医院感染管理制度标准版本（4篇）

第3页共3页医院感染管理制度标准版本医院感染散发的报告与控制第三十二条当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于____小时内填表报告医院感染管理科。第三十三条科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四条确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。第二节医院感染流行、暴发的报告与控制第三十五条医院感染流行、暴发的报告：一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于____小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于____小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于____小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于____小时内上报____卫生行政部门。四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。2、查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。3、查找引起感染的因素。对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4、制定和组织落实有效的控制措施。包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。医院感染管理制度标准版本（二）（一）医院感染概述1.医院感染的概念医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。2.医院感染的种类医院感染的分类方法有很多种。如果根据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为____类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。根据医院感染发生部位的不同，可将医院感染分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。其中，呼吸道发生的医院感染病例,占全部医院感染病人的半数以上，表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性,在医疗过程中要注意加强对这些部位保护,做好预防和消毒工作,减少引起该部位感染的操作。可采取的措施有：保持病室内空气洁净新鲜,提高机体防御能力,保护和隔离易感者;加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理,及时隔离感染患者,隔离传染病患者;减少病室内人员流动。尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症,____%的医院的泌尿道感染与导尿有关，无菌操作不严格,导致导尿管污染或将尿道外口周围细菌植入膀胱;长期留置导尿管,留置时间越长,感染率越高。因此,消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。根据感染人群的不同可分为病人发生的感染和医务人员感染等;根据引起医院感染病原体来源的不同进行分类,将医院感染分为外源性感染和内源性感染。内源性的医院感染又称自身医院感染,是指在医院内由于各种原因,病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性的医院感染也称交叉感染,是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。3.医院感染的发生原因主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制剂;②消毒、隔离和灭菌不严格;③院内交叉感染;④临床诊疗方式的改变;⑤人口老龄化;⑥领导缺乏重视。4.医院感染的判断标准下列情况属于医院感染：①无明确潜伏期的感染，入院____小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染;②本次感染直接与上次住院有关;③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染;④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染;⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染;⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染：①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现;②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现;③新生儿经胎盘获得（出生后____小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等;④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。5.医院感染的特点（1）医院中病原体种类繁多、来源广泛：近年来我国医院感染革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为常见病原体;革兰阳性球菌以葡萄球菌属、肠球菌属为主。不同年份观察革兰阳性球菌呈逐年增加趋势，但革兰阴性杆菌仍是医院感染的主要致病菌。（2）流行的菌株具有耐药性，难以治疗：控制病原体耐药性的播散主要包括____个环节：减少不合理的抗生素处方;加强环境卫生控制;监测耐药菌株抗性的发展趋势。（3）污染环节多，控制难度大：医院作为一个特殊的环境，在从事医疗、预防、保健等工作过程中，会产生大量医疗废水、废气和医疗废弃物等污染物，这些污染物携带有大量致病微生物和化学有害物，对这些废物的收集、处理稍有不慎，必然会危害人们的健康。（4）易感人群集中，抵抗力低，病死率高：调查发现，随着患者年龄的增大和住院天数的延长，医院感染病死率增高。我们认为这与老年前期和老年患者往往病情较重、抗感染能力低下、住院天数延长及感染机会增加有关。6.医院感染的危害性①延长住院期限，增加费用;②加重病情，增加病死率;③扩大传播。医院的菌株具有耐药性，易使社会人群受到感染;④医院中工作人员的感染问题比较严重，如乙型肝炎、肺结核、SARS等。据相关统计显示，接触血液机会高的科室如外科、检验科、口腔科，乙型肝炎感染率高达____%-____%。（二）我国医院感染管理的现状、发展及监测的常用指标1.我国医院感染管理的现状、发展医院感染管理就是按照医院在医疗、诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有关的理论和方法对医院感染现象进行计划、组织和控制活动，以提高工作效率、减少感染发生。医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。我国医院感染管理工作起步虽然较先进国家相对滞后，但是随着医学科学的迅速发展和医疗技术的进步，医院感染的研究发展速度也非常快，医院感染管理学逐步形成，并形成其自身的特点，包括明确的医院感染管理学概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要研究医院感染发生、发展、预防和控制的客观规律。我国制定了很多有关医院感染控制和管理的规章性文件,如____年制定的《医院感染诊断标准（试行）》。“____五”期间先后颁布了数十部相关文件,如《医院感染管理办法》《卫生部____加强多重耐药菌医院感染控制工作____通知》《医院感染暴发报告及处置管理规范》和《医院感染监测规范》等。标志着我国的医院感染管理工作也已经逐步向规范化和标准化发展。对过去一些管理规定和监控办法做了较大的调整和完善。在医院管理的诸多环节中，医院感染管理直接体现了医院的医疗、护理质量，影响着医院的生存和发展。卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中对医院感染管理制度作了详细的规定：（1）医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;（2）定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。（3）医院感染管理部门：住院床位总数在____张以上的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。（4）医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。（5）将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。（6）建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。（7）医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。（8）执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。（9）应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理制度标准版本（三）一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在____％以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。病房感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。3、患者安置原则应为。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。5、病人床单、被套、枕套每周更换____次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。消毒供应室感染管理制度一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做b-d试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次____%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/l康威达浸泡____小时）实行登记签名。3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—____天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。医务人员避免hiv感染的措施1、医务人员的自身防护（1）医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防护。（2）当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应穿白大衣、戴手套。（3）当血液或其他体液可能溅起时，要戴保护眼镜和口罩。（4）医务人员特别要注意防止被污染的锐器划伤或刺伤。污染的一次性尖锐物体用后应立即收集在特定的容器内处理到不能再使用的程度。（5）接触病人后用肥皂彻底洗手，特别是手被血液或其他体液污染时，必须立即洗手、脱去手套后还要洗手。（6）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加艾滋病的直接护理工作，也不要接触污染的仪器、设备。（7）口腔科、外科及行尸体解剖的医务人员即使对一般病人操作时也要注意避免被病人的血液或体液污染。（8）如医务人员在工作中不慎被hiv污染的尖锐物体划伤、刺伤时，应立即用肥皂水冲洗，再用碘酒、酒精消毒。如血液溅入口内，要立即吐出，用水嗽口。2、医务人员与hiv感染据国外有关资料报道。医务人员因被受hiv污染的针刺伤而感染的危险大约是千分之四，至于经粘膜或完整皮肤传染的机会则微乎其微传染的机会受以下一些因素影响，如病毒的数量，刺伤的深度，针咀的大小，接触时间的长短和病人的感染状况等。3、感染hiv与乙型肝炎病毒可能性的比较hiv和乙型肝炎病毒（hbv）传播途径相同。hiv感染对医务人员的威胁主要是通过接触受感染的血液或体液。hiv的传染性较hbv为低，因为前者在血液中的浓度较低。医务人员如被针刺伤。染上乙型肝炎机会最高可达____%，但受hiv感染的则约为____%，因此预防hbv感染的措施已足以防止hiv感染。4、在工作中对有可能感染hiv的意外的处理在有可能接触hiv的工作中，被针刺伤或遇上其他意外，应小心挤出伤口血液，然后用肥皂和清水洗净。受伤人员应前往急诊室，接受适当的伤口处理和其他治疗。主诊医生应参照预防乙型肝炎的需要作出处理和建议。在等待hiv抗体检测报告的期间，应采取安全性行为。应避免献血或其他器官。5、hiv的抵抗力和消毒方法（1）hiv对外界的抵抗力：hiv对环境中理化因素抵抗力不强，对热、干燥敏感。例如，56c____分钟即不能检出感染性病毒。一般消毒剂如____%酒精，____%石炭酸、____%家用漂白粉，____%福尔马林、____%丙内酯，____%次氯酸钠等皆可灭活病毒。标本中hiv经冷丙酮或甲醛及丙酮固定亦可被灭活。本病毒不耐酸但耐碱，ph降至6时病毒滴度大幅度下降；ph高至9时，病毒滴度下降甚微。hiv在室温液体环境中可存活____天以上，在____%胎牛血清中置-70℃冰箱可保存感染力至少达____个月以上。在-20℃冰箱保存，hiv逆转录酶活性至少可维持____个月以上。冻融____次，酶活性丧失____%，反复冻融，酶活性可进一步丧失。用triton____-100及乙醚处理后，病毒虽被灭活，但仍保留原抗原性elisa检测。（2）hiv的消毒方法艾滋病消毒工作主要是针对hiv感染者及病人的血液、体液污染的医疗用品、诊疗患者的外环境以及一些物品，如所用过的敷料、纱布等。艾滋病消毒可根据消毒物品选择适宜的物理方法或化学消毒剂。对污染的废弃物可采用焚烧的方法，某些物品特别是需要重复使用的，可用煮沸，及高压蒸气消毒，不宜煮沸的物品，可用____%戌二醛，____%酒精等浸泡____分钟后再洗净。家用漂白粉、次氯酸钠、以及酒精等常用于污染的环境及物体表面消毒。一般用于乙型肝炎的消毒药物，完全可以用于hiv的消毒。门诊、急诊感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。6、建立日常清洁制度。7、各诊室要有流动水洗手设备。8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/l含氯制剂。12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒