再生障碍性贫血课件

第六篇血液系统疾病再生障碍性贫血-8第五章再生障碍性贫血aplasticanemia,AA弋矶山医院血液内科黄东平再生障碍性贫血-8概念

AA是一组由化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓干细胞及造血微环境损伤所引起的骨髓造血功能衰竭综合症。外周血象多全血细胞减少，常表现为较严重的贫血、出血和感染，免疫治疗有效。再生障碍性贫血-8临床分型非重型重型中间型轻型重型（SAA）极重型（VSAA)再生障碍性贫血-8流行病学世界各国发病有差异，日本最高老年人发病率较高，男女发病无明显差异我国年发病率0.74/10万再生障碍性贫血-8病因和发病机制病因不明免疫异常是主要的发病机制再生障碍性贫血-8一、病因再生障碍性贫血-81、化学因素：

（1）药物：代表有氯霉素，机制有2

a.可逆性：剂量相关，影响线粒体蛋白质合成被抑制，停药可恢复。

b.不可逆性：与易感基因有关，影响mRNA合成阻断DNA合成。

（2）苯制剂：人工合成化学品。

(3)杀虫剂类。再生障碍性贫血-82、物理因素如放射性物质等。机理：

（1）放射线释放游离基团损伤DNA；

（2）抑制有丝分裂；

（3）损伤微环境。再生障碍性贫血-83、生物因素：

病毒感染：如肝炎病毒、EB病毒、微小病毒B19等。再生障碍性贫血-84、其它：

如PNH―AA综合征，妊娠期再障，SLE，胸腺瘤等再生障碍性贫血-8二、发病机制再生障碍性贫血-81、造血干祖细胞的缺陷（种子学说）AA患者骨髓CD34+细胞较正常人明显减少，减少程度与病情相关患者CD34+细胞自我更新和长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少AA造血干祖细胞集落形成能力显著减低，体外对造血生长因子反应差，免疫抑制治疗后恢复造血不完整部分可向PNHMDS甚至白血病转化再生障碍性贫血-82、造血微环境异常（土壤学说）骨髓“脂肪化”，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死骨髓基质细胞体外培养生长情况差。分泌各类造血调控因子明显不同于正常人骨髓基质细胞受损的AA造血干细胞抑制不易成功再生障碍性贫血-83、异常免疫（虫子学说）AA患者骨髓外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失调，TH↓、TS↑、TH/TS比例低于正常人；CD8+T、CD25+T、γδTCR+T细胞比例增高。T淋巴细胞及其分泌某些造血负调控因子明显增多如γ-IFN、TNF、IL-2、等，髓系细胞凋亡亢进细胞毒T细胞分泌穿孔素直接杀伤造血干细胞多数患者免疫抑制治疗有效再生障碍性贫血-8三、临床表现

再生障碍性贫血-8重型、非重型再障的主要区别重型型非重型起病多急骤多缓渐出血症状部位多、程度重、内脏出血多见部位少，程度轻，多限于体表感染多见，且较严重，常合并败血症少见，且较轻血象全血细胞重度减少减少血小板常<10×109/L常>10×109/L网织红细胞常<1%常>1%粒细胞绝对值常<0.5×109/L常>0.5×109/L骨髓象多部位增生减低，非造血细胞增加胸骨增生活跃，巨核细胞减少，骼骨增生减低骨髓非造血细胞%>70%<50%预后病程短，病死率>90%治疗的病死率>40%病程较长，经治疗1/3治愈或缓解，1/3进步，1/3迁延不愈，少数死亡。再生障碍性贫血-8四、实验室检查再生障碍性贫血-8（一）外周血象：（1）三系减少（不呈比例）（2）网织红：绝对值下降；比例重型↓；慢性可正常（3）粒系：中性粒↓，淋巴比例↑，NAP↑（4）血小板；计数↓，功能↓再生障碍性贫血-8（二）骨髓检查

（应多部位穿刺）（1）肉眼观察：骨髓小粒减少，脂肪增多（2）显微镜下观察：粒、红造血细胞显著↓，巨核细胞↓；无造血细胞，呈空虚状，非造血细胞（淋巴、组织、浆细胞、组织嗜碱细胞）↑，骨髓铁↑。再生障碍性贫血-8再生障碍性贫血-8再障骨髓象1.网状细胞2.浆细胞3.淋巴细胞再生障碍性贫血-8（三）发病机制检查（1）CD+4/CD+8↓；Th1/Th2↑；CD8+T、CD25+T、γδTCR+T↑（2）IL-2、γ-IFN、TNF↑（3）染色体核型正常，铁染色示贮铁增多，中性粒AKP强阳性，溶血实验阴性再生障碍性贫血-8（四）其他检查骨髓活检：造血组织明显减少，脂肪组织增加（造血组织正常>50%，急性再障<2.4%。）造血干细胞培养、染色体核型正常等再生障碍性贫血-8五、诊断与鉴别诊断再生障碍性贫血-8AA诊断标准（1）全血细胞减少，RC绝对值减少（2）一般无脾肿大（3）骨髓多部位增生低下（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），造血细胞增生低下，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚。如有条件做骨髓活检，显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。

再生障碍性贫血-8（4）能除外其他引起全血减少的疾病，如PNH、MDS、急性白血病、骨纤、急性造血功能停滞、恶组等（5）一般抗贫血药治疗无效再生障碍性贫血-8SAA诊断标准（1）网织红<0.01,绝对值<15×109/L（2）中性粒细胞绝对值<0.5×109/L（3）血小板<20×109/L

注：符合上述三项中的两项。再生障碍性贫血-8鉴别诊断与其他类型的再障鉴别

⑴遗传性AA：Fanconi贫血（FA）、家族性增生低下性贫血（EstrenDameshek贫血及胰腺功能不全性AA（Schwachman-Diamond综合症）⑵继发性AA与其他全血细胞减少的疾病鉴别第一课件网网站再生障碍性贫血-81、PNH酱油色尿病史黄疸骨髓造血功能旺盛酸化、糖水溶血试验、蛇毒因子溶血试验（CoF)或微量补体溶血敏感试验（mCLST)阳性骨髓或外周血细胞膜表面CD55、CD59表达明显下降尿沉渣含铁血黄素阳性再生障碍性贫血-82、MDS

外周血有幼稚细胞骨髓一系以上有病态造血,有小巨核细胞，早期髓系细胞相关抗原（CD13、CD33、CD34）表达增多常有染色体核型异常造血祖细胞培养集簇增多集落减少再生障碍性贫血-83、自身抗体介导的全血减少（Evans综合症和免疫相关性全血减少）外周血网织红/中性粒比例不低外周成熟血细胞/骨髓未成熟血细胞的自身抗体阳性骨髓红系比例不低，有“红系造血岛”Th1/Th2↓，Th2、CD5+B、IL-4、IL-10均↑皮质激素/大剂量静丙治疗有效再生障碍性贫血-84、急性造血功能停滞常见于感染发热、中毒、溶血贫血患者骨髓涂片片尾可见巨大的原始红细胞自限性疾病，多一月左右自然恢复再生障碍性贫血-85、其它全血减少的疾病急性白血病—非白血性白血病：骨髓中有白血病细胞，有异常染色体/融合基因间变性大细胞淋巴瘤恶组：肝、脾肿大，骨髓中有异型组织细胞脾亢：骨髓增生活跃再生障碍性贫血-8六、治疗

再生障碍性贫血-8（一）支持治疗保护措施对症治疗①纠正贫血；②防止出血；③控制感染；④护肝治疗。再生障碍性贫血-8（二）针对发病机制治疗免疫抑制治疗促造血治疗造血干细胞移植再生障碍性贫血-8

1、免疫抑制治疗（1）、ATG/ALG：用于SAA，兔ATG3～5mg·kg·5d，马ALG10～15mg·kg·5d，猪ALG/ATG10～20mg·kg·5d注：用前需皮试，皮质激素可预防过敏反应和血清病，慢滴。再生障碍性贫血-8（2）、环孢素：6mg·kg·d；疗程1年以上，需、检测肝肾功能及CSA浓度。机理：抑制T淋巴细胞生成IL-2，阻止IL-2激活NK/T细胞，封闭激活的T细胞IL-2受体（3）、其他：CD3单抗、大剂量甲强龙、CD10、骁悉、CTX等。再生障碍性贫血-82、促造血治疗（1）雄激素：司坦唑醇、十一酸睾丸酮、达那唑等（2）造血生长因子：GM-CSF/G-CSF，5µg·kg·d；EPO，50～100U·kg·d；TPO等。一般在免疫抑制剂治疗SAA后使用，疗程三个月以上。再生障碍性贫血-8

3、造血干细胞移植骨髓外周血脐血等再生障碍性贫血-84、其他（1）皮质激素：促进白细胞释放，减少皮肤、粘膜出血（2）硝酸一叶萩碱、硝酸士的宁调节内脏神经功能（3）中成药（4）脾切除再生障碍性贫血-8再障的疗效标准（1987年全国第四届再障学术会议制定）1．基本治愈：贫血和出血症状消失，血红蛋白为男120g/L，女100g/L,白细胞4×109/L，血小板达80×109/L，随访一年以上没复发者。2．缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白为男120g/L,女100g/L,白细胞3.5×109/L左右，血小板也有一定增长，随访三个月病情稳定或继续进步者3．明显进步：贫血和出血症状明显好转，不