医疗质量安全管理核心制度

医疗质量安全管理核心制度TOC\o"1-1"\h\u29805一、首诊负责制度 113641二、三级查房制度 329901三、会诊制度 69449四、分级护理制度 810705五、值班和交接班制度 1030675六、疑难病例讨论制度 1225164七、急危重患者抢救制度 139556八、术前讨论制度 155395九、死亡病例讨论制度 176844十、查对制度 1819652十一、手术安全核查制度 1926773十二、手术分级管理制度 2220117十四、危急值报告制度 2417071十五、病历管理制度 2515553十六、抗菌药物分级管理制度 2812633十七、临床用血审核制度 3014679十八、信息安全管理制度 31首诊负责制度(一)目的为了更好地保证医疗服务的及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高患者诊治水平，制定本制度。(二)定义首诊负责制度是指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。(三)基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。(四)具体细则1.首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应在接到接诊信息后立即到岗，热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见。如果诊断为非本科疾患，亦应当做必要的处置，书写病历，同时请示上级医师，必要时请有关科室会诊。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。2.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室亦应当有二线医师以上人员参加会诊。3.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。如果双方仍不能达成一致意见，由首诊科室上报医院医务管理部门协调解决。在诊疗方案未达成之前，由首诊科室医师负责诊治，不得推诿。4.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，发表意见并做病历记录，协助处置。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。5.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。6.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。7.首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得随意转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线或上级医师亲自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院且病情允许的患者，须由责任医师(必要时由医院管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。8.应当做好医疗文书的记录，保障医疗行为可追溯。9.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定者，追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级查房制度(一)目的为随时了解、掌握患者病情变化，解决医疗问题，保证医疗安全和医疗质量，提高医师的基础理论和诊疗水平，制定本制度。(二)定义三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。(三)基本要求1.医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3.医院应当明确各级医师的医疗决策和实施权限，明确各级医师的岗位职责。4.医院应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24h内查房。5.医院应当明确医师查房行为规范，尊重患者，注意仪表，保护隐私，加强沟通，规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。(四)具体细则1.三级医师查房其级别应包括但不限于：初级职称医师(住院医师/进修医师)、中级职称医师(主治医师)、高级职称医师(副主任医师/主任医师)。2.查房时间除按照国家卫生健康委规定的查房周期外，对危重患者，住院(进修)医师应随时观察病情变化并及时处理，根据病情随时请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任检查患者。3.科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，住院(进修)医师、护士长和有关人员必须参加。查房要自上而下逐级严格要求。4.上级医师查房前，住院(进修)医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，住院(进修)医师简要报告病历、目前病情，随时回答上级医师的提问，提出需要解决的问题。上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。5.科主任、主任医师或副主任医师查房对新入院的患者，72h内副主任以上职称医师要进行查房，确定疑难、危重患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介绍国内外的新进展、新观点、新疗法；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，进行必要的医疗、教学指导工作。对诊断不清、治疗不顺利，或有教学意义，或有医学鉴定等情况的患者，要组织全科查房讨论。如果全科讨论仍不能明确诊治，或有重要教学意义的病历应提请医院管理部门组织全院讨论或组织院外会诊。典型病例及少见病例可作示教性查房。6.主治医师查房对新入院的一般患者查房必须在48h内完成，危重患者入院后立即查房，并在病历中体现出查房意见。对住院后的患者，主治医师第二次查房间隔不得超过3天。查房内容包括但不限于：(1)检查指导下级医师工作，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者，对有潜在医疗纠纷的患者等进行重点检查和讨论。(2)检查病历并纠正错误记录。(3)了解患者病情变化。(4)检查医嘱执行情况及治疗效果。(5)确定患者的诊断及治疗原则。(6)决定患者会诊、出院、转院等事宜。(7)遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示。(8)介绍诊疗新进展。7.总住院医师查房(1)指导住院医师对新入院患者的诊断和治疗，提出初步的处理意见，指导危重患者的初步诊断和处理，并及时向上级医师汇报。(2)检查上级医师查房意见和医嘱的执行情况，检查病历书写和医疗质量。8.住院医师查房(1)每日查房两次，及时准确掌握患者的病情变化，重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，对危重患者、手术后患者须随时观察病情变化，根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报。(2)检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；了解患者的心理及饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。(3)为上级医师查房准备好有关资料，准确汇报病历，提出诊疗方案及需要解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况。9.三级医师节假日查房(1)住院医师或值班医师应按住院医师查房要求进行查房。(2)主治医师应按主治医师查房要求进行查房。(3)科主任、上级医师应保持信息通畅，随叫随到，以保证患者节假日医疗安全。10.医院应指定相关管理部门负责对该制度实施情况的监督与管理，院科两级定期考核三级查房记录。11.查房时注意保护患者隐私，遵守保护性医疗制度。12.严格执行三级医师管理。科室三级医师人员不完备时，上级医师可以替代负责下级医师工作，下级医师不可以替代负责上级医师工作。会诊制度(一)目的为了更恰当地解决疑难病例的诊疗，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节，加强各科室之间或各医院之间协作，制定此制度。(二)定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动，规范会诊行为的制度称为会诊制度。(三)基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10min内到位，普通会诊应当在会诊发出后24h内完成。3.医院应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。(四)具体细则1.会诊目的须明确。2.会诊医师资格原则上须由主治医师或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作，如被邀科室的医师因故不能及时到场，须由科室安排本科同级或以上医师代为会诊。按会诊级别，由相应资质医师申请和完成。3.会诊时对疑难病例诊断不清或处理有困难，会诊医师可请本科上级医师协作会诊或提请多学科会诊。4.会诊后确认需转科的患者，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，患者的诊疗责任由转入科室负责。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保患者不发生诊疗延误。抢救及危重患者须及时转人，确有困难时须上报医务管理部门协调解决。5.会诊医师需全面详细询问及查体，详细阅读病历，按照基本要求，完成会诊全流程。6.科际会诊须经主治医师审核并签字。如为急会诊，需直接注明。危重患者可电话通知有关科室医师来紧急会诊。如会诊值班医师正在手术或抢救患者，由上级医师或科主任参加。7.多学科联合会诊，由申请科室将会诊时间、地点报医院医务管理部门统一协调，并按照制度基本要求填写会诊单。申请会诊科室需明确会诊主持人(主持人需副主任医师或以上职称)。申请会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，完成会诊工作。必要时，医院管理部门派人参加。会诊后，申请科室应及时书写院内会诊记录，并登记。申请科室应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录，并向患者及家属交代。8.邀请院外会诊。本院不能诊治的疑难病例或特殊病例，按制度基本要求填写申请单后，将会诊申请报医院医务管理部门与有关单位联系，确定会诊时间。同时需要向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意。对不具备完全民事行为能力的患者，须征得其近亲属或者监护人的同意，在病程记录中记录。会诊时须有副主任医师或以上职称的医师陪同，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。9.医师外出会诊。副主任医师或以上职称者，经科室考核后，报医院管理部门备案，方可参加外出会诊。医疗管理部门对外派医师会诊的医院，审核是否具备相关的诊疗科目。以上情况在(急危重症)急会诊、抢救情况下除外。外出会诊医师返回医院报医疗管理部门，个人多点执业不属于本制度规定范围。分级护理制度(一)目的为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。(二)定义分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。(三)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。(四)具体细则1.分级护理原则(1)分级护理分为4个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(2)临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。(3)确定患者的护理级别，应以患者病情和(或)生活自理能力为依据，护士在工作中发现患者病情变化，应当及时与医师沟通，根据患者的情况变化进行动态调整2.特级护理(1)分级依据(符合以下情况之一，可确定为特级护理)1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。(2)护理要点1)严密观察患者病情变化，持续监测生命体征。2)遵医嘱正确实施治疗、给药措施。3)根据医嘱，准确记录出入量。4)正确实施基础护理和专科护理，六洁到位，安全措施到位。保持患者的舒适和功能体位。5)提供护理相关健康指导。6)床旁交接班，重症记录符合要求。3.一级护理(1)分级依据(符合以下情况之一，可确定为一级护理)1)病情趋向稳定的重症患者。2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者。3)手术后或治疗期间需要严格卧床休息的患者。4)自理能力重度依赖的患者。(2)护理要点1)每小时巡视患者，观察患者病情变化。2)根据病情，监测生命体征。3)遵医嘱正确实施治疗、给药措施。4)根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，六洁到位、安全到位。5)提供护理相关的健康指导。4.二级护理(1)分级依据(符合以下情况之一，可确定为二级护理)1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。(2)护理要点1)每2h巡视患者，观察患者病情变化。2)根据病情，监测生命体征。3)遵医嘱正确实施治疗、给药措施。4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5)提供护理相关的健康指导。5.三级护理(1)分级依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。(2)护理要点1)每3h巡视患者，观察患者病情变化。2)根据患者病情，测量生命体征。3)遵医嘱正确实施治疗、给药措施。4)提供护理相关的健康指导。值班和交接班制度(一)目的为了规范交接班工作，提高工作效率，确保医疗安全，制定本制度。(二)定义值班和交接班制度是指医院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。(三)基本要求1.医院应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.医院实行总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3.医院及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗。5.各级值班人员应当确保通讯畅通。6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。(四)具体细则1.医院应建立医疗值班体系，各值班岗位职责明确，设立总值班。临床科室和医技科室根据本科室医疗工作情况明确岗位职责和人员资质，核定夜间、周末及节假日值班工作岗位及人员数量。2.交接班是指在正常工作时间与夜班或节假日时间，由主管医师和值班医师或值班医师之间，将病区的医疗工作嘱咐委托。3.实行三级医师值班制。原则上一线值班医师由住院医师担任，二线值班医师由主治医师或以上医师担任，三线值班医师由副高职称以上医师担任。4.各级值班医师不得擅离职守。各科室可根据实际情况，在保证医疗质量和安全的前提下适当调整，调整方案须向医院管理部门提出申请，批准后未在院留宿医师必须保证电话畅通，随叫随到。5.接班后一线值班医师全面负责病区的医疗工作，按照常规完成患者的医疗诊治，特别注意危重和手术后患者，并作病程记录。对急诊入院的患者，及时接诊，按规定书写病历，给予必要的处置，参加急诊手术。6.二线值班医师负责本科(或本病区)疑难问题的处理和院内科际间的急会诊。对疑难和危重患者应及时请上级医师或请专科医师会诊。7.三线值班医师负责本科疑难危重患者的诊治和抢救，负责科际间的医疗行政协调工作。8.值班人员保证按时到岗交接班，应在交接班记录本上规范记录并由交接班双方签字。9.交接班基本内容包括：当日手术及操作患者、当日急诊入院患者、当日病情有变化的患者、一级护理和特级护理的患者、其他生命体征不平稳患者、需要输血患者和需要接班后进一步处理的患者。10.药剂科、检验科、医学影像科、血库/输血科等医技科室，须根据情况制定并落实本部门值班和交接班规定，值班人员必须坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行。11.总值班人员应接受相应的培训后可上岗。疑难病例讨论制度(一)目的为尽早明确诊断或完善诊疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，培养各级医师诊疗水平，制定本制度。(二)定义疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。(三)基本要求1.医院及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者.没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持.全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。3.医院应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。(四)具体细则1.疑难病例讨论会根据诊疗工作需要不定期举行，可在主任医师/科主任查房时进行。2.讨论由主管医师报告病史，主治医师及以上人员介绍有关病情、诊断、治疗经过并提出有待解决的问题，由全体参加人员讨论分析，讨论分析内容应包括病情分析、诊断意见、检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。3.指定专人记录讨论内容，经主持讨论的上级医师审查后，记入病历。4.疑难病例讨论记录的保管：住院患者的疑难病例讨论记录除在本病区病例讨论本上完成记录并于本病区保存外，还应在住院病历中有讨论的主要内容。5.存在医疗争议的讨论由科室主任提出申请，医疗主管部门主持，医患关系、医疗质量等相关管理部门及其他相关临床科室共同参与讨论，并组织实施。医疗争议病例讨论应记录于科室专用本，其主要诊断治疗意见应在病历中体现。急危重患者抢救制度(一)目的为了迅速调动医疗资源，使急危重症患者能够得到及时有效规范的救治，挽救生命。(二)定义急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。(三)基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的：患者病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害，生命体征不稳定并有恶化倾向等。2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。4.抢救完成后6h内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。(四)具体细则1.危重患者抢救严格执行首诊负责制，全体工作人员不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。2.危重患者的抢救工作，一般由科主任或负责人统一组织并主持。科主任或负责人因故未到抢救现场时，由主治科室现场职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或负责人。涉及多专业病伤时，由主治科室负责邀请有关科室参加抢救。3.参加危重患者抢救的医护人员必须熟悉抢救措施，护士应备齐抢救物品，明确分工、紧密合作、各司其职、坚守岗位，所有参加抢救人员要听从指挥，无条件服从主持抢救医师的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救医师认定后用于抢救患者，原则上不得以口头医嘱形式直接执行，特殊紧急情况下的口头医嘱应经主持抢救医师核对后执行。4.危重患者抢救时应有医技科室、后勤部门及相关职能部门的全力配合，以充分支持和保证抢救工作的顺利进行，各科室、各部门不得借故推诿。抢救工作中遇到诊断、治疗、供应、技术操作等方面的困难时，组织抢救科室可直接与有关科室联系或由医院负责医疗工作相关部门联系安排，迅速解决。5.急危重症、大手术及需跨科协同抢救的患者，或遇突发、群体性事件时应及时报告医院负责医疗、护理工作相关部门(或总值班)以及主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。6.病情许可情况下，紧急意外事件患者可转重症监护病区以加强治疗。首诊负责医护人员必须床旁交接，详细介绍病情变化及用药情况，保证危重患者抢救连续性。7.主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，进行书面告知病危并签字。危重患者抢救经过必须详细记录在病历内。因抢救条件所限当时未能及时书写病历的医务人员在抢救结束后6h内应据实补记，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。每次抢救重危患者后应总结经验和教训，以便提高工作质量。8.急危重患者诊治，不得以患者交费等理由延误患者治疗及抢救。9.因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除积极进行抢救工作外，还应同时向保卫部门报告。10.各临床科室均应设置急救箱或急救药品，准备必备的急救器材，并放置于固定位置，指定专人管理。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期。术前讨论制度(一)目的为了规范手术患者全程管理，降低手术风险，保证医疗质量和患者安全。(二)定义术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。(三)基本要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论术者必须参加。2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。4.术前讨论的结论应当记入病历。(四)具体细则1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2.患者手术前必须在上级医师主持下，对患者的病情及手术相关事宜进行讨论，最终确定术者及手术方案等。本制度中的上级医师，是指根据医院手术分级管理制度能够实施相应手术医师的上一级医师。3.必须由科主任主持进行术前讨论的手术包括但不限于以下几种类型：新开展的手术、多学科参与的四级手术、可能导致毁容或致残的、已经或预期可能发生医疗纠纷的、因术后严重并发症需再次手术并有医疗纠纷倾向的、外院医师会诊主持的手术(须提前办理会诊、进手术室审批等手续)、重要器官摘除及器官移植手术、患者病情较重或手术难度较大。4.术前讨论参加人员。根据手术大小，分别由科主任、主治医师或总住院医师主持，重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持。由科主任主持讨论的手术，要求科内所有医师参加；非科主任主持讨论的手术，要求手术医师、护士长和责任护士参加。对于病情复杂需相关科室配合第一章医疗质量安全管理核心制度者，应提前邀请相应科室人员参加。5.术前讨论完成时限，科内的术前讨论至少应于手术前1天完成(急症手术除外),具体时间由主持讨论者与参加人员约定；需要其他学科参与的术前讨论一般应于术前两天完成。6.术前讨论形式。由相应主持人主持，住院医师汇报病历资料，主治及副高以上级别医师补充；讨论时需遵照先下级后上级、先本专业后相关专业的发言顺序。参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据。7.术前讨论内容。患者的诊断及其依据、鉴别诊断、术前准备情况、手术指征(包括手术适应证和禁忌证)、拟实施手术方案(含术式和麻醉方式)、手术可能发生的风险、并发症及其防范措施等。8.参加讨论人员充分发表意见后，主持人必须总结并明确术者、手术方案、手术风险及并发症相应的防范措施。9.讨论后不能有满意结论的，由主持人向科主任汇报，科主任决定是否手术和手术具体安排。10.术前讨论记录。由住院医师将讨论内容、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期整理后记入病历并签名，上级医师复核并签名确认。11.各级医师应遵守手术分级管理制度，严格执行手术权限规定，不得越级和超范围手术；对于病情紧急、危重而又必须做的手术可由副主任及以上级别医师主持紧急讨论，并将其汇报科主任同意，报告医院负责医疗工作部门(夜间节假日报告总值班)备案。死亡病例讨论制度(一)目的为提高医疗质量，保障患者安全，实现通过死亡病例讨论持续改进医疗质量，特建立死亡病例讨论制度。(二)定义死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。(三)基本要求1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。(四)具体细则1.所有死亡病例均应在科室内部进行讨论。应在患者死亡后1周内进行，特殊病例应及时讨论。尸检病例待出尸检报告后1周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加，相关管理部门及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。3.科室内部死亡病例讨论会由主管医师详细介绍病史、诊断、治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析并发表意见，着重讨论应汲取的经验教训，由主持者归纳小结。4.科室内部死亡病例讨论过程应由专人记录，包括参加人员、时间、地点、病例摘要、讨论结果等，经整理后按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字，死亡病例讨论结果记录在病历中。查对制度(一)目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保与患者相关的诊疗行为准确无误，保障患者安全。(二)定义查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。(三)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。(四)具体细则1.查对制度是保证患者安全，防止差错发生的重要制度，全院医、技、护各部门和岗位均须严格执行。2.执行各项诊疗前，至少使用两种标识确认患者的身份(如姓名、病历号、出生日期等),并以反问方式的开放性问题询问患者，避免让患者回答“是”或“否”的问题，意志清楚的患者须其本人参与查对，无法与本人核对的患者，需与第三方进行核对，经核对无误后方可执行。3.为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。4.直接或间接用于患者的各种诊疗方法、各种药品器械及物品，都必须查对品名、品规、包装、有效期，物品外观表现应符合安全要求。凡字迹不清楚、包装破损以及有疑问的，应禁止使用。5.在诊疗过程中如患者出现不适等症状，必须再次进行查对工作，原因不明者所用物品不得丢弃，应立即通知相关的管理部门按要求妥善保管备查。6.原则上不得以口头医嘱形式直接执行，特殊紧急情况下的口头医嘱应经主持抢救医师核对后执行。手术安全核查制度(一)目的为减少手术错误，防范医疗风险，保障患者安全，执行落实相关管理要求，特制定本制度。(二)定义手术安全核查制度是指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。(三)基本要求1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。3.手术安全核查表应当纳入病历。(四)具体细则1.手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始(切皮)前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位及手术方式等内容进行核查。2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带，执行落实手术部位标识，以便开展手术安全核查。3.患者在进入手术室前，应当由手术医师认真逐项填写本机构按照国家标准统一制查的内容及实施流程(见表1-1)。表1-1手术安全核查的内容及实施流程1.麻醉实施前核查1.1麻醉实施前的核查由当日麻醉医师主持，核查结束后，由麻醉医师在核查表相应位置签字；1.2患者进入手术室后各项准备工作就绪实施麻醉前，由麻醉医生主导进入核查程序；1.3对处于清醒状态的成年患者，由麻醉医师、巡回护士和患者本人进行核查；未成年患者(18周岁以下)或处于意识不清醒状态的患者，由手术医师、麻醉医师和巡回护士进行核查。2.核查的内容和方式2.1由患者本人/手术医师陈述患者的姓名、性别、年龄、手术方式、部位，由麻醉医师和巡回护士与患者的腕带、手术标识和住院病历进行核对；2.2由麻醉医师陈述手术/麻醉同意书的签署状态及麻醉方式，由患者本人/手术医师和巡回护士进行核对；2.3由巡回护士检查患者皮肤、静脉通道、过敏史及抗菌药物皮试结果等内容，由患者本人/手术医师和麻醉医师进行核对。3.手术开始(切皮)前核查3.1手术开始(切皮)前的核查由当日手术医师主持，核查结束后，由手术医师在核查表相应位置签字；3.2患者麻醉显效后手术切皮前，由手术医师主导，手术医师、麻醉医师和巡回护士进入核查程序。4.核对的内容和方式4.1由手术医师陈述患者的姓名、性别、年龄、手术方式、部位，由麻醉医师和巡回护士与患者的腕带、手术标识和住院病历进行核对；4.2由手术医师陈述预计手术时间、预计失血量、手术关注点等内容，必要时回答麻醉医师和巡回护士的疑问；4.3由麻醉医师陈述麻醉关注点等内容，必要时回答手术医师和巡回护士的疑问；4.4由巡回护士陈述物品灭菌是否合格，仪器设备、术前术中药品、影像资料等是否齐备，由手术医师和麻醉医师进行核对。5.患者离开手术前核查5.1患者离开手术室前的核查由当日巡回护士主持，核查结束后，由巡回护士在核查表相应位置签字；5.2患者手术完成后拟转出手术室前，由巡回护士主导，手术医师、麻醉医师和巡回护士进入核查程序。6.核对的内容和方式6.1由手术医师确认患者的姓名、性别、年龄，实际的手术方式、术中用药/血情况，手术物品、标本的清点，以及患者皮肤完整性等情况，由麻醉医师和巡回护士对照患者病历和实际物品进行核对；6.2由巡回护士检查各种管路的通畅和固定情况，由手术医师和麻醉医师进行核对；6.3由麻醉医师报告患者的去向，由手术医师和巡回护士进行确认。4.手术安全核查过程中，由主持核查的人员对照《手术安全核查表》对已完成核对查的项目进行打钩确认，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。5.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。6.《手术安全核查表》均应纳入病历管理。7.主持人是相应阶段核查的负责人，应当严格按照手术的进展情况，及时组织相应的核查工作，并对核查后的内容负责。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。8.医院相应主管部门应当定期对手术安全核查的执行落实情况进行督查和监管。9.医院应结合相关科室的实际情况，制定手术安全核查更为具体管理要求和操作流程，并不断完善和改进，以保障医疗质量和患者安全。手术分级管理制度(一)目的为了规范和加强手术分级管理，提高医疗质量，保障患者安全，结合相关管理规范和标准指南的要求，特制定本制度。(二)定义手术分级管理制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。(三)基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为4级。具体要求按照国家有关规定执行。2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。(四)具体细则1.手术分级管理目录由卫生行政部门或其委托的专业学会制定。卫生行政部门或者专业学会未制定手术分级目录或者目录外的手术，由各医院或其指定的科室结合自身情况，制定相应的手术分级目录并进行公示。2.根据手术风险性或难易程度的不同，手术分为4级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险较高、过程复杂、难度大的手术。在上述手术分级的基础上，医院或科室可以确定高风险手术目录，作为科室手术资格授予和考核的重点内容进行动态强化管理。3.医院可以指定或者委托专门委员会、专业科室专家组确定本院所有专业手术的△级目录，并定期予以更新和公示。4.临床开展的新技术新疗法项目中涉及的手术分级，由项目组申请，经医院相提出，相关负责部门审核后，确定其手术级别并进行动态管理。5.实行医师手术资格准入审批授权制度。医师的手术级别应当定期进行考核，结合考核结果进行动态调整。医院可以结合信息管理手段，实现医师手术资格授权的信息系统权限限制，保障相关分级权限的有效落实。6.医师的手术资格准人审核根据临床能力、专业特点、医师实际的专业技术岗位和职称进行审批授权，原则上实行：主任医师：可以开展各级手术，重点开展三、四级手术和高风险手术。副主任医师：可以开展各级手术，在上级医师的指导下可以开展高风险手术。主治医师：可以开展一、二级手术，在上级医师指导下可以开展三级手术。住院医师：可以开展一级手术，在上级医师指导下可以开展二级手术。进修医师的手术权限管理根据各医院或科室的管理要求，实行考核后确定授予。在医师手术资格授予考核周期内，如医师的专业技术职称发生变化，根据其职称变化情况，随时进行审核以调整其手术准入级别。7.上级医师在指导下级医师开展手术时，应当以“其他手术医师”或者“手术助手”的方式参与到指导手术的过程中，并应当在手术记录中体现出指导医师的指导内容。8.因患者病情危急需行手术抢救时，参与手术的医师不受其手术分级资格的限制，但应当及时向相关管理部门进行说明备案。9.医院应当指定部门和管理委员会，负责审核医师的手术分级准人资格和定期能力考评，并对高风险手术医师的资格进行审核和定期考评。10.医院应当指定部门负责医师手术分级的日常监管工作，建立医师手术分级资格准入申报和临床应用能力定期考核流程、健全医师技术管理档案、定期抽查科室和医务人员的手术分级的执行落实情况。11.各级各类医师应当严格按照被授予的手术分级资格开展相应的手术，未取得相应的资格、非因抢救患者的需要独自开展更高级别的手术者，视情节暂停、降级或者取消其已经获得的分级手术资格。12.医院应结合本部门的实际情况，制定手术分级管理的具体管理要求和操作流程并不断完善和改进，以保障医疗质量和患者安全。危急值报告制度(一)目的为加强医疗质量，保障准确、有效报送，制定本制度。医疗安全，做到医技科室与临床科室之间危急值结果的快谏(二)定义危急值报告制度是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、招告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。(三)基本要求1.建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保信息准确、传递及时，各环节无缝衔接且可追溯。2.制定危急值项目表及界限值并定期调整。3.出现危急值时，出具检验检查结果报告的医技部门报出前，应双人核对确认，夜间或紧急状态下可单人双次核对。4.临床科室接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医护人员。5.建立临床危急值信息登记专册或模板，有条件可实行电子信息留存。确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。(四)具体细则1.临床医师或相关人员对所报危急值应及时识别，并予处理。对于检验科危急值，若与临床表现不符，应注意排除是否存在样本留取缺陷等因素，必要时应立即重新留取标本进行复查。处理过程应在病程中记录。2.在危急值处理过程中，如情况必要，可同时上报医疗管理部门或行政总值班，以保证患者的安全转移与处置。3,危急值报告实行首接负责制，各临床医护人员不得以任何理由延误危急值报告。病历管理制度(一)目的为加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》制定本制度。(二)定义1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力2.病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。(三)基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。6.医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。7.任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。(四)具体细则1.医院建立和完善门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历在建立过程中，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。2.门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。3.医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。4.医院对住院病历排序、装订、保存要有明确、统一要求，对临床科室提出的新增病历附页模式、规格、病历模式修改等要求，要通过医院病案质量委员会审批后方可进行临床使用。5.由患者负责保管门诊病历，医院应当将检查检验结果及时交由患者保管。6.由医院保管的门诊病历，医院应当在收到检查检验结果后24h内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病7.所有出院患者病历由医院病案管理部门负责保管。特殊病历由病案管理部门施行封闭式管理。住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。(1)患者住院及急诊留观期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工(2)病区应当在收到住院患者检查检验结果和其他相关资料后24h内归入住院病历(3)患者出院后，住院病历及急诊留观病历由医院病案管理部门统一保存、管理8.病历的借阅与复制(1)除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生健康行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅、复制患者病历资料。(2)其他医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向病案管理部门提出申请，经审核同意并办理相应手续后方可查阅。查阅的病历资料不得带离指定的区域。医院可以根据院内管理的需求，指定科研教学病历借阅查询的具体流程，便于统一规范执行，保护患者隐私。(3)下列人员可以向医院病案管理部门提出复制或者查阅病历资料申请：1)患者本人或者其委托代理人/法定监护人。2)死亡患者法定继承人或者其法定继承人的委托代理人。(4)医院病案管理部门负责受理复制病历资料的申请，要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。(5)医院病案管理部门可以为申请人复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。(6)公安、司法、人力资源与社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供相关证明材料并由医疗管理部门审批后，病案管理部门根据相关规定需要提供患者部分或全部病历。(7)按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。医疗机构应对封存病历开列封存清单由医患双方签字或盖章，各执一份。(8)医院病案管理部门受理复制病历资料申请后，指定专(兼)职人员在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和病案统计科人员双方确认无误后，加盖病历复制专用章。(9)医院病案管理部门复制病历后，可以按照规定收取工本费。9.病历的封存与启封(1)患方依法提出封存病历要求时，应当在医院或者委托代理人、患者或者其代理人/法定监护人在场的情况下，对病历共同进行确认，封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。封存病历时，医院应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件(2)医院指定部门负责封存病历复制件的保管。(3)封存后病历的原件可以继续记录和使用，但任何科室、部门和人员不得对已封存部分的内容、形式进行任何方式的修改。按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等要求，病历尚未完成但患方提出封存要求时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对后续完成部分进行封存。(4)病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行解封。抗菌药物分级管理制度(一)目的为促进抗菌药物临床应用管理，规范临床应用，控制细菌耐药，提升临床合理使用抗菌药物水平，保障患者用药安全，根据相关规定和要求，特制定本制度。(二)定义抗菌药物分级管理制度是指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。(三)基本要求1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。(四)具体细则1.抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病病。2.抗菌药物实行分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即(1)非限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(2)限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。(3)特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应。不宜随意使用的抗菌药物需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物：新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物(4)各医院要将本院临床使用的抗菌药物实行目录管理并进行动态更新，详细列明常用抗菌药物的名称、剂型、品规和分级情况，指导临床合理选用。(5)临床使用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，根据感染部位、严重程度、致病菌种类及细菌耐药特点、患者病理生理特点、药物价格因素等综合者虑，合理使用。(6)各医院要结合医师的职称、专业、参与抗菌药物合理使用培训和考核结果，分别授予医师相应级别抗菌药物处方权，并进行动态调整。要充分发挥信息系统在医师抗菌药物处方权限限制和合理使用方面的监管辅助作用。(7)因抢救生命垂危患者等特殊紧急情况需要，医师可以越级使用抗菌药物，但处方量原则上不得超过24h用量，并应当进行记录。(8)各医院应当指定部门和管理委员会，负责动态调整本院的抗菌药物品种和目录，开展合理使用知识和管理要求培训，动态考核授予医师的抗菌药物处方权限。(9)各级各类医师应当严格按照被授予的抗菌药物处方权限，根据抗菌药物合理使用的原则临床使用抗菌药物。对于违反抗菌药物分级管理要求的医师，视情节暂停、降级或者取消其已经获得的抗菌药物处方资格。(10)各医院应结合本部门的实际情况，制定抗菌药物分级管理的具体管理要求和操作流程并不断完善和改进，以保障医疗质量和患者安全。临床用血审核制度(一)目的为加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量。(二)定义临床用血审核制度是指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度(三)基本要求1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用