的

损伤他汀类药物(HMG-CoA

还原酶抑制剂)严格控制血压1积极控制血糖1调节血脂1,2口服降糖药物

或应用胰岛素控制体重1参考文献见下方备注栏内CMVD

的常规药物治疗包括抗动脉粥样硬化和抗心绞痛药物抗动脉粥样硬化药物ACEI/ARB他汀类药物血栓素A2

抑制剂(TXA2)抗心绞痛药物

β受体阻滞剂据可地尔钙拮抗剂

短效硝酸酯类

雷诺嗪法舒地尔参考文献见下方备注栏内●尼可地尔能够开放冠状动脉平滑肌细胞膜

K*ATP

通

道和线粒体

K+ATP

通道，进而达到扩张微血管减小

微循环的阻力、增加冠脉内血流的作用。●尼可地尔的硝酸盐基团与血管平滑肌细胞中的巯基

基团反应而增加NO

浓

度

，NO

则激活鸟苷酸环化酶

使环磷酸鸟苷(cGMP)

生成增加，这不仅会抑制

收缩蛋白对钙离子的敏感性，还会激活钙离子泵，使钙离子外流，进而降低细胞内的钙离子浓度，进

而使血管扩张，改善供血，保护心肌。尼可地尔是一种新型三磷酸腺苷钾通道(K+ATP)

开启剂Ni

trates-likeeffects

类硝酸酯作用KA

TP:

独特的双重K通道开

放剂(

sKATpmitoKATP)参考文献见下方备注栏内BA:MI小鼠在MI后2周的代表性M模式图像。每组n=5-8。B.射血分数、缩短分数、左心室收缩末期尺寸、左心室舒张末期尺寸的量化。Nic1:

尼可地尔，7.5mg/kg;Nic2:尼可地尔，15mg/kg;Nic

3:尼可地尔，45mg/kg.·动物研究结果显示，在体内，尼可地尔可改善高同型半胱氨酸(HHcy)+心肌梗死(MI)模型小鼠的左心室射血分

数(LVEF)和左室短轴缩短率(LVFS),且加用PI3K抑制剂和eNOS

抑制剂组，尼可地尔的作用受到抑制。提示尼可地尔

通过PI3K/Akt/eNOS

信号通路改善Hcy

诱导的冠状动脉微血管功能障碍。tycopersiconesculentumShamH+MNicorandilLY294002L-NAME尼可地尔通过调节

PI3K/Akt/eNOS通路改善同型半胱氨酸诱导的冠状动脉微血管功能障碍研究设计：选用轻、中度同型半胱氨酸的C57/BL6小鼠和人冠状动脉内皮细胞与同型半胱氨酸(1mmol/L)

共孵育24h

和缺氧6h作为模型。小动物超声检测比较心功能。用CD31免疫荧光染色和番茄凝集素染色评价体内微循环改变的数目。采用四甲基偶氮唑盐比色法、试管形成法和免疫印迹法检测尼可地尔对HCAECS及其PI3K/Akt/eNOS

信号通路的影响。参考文献见下方备注栏内arameterSham

MI

Hcy+MINic

1

Nic

2Nic3VehicleEF

85.21±7.59

65.10±3.35*

32.95±2.64**46.43±5.18

57.33±1.015760+7.24437.56±3.33FS53.46±10.2434.34±2.34*15.28±1.50**22.95±3.31

29.18±0.68*29.55±4.73=17.62±1.77LVEDD

21.47±3.8532.08±5.50*59.06±15.60*71.78±16.0542.76±10.01°49.06±31.7861.17±1.86LVESD

3.36±2.0211.25±2.53*39.36±9.45**37.63±4.45

18.26±4.27°21.71±15.54°30.72±2.17FITC标记的番茄凝集素用于评估微血管功能障碍。

绿色区域代表微循环和血液供应正常的区域。HHcy,高同型半胱氨酸血症；Sham,

假手术组；

MI,

心肌梗塞；Nic,尼可地尔，15mg/kg;LY294002组，尼可地尔，15mg/kg+PI3K

抑制剂；L-NAME

组，尼可地尔，15mg/kg+eNOS

抑制剂尼可地尔组ShamH+MIMIA图森林图显示尼可地尔对IMR

变化的影响研究设计：在MEDLINE、EMBASE

和Cochrane数据库中检索研究抗心绞痛药物对冠状动脉微血管功能影响的随机试验。检索截至2019年7月。主要结局是冠状动脉血流储备

(CFR)、微血管阻力指数(IMR)和心肌灌注储备指数(MPRI)的变化。次要结果是西雅图心绞痛问卷评分。标准化平均差或加权平均差(WMD)(95%C)作为汇总统计量。参考文献见下方备注栏内·Meta分析显示，与对照药物相比，尼可地尔能够显著降低冠状动脉IMR(WMD,-7.63;95%CI,-11.82

至-3.44;P=0.0004)。D

Nicorandil

and

IMRStudyor

SubgroupMeanNicorandilSDTotalMeanMean

DifferenceIV.Fixed.95%CIHirohata

201417.99.13325.4

12.12960.5%-7.50(-12.89to-2.11)Ito

201316.448.023024.2716.813039.5%-7.83(-14.49to-1.17)Total

(95%Cl)6359100.0%-7.63(-11.82to-3.44)Meta分析显示，尼可地尔显著降低微血管阻力指数(IMR)Heterogeneity:x²=.01,df=1(P=.94);IP²=0%Test

for

overall

effect:z=3.57(P=.0004)Control

MeanDifferenceSDTotal

Weight

IV,Fixed,95%Cl-10

-5

0

5

10NicorandilBetterControlBetter1207

1207P=0.022

P=0.008100

10080-

80-6020

200

0尼可地尔组

安慰剂组

尼可地尔组

安慰剂组·CHANGE研究结果显示，在初次PCI前给予尼可地尔或安慰剂，再灌注后5至7天，尼可地尔组CMR成像上的梗塞面

积明显小于安慰剂(对照组)(26.5±17.1g

vs

32.4±19.3g;P=0.022),再灌注6个月时对长期CMR

显像的影响仍然显

著(19.5±14.4g

vs

25.7±15.4g;P=0.008)。·

尼可地尔组直接PCI治疗中无复流/慢流现象的发生率明显低于安慰剂组(9.2%

vs26.3%;P=0.001)。CHANGE

研究表明，在初次PCI

前给予尼可地尔

可减少ST

段抬高型心肌梗死患者的心肌梗死面积研究设计：共有238名ST

段抬高型心肌梗死患者在再灌注前随机接受静脉注射尼可地尔(n=120)

或安慰剂(n=118)。尼可地尔组的患者接受6mg尼可地尔静脉推注，然后以6mg/h的速度持续输注。安慰剂组的患者接受相同剂量的安慰剂。预定义的主要终点是再灌注后5至7天和6个月时进行的心脏磁共振(CMR)

成像的梗塞面积大小。对201名患者(84%)进行了CMR

成像。参考文献见下方备注栏内图主要终点分析。红线代表平均值±SEM。绘制了接受第一次或第二次CMR的所有研究患者的个体值。图尼可地尔组和安慰剂组之间校正的心肌梗死溶栓(TIMD)帧计数和无复流/慢流现象频

率的比较梗塞面积(g)梗

塞

面

积

(

9

)硝酸甘油组

尼可地尔组p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

p=0.0569160140120100806040200(PostNic)

(Post

NTG)交叉研究表明，冠状动脉内注射尼可地尔较硝酸甘油更有效地减轻STEMI

患者初次PCI治疗后的微血管功能障碍·交叉研究结果表明，与硝酸甘油相比，尼可地尔第一次给药降低IMR的效果明显优于硝酸甘油(中位数[四分位数]:

10.8[5.2-20.7]vs.2.1[1.0-6.0]U,p=0.0002)。第二次给药尼可地尔进一步降低IMR,而硝酸甘油无明显作用(中硝酸甘油

尼可地尔硝酸甘油(NTG)

(ic)

(ic)NTGg

得up(n=30)研究设计研究方案(交叉研究)尼可地尔尼可地尔(Nic)组

(ic)Nic

group(n=30)图硝酸甘油(NTG)

组(n=30)和尼可地尔(Nic)组(n=30)STEMI患者IMR

的变化。入组诊断CAG随机选择位数[四分位数范围]:6.0[1.3-12.7]vsIMR

IMR

IMRcine)

1)

(P2)-1.4[-2.6-1.3]U,p<0.0001)。PIP2(Post

NTG)

(PostNic)硝酸甘油(ic)参

考

文

献

见

下

方

备

注

栏

内PIP2Final

CAGFinal

CAGIMR

Basdine)IMR(P2)IMR(P1)BaselineBaseline1¹00巨PCIPCIIMR16014012040206080001

2017冠状动脉微血管疾病02

诊断和治疗的中国专家共识注射用尼可地尔被国内外众多指南推荐用于治疗CMVD2023

JCS/CVIT/JCC血管痉

挛性心绞痛(冠状动脉痉挛

性心绞痛)和冠状动脉微血管功能障碍指南更新03042012

ACCF不稳定心绞痛

(UA)-非ST段抬高心肌梗死

(NSTEMI)患者管理指南2020中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识2020

ESC指南：非持续

性ST

段抬高型急性冠脉

综合征的管理2023冠状动脉微血管病

中西医结合诊疗指南参考文献见下方备注栏内0605药物药理治疗CMVD的作用机制AtrasentanDarusentanZibotentanSitaxentan内皮素受体拮抗剂ET-1导致冠状动脉内皮功能障碍DichloroacetatePDK激酶所有亚型的抑制剂PDK的激活可维持心肌ATP和糖原，改善缺氧耐受性并逆转微血管功能障碍秋水仙碱阿那白滞素托珠单抗微管蛋白抑制剂IL-1r拮抗剂IL-6抑制剂阻断冠状动脉内皮功能障碍抗缺血、抗动脉粥样硬化作用恩格列净达格列净坎格列净SGLT2i阻断冠状动脉内皮功能障碍潜在的多效性作用依洛尤单抗阿利西尤单抗PCSK-9抑制剂改善血脂状况减少ROS产生阻断冠状动脉内皮功能障碍NPY受体抑制剂NPY是一种有效的血管收缩剂和心脏迷走神经活动抑制剂，通过微血管收缩诱导短暂性缺血NPY在间充质干细胞的不良分化中发挥作用骨髓来源的CD34+细胞参考文献见下方备注栏内释放生长和分化因子促进新生血管形成和受损心肌的内源性修复改善生物能预防纤维化可用于治疗CMVD

的创新/未来药物MINOCA-BAT

研

究(NCTO3686696)·是一项基于注册、随机、平行、开放标签、多中

心试验，采用2:2析因设计。·

旨在确定传统二级预防治疗——β受体阻滞剂和/

或

ACE-I/ARB

是否可以降低MINOCA

患者的全

因死亡率、心肌梗死再入院、缺血性卒中的复合终点中风或心力衰竭。·

该试验的结果可能会影响未来针对MINOCA

患者的治疗策略和指南。注：MINOCA

非阻塞性冠状动脉心肌梗死参考文献见下方备注栏内心

肌

梗

死

伴

非

梗

阻

性

冠

心

病

(MINOCA),LVEF≥40%符

合

所

有

研

究

标

准

，

纳

入

研

究随

机

1

-

3

0

天总样本量3500ACE-I/ARBN=875无

ACE-I/ARB和β受体