高血压临床诊疗规范

高血压临床诊疗规范

我国高血压患病率和流行地区北方＞南方沿海＞内地城乡城市＞农村民族高原少数民族性别男/女=1高血压:流行病学与饮食习惯有关与经济文化发展水平呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关高血压有一定的遗传基础高血压患病率与年龄呈正相关女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性有地区差异同一人群有季节差异高血压三率

知晓率治疗率控制率

___________________________________mmHg140/90140/90140/90

30.2%24.7%6.1%___________________________________年龄组 知晓率 治疗率规律服药率 治疗控制率 人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 603526>=65 80 74 592720合计 77 70 56 33 23知晓率/治疗情况1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告高发病率全国进行了3次流行病学调查，我国高血压的发病率一直逐年上升：————————————————————58-59年79-80年91年————————————————————发病率

5.11%7.73%11.88%发病人数

3000万5000万9000万---------------------------------------高患病率

2012年我国成人EH患病率18.8％（1.6亿）病因

原发性高血压是环境因素与遗传因子共同作用的结果我国95%以上高血压患者没有明确病因，称为“原发性高血压”低于5%患者因肾脏或肾上腺疾病导致高血压遗传因子人群中约35％血压变异归于遗传因素环境因素饮食缺乏运动应激饮酒

病因:

1.

膳食因素:高钠的摄入可使血压增高,利尿剂减少体内的钠盐,从而降压。盐敏感与盐不敏感高血压.2.

遗传:自发性高血压鼠(SHR)证明:遗传因素的存在3.精神应激:精神高度集中的人容易得高血压

4.肥胖:

体重指数(BMI,bodymassindex)

BMI=Kg/m2

正常BMI<24

超重BMI=24-28

肥胖BMI>28

超肥胖BMI>30

肥胖引起血压增高的机制为:

1.血容量及心排血量的增加

2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高

血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)主要发病机制DirectAdrenergicSaltHumours高血压:病理生理机制高血压的病理生理机制包括诸多因素全身及局部肾素－血管紧张素系统交感神经系统胰岛素抵抗肥胖动脉硬化血管活性物质,如一氧化氮及内皮素内皮功能激肽释放酶－激肽系统利尿钠肽

高血压危险因素SBP和DBP水平PP水平(老年人)年龄(男性>55岁；女性>65岁)吸烟血脂异常 -总胆固醇水平>5.0mmol/l(190mg/dl)

或：LDL-C>3.0mmol/l(115mg/dl)

)

或：HDL-C：男性<1.0mmol/l(40mg/dl)，女性<1.2mmol/l(46mg/dl)

或：TG>1.7mmol/l(150mg/dl)空腹血糖：5.6~6.9mmol/L(102~125mg/dl)腹型肥胖[腰围>102cm(男性)，>88cm(女性)]早发CVD家族史

(发病年龄：男性<55岁；女性<65岁)代谢综合征注意：下列5个危险因素中存在3个-BP≥130/85mmHg-HDL-C降低-TG升高-空腹血糖升高-腹型肥胖…表明存在代谢综合征

血压升高是心血管发病的危险因素

血压升高是脑卒中发病的最重要危险因素血压升高是冠心病发病的危险因素血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险脉压增大是反映动脉弹性差的指标心血管病发生的其他危险因素年龄性别吸烟血脂异常超重和肥胖糖尿病和胰岛素抵抗C-反应蛋白缺少体力活动心血管病病史高血压的诊断评估

明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险

诊断性评估高血压:定义高血压是指个体的血压异常升高高血压是一种进行性心血管综合征伴靶器官损害一直以来,舒张压(DBP)被认为是高血压的最重要标志但收缩压升高(SBP)的危险性显著高于舒张压(DBP)升高仅有SBP升高无显著DBP升高时定义为单纯收缩期高血压不同程度高血压的危险性因患者是否伴有其它危险因素各异血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)

收缩压(SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压(DBP)<8080~8485~8990~99100~109≥110<90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP<90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)不同测量方法对应不同血压标准方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压130-13585夜间血压12070家庭自测血压130-13585明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险

诊断性评估筛查高血压的继发原因继发性高血压是由一定的基础疾病引起的血压升高简单筛查包括：临床病史，体格检查及常规实验室检查提示继发性高血压的特征：血压极度升高高血压突然恶化血压对药物治疗反应差高血压的继发原因（１）肾实质病变

肾脏超声检查尿中出现蛋白，红细胞，白细胞血清肌酐浓度肾血管性高血压

体检：上腹部或背部肋角处闻及血管杂音ＣＴ，ＭＲＩ，血管造影是首选诊断方法高血压的继发原因（２）嗜铬细胞瘤

起源于肾上腺髓质、交感神经节以及体内其他部位的嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素和去甲肾上腺素，多巴胺。罕见，遗传或后天获得诊断依赖血浆和／或尿儿茶酚胺或代谢产物水平的升高定位检查：ＣＴ或ＭＲＩ同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤高血压的继发原因（３）原发性醛固酮增多症

约３０％为肾上肾腺瘤，７０％为肾上腺增生临床以长期高血压伴顽固的低血钾为特征血浆醛固酮与血浆肾素活性比值ＣＴ，ＭＲＩ高血压的继发原因（４）柯氏综合征

系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所至典型的体形测定尿２４小时氢化可的松＞110nmol则高度提示药物诱发的高血压常见的药物：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等

明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险

诊断性评估积极寻找亚临床的靶器官损害ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿高血压

亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚查找亚临床器官损害

心脏

ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。

查找亚临床器官损害

血管超声探测颈动脉内膜中层厚度（ＩＭＴ）和斑块可能预测脑卒中和心肌梗死的发生价值脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(导致老年人发生ISH)踝-肘指数(ABI)低提示外周动脉疾病寻找亚临床器官损害

肾脏

肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级Cockroft–Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐

两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白–由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样(spoturine)确定是否存在微量白蛋白尿查找亚临床器官损害

大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害影响高血压病预后的因素危险因素靶器官损害糖尿病确诊的心血管疾病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄

男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常

TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男<1.0mmol/L(40mg/dl)

女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常腹型肥胖(腰围)

男>102cm

女>88cm早发心血管病家族史男<55岁女<65岁心电图检测左心室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI

男≥125g/m2

女≥110g/m2颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)

或斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-肘血压指数<0.9血肌酐轻度升高男115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率<60ml/min微白蛋白尿症(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g

空腹血糖重复测量≥7.0mmol/L(126mg/dl)

餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)

脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男>133,

女>124mmol/L；蛋白尿（>300mg/24h）周围血管疾病高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿2007ESH/ESC指南血压危险分层血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压总的心血管危险分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征高血压的治疗

起始降压治疗其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2个危险因素≥3个危险因素,OD或MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压

SBP≥180或DBP≥110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗正常高值血压SBP130~139或DBP85~89不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP160~179或DBP100~109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1级高血压SBP140~159或DBP90~99改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗高血压的治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。高血压的治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。尽管使用联合治疗，但达到SBP<140mmHg可能仍有难度，而达到SBP<130mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。改变生活方式所有患者均应适时采取改变生活方式的措施正常高值血压和有其他危险因素的人群也应该改变生活方式的措施，以降低高血压风险改变生活方式应该付诸于实际行动，并有专家支持和定期强化改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减重(及维持体重)减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗降压药物的选择

降压治疗的主要收益来自于降低血压本身五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗利尿剂钙拮抗剂(CA)

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)

血管紧张素受体抑制剂（ARB)

β-受体阻滞剂（BB)单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类

。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。降压治疗：

2003年2007年首选药物亚临床器官损害

LVH

ACEI，ARB，CA

无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI

微量白蛋白尿 ACEI，ARB

肾功不全 ACEI，ARB临床情况

ISH(老年人) 利尿剂，CA

代谢综合征 ACEI，ARB，CA

糖尿病 ACEI，ARB

妊娠 CA，甲基多巴，BB

黑人 利尿剂，CA

青光眼 BB

ACEI诱发的咳嗽 ARB临床事件

卒中病史 任何一种降压药物

心梗病史 BB，ACEI，ARB

心绞痛 BB，CA

心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，

醛固酮拮抗剂

房颤

复发/预防 ARB，ACEI

永久性 BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂

快速型心律失常 BB

ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂

外周动脉疾病 CA

降压治疗：

2003年2007年首选药物各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂

-阻滞剂钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂

(维拉帕米/地尔硫卓）单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压心衰LVH室上性心动过速快速型心律失常颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血压各种降压药物的适应证之比较ACE抑制剂血管紧张素受体拮抗剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发的咳嗽房颤代谢综合征降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰高钾血症妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞(2度或3度)心衰快速型心律失常

心衰外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病哮喘房室传导阻滞(2度或3度)代谢综合征糖耐量异常妊娠痛风

-阻滞剂噻嗪类利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)血管紧张素1(AT1)受体阻滞剂ACE抑制剂钙拮抗剂

(维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂(二氢吡啶类)单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类

(图3和4)。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。2007ESC/ESH高血压治疗指南：

抗高血压治疗策略

2007ESC/ESH高血压治疗指南：

抗高血压药物的联合治疗合理的选择降压药物治疗亚临床器官损害：LVHACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能不全ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）利尿剂、CA代谢综合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿剂、CA临床事件：既往卒中任何降压药物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心绞痛BB、CA心力衰竭利尿剂、BBA、CEI、

ARB、抗醛固酮剂房颤复发性ARB、ACEI永久性BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病CA缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：β阻滞剂降压药的不良反应降压药种类主要不良反应利尿剂(噻嗪类)细胞外液体缺失

升高胆固醇、血糖、尿酸、钙、锂，降低钾、钠、镁β受体阻滞剂心动过缓,掩盖低血糖反应,无力,疲劳，

失眠,支气管痉挛,损害外周循环钙离子拮抗剂

(二氢吡啶)外周水肿,面红,头痛,

牙龈增生ACEI咳嗽,血管性水肿(非常少见）,皮疹,味觉丧失，白细胞减少,升高锂水平ARBs血管性水肿(非常少见）,升高锂水平，尽管也会出现咳嗽，但机率低于ACEI难治性高血压难治性高血压原因未察觉的继发原因治疗的依从性差仍在使用升血压的药物改善生活方式失败体重增加中度饮酒容量负荷过重假性难治性高血压原因

单纯性诊所高血压病人胳膊较粗时未使用较大的袖带

高血压危象高血压急症

血压严重升高（BP〉180/120mmHg)并伴有进行性靶器官功能不全。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层高血压亚急症

高血压严重升高但不伴靶器官损害

高血压危象治疗高血压急症进入监护室，持续监测血压和尽快应用适合的药物降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉压迅速下降，但不要超过25%，在以后的2-6小时内血压降至160/100-110mmHg如果在这样血压水平可耐受和临床稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平特殊情况

急性缺血性卒中—没有明确临床实验证据要求立即抗高血压治疗主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右

脑血管疾病患者的降压治疗在有脑卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险临床实验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压降压过程应缓慢、平稳，最好不减少脑血流量冠心病患者的降压治疗高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂发生过心肌梗死患者应选择ACEI和β受体阻滞剂，预防心室重构尽可能选用长效制剂，减少血压波动心力衰竭患者的降压治疗高血压无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和β受体阻滞剂，应从小剂量开始有心力衰竭症状的患者，应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗糖尿病患者的降压治疗对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应该注意减重和减少盐的摄入目标血压应〈130/80mmHg，而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常常联用2种或