内科主治医师基础知识讲义

第一章常见症状与特征

考什么？怎么考？学什么？怎么学？

第一章常见症状与特征

考纲要求

发热水肿黄疸尿量异常

咳嗽与咳痰恶心、呕吐腹水尿路刺激征

咯血腹加i肝肿大血尿

发络腹泻淋巴结肿大头痛

胸痛呕血紫瘢头晕

呼吸困难便血脾肿大意识障碍

发热

一、概述

发热是指当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温升高超出正常范围。

口测法：36.3〜37.2℃

肛测法：36.5〜37.7℃

腋测法：36〜37'C

二、常见病因

感染性发热：细菌、病毒、真菌等

非感染性发热

非感染性发热

1.结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、风湿热等。

2.恶性肿瘤包括各种恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。

3.无菌性组织坏死如心肌梗死、肺栓塞等。

4.内分泌疾病如甲状腺功能亢进症等。

5.中枢神经系统疾病如脑出血、脑外伤等。

6.物理因素如中暑等。

7.其他如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。

三、发病机制

1.致热源性发热

(1)外源性致热源

①各种微生物病原体及产物

②炎性渗出物及无菌性坏死组织

③抗原抗体复合物

④某些类固醇物质

⑤多糖体成分及多核甘酸等

(2)内源性致热源

①白介素T(ILT)

②肿瘤坏死因子(TNF)

③干扰素等

一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢；另一方面可通过交感神经使皮肤血管收缩，停止

排汗散热减少。

白细胞致热源

2.非致热源性发热常见于：

(1)体温调节中枢直接受损。

(2)引起产热过多的疾病。

(3)引起散热减少的疾病。

四、临床表现

1.发热的分度口测法为准：

低热37.3〜38℃

中等度热38.1〜39℃

高热39.1-41℃

超高热41℃以上

2.热型与临床意义

(1)稽留热：体温恒定维持在39〜40℃以上的高水平,达数天或数周，24小时内波动范围不超过

见大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

(2)弛张热：体温常在39℃以上,24小时波动范围超过2'C,但都在正常水平以上。见败血症、风湿

热、重症肺结核、化脓性炎症和感染性心内膜炎等。

(3)间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天，高热期与

无热期反复交替出现。见疟疾、急性肾盂肾炎等。

体温(七)

(4)波状热：体温逐渐上升达39℃或以上,数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如

此反复多次。见布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。

(5)回归热：体温急骤上升至390c或以上,持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数

天后规律性交替一次。见回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。

热型排排队

稽留热39〜40℃以上、不超过1℃

弛张热39℃以上，超过2℃,正常水平以上

间歇热骤升、骤降、高热期持续数小时与无热期持续1天或数天

波状热逐渐上升、逐渐下降，持续数天

回归热骤升、骤降，高热期与无热期各持续数天

不规则发热无明显规律

五、诊断方法与步骤

(一)伴随症状利体征：寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、出血、关节肿痛、头痛、肝脾大、

皮疹、昏迷。注意区别：

先发热后昏迷：流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等；

先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中毒等。

(二)实验室检查

1.必做检查

(1)血液检查：白细胞计数与分类。

白细胞总数升高：细菌性感染，尤其化脓性感染，也见某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；

白细胞总数减少：见病毒感染及疟原虫感染。

(2)尿液检查：尿中白细胞增多，尤其出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴管型尿

提示系统性红斑狼疮。

(3)放射学检查：包括胸部X线片，胸腹部CT,以明确胸腹部病变、病变性质及有无淋巴结肿大。

2.选择做检查

【例题】发热最常见的病因为

A.变态反应

B.感染性疾病

C.无菌性坏死组织吸收

1).内分泌代谢障碍

E.体温调节中枢功能失调

『正确答案』B

【例题】感染性发热包括

A.心肌梗死后低热

B.白血病

C.流行性出血热

D.甲状腺功能亢进

E.感染后低热

『正确答案』C

【例题】下列属于内源性致热原的是

A.细菌

B.坏死组织

C.肿瘤坏死因子

D.抗原抗体复合物

E.白细胞

『正确答案』C

【例题】下列物质直接作用于体温调节中枢引起发热的是

A.病原体产生的外源性致热原

B.病原体产生的内源性致热原

C.血液中白细胞产生的外源性致热原

D.血液中白细胞产生的内源性致热原

E.血液中白细胞及病原体的代谢产物

『正确答案』D

【例题】下列关于弛张热的叙述正确的是

A.体温升高至39℃,持续数天，降至正常

B.体温常至39℃以上，24小时波动范围大于2℃,但都在正常以上

C.体温升至39℃以上，持续数小时，降至正常，后又升至39℃以上

D.体温常至39℃以上，24小时波动范围小于1℃

E.体温常至39℃以上，24小时波动范围小于2C,均在正常以上

『正确答案』B

【例题】先昏迷后发热常见于

A.脑出血

B.败血症

C.流行性出血热

D.流行性乙型脑炎

E.流行性脑脊髓膜炎

『正确答案』A

咳嗽与咳痰

一、常见病因

（-）呼吸系统感染。

（二）非感染性呼吸系统疾病。

（三）其他肺水肿等；药物所致咳嗽（ACEI类、B受体阻滞剂）。

二、临床表现

1.咳嗽的性质

干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少，干咳或刺激性咳嗽常见上呼吸道或大气道疾病。

湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰称，常见小气道和肺部的咳嗽。

2.咳嗽的时间与规律

突发性咳嗽吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处

发作性咳嗽百日咳、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘

长期慢性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等

夜间咳嗽左心衰竭等

3.咳嗽的音色

①声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经；

②鸡鸣样咳嗽：多见百日咳等；

③金属音咳嗽：常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。

4.痰的性质和痰量

体位有关、分层现象

支气管扩张

恶臭痰提示厌氧菌感染

铁锈色痰肺炎球菌肺炎

黄绿色痰铜绿假单胞菌感染

痰白黏稠且牵拉成丝难咳出真菌感染

粉红色泡沫痰肺水肿

日咳大量浆液泡沫痰肺泡癌

三、伴随症状

1.伴发热

2.伴胸痛

3.伴呼吸困难

4.伴咯血见支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉

着症等。

5.伴大量脓痰

6.伴哮鸣音

7.伴杵状指（趾）见支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。

【例题】下列引起发作性咳嗽的是

A.慢性支气管炎

B.变异性哮喘

C.肺结核

D.肺脓肿

E.支气管扩张

『正确答案』B

【例题】下列可引起金属音调咳嗽的是

A.喉炎

B.声带炎

C.支气管癌

D.喉癌

E.百日咳

『正确答案』C

【例题】慢性咳嗽伴大量脓痰，常见于

A.百日咳

B.胸膜炎

C.肺炎

D.肺脓肿

E.肺结核

『正确答案』D

【例题】咳黄绿色痰见于

A.支原体肺炎

B.二尖瓣狭窄

C.铜绿假单胞菌肺炎

D.大叶性肺炎

E.肺梗死

『正确答案』C

【例题】咳铁锈色痰常见于

A.肺结核

B.支气管扩张

C.大叶性肺炎

D.肺癌

E.急性肺水肿

『正确答案』C

咯血

一、概念

小量咯血:小时咯血量在100ml以内

中等量咯血:100〜500ml

大咯血:500ml以上（或一次咯血超过300ml）

二、病因

1.呼吸系统疾病支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌等。

2.心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。

3.凝血和出血功能障碍性疾病»

4.传染病和寄生虫病。

三、临床表现

L咯血量大咯血常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。

2.咯血颜色和性状痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见

左心衰竭。

【例题】每天咯血量为多少时属于大量咯血

A.>100ml

B.>200ml

C.>500ml

D.500~1000ml

E.>1000ml

『正确答案』C

【例题】咯血常见于下列疾病中的

A.流行性出血热

B.肺出血型钩端螺旋体病

C.支气管子宫内膜异位

D.白血病

E.肺结核

『正确答案』E

发绡

一、概念

指血液中还原性血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称发黄。常发生口唇、指（趾）、

甲床等。

二、分类和临床表现

发绡的分类

1.血液中还原血红蛋白增加（真性发结）中心性发绢，周围性发绡，混合性发绢。

2.血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。

区别周围性发纳与中心性发纽

部位皮肤温度

中心性发组四肢、颜面及躯干温的

周围性发绡肢体末端和下垂部位冷的

三、伴随症状

1.伴呼吸困难常见心肺功能严重受损的疾病。

2.伴杵状指常见先天性发组型心脏病、肺源性心脏病,肺动静脉屡和特发性肺纤维化。

3.伴意识障碍常见中毒、休克等。

【例题】下列错误的是

A.发组见于缺氧，缺氧一定有发维

B.发绢是皮肤、黏膜呈青紫色

C.发绢常见的部位为口唇、指（趾）、甲床

D.血液中存在异常血红蛋白也可出现发绢

E.发维是血液中还原血红蛋臼的绝对量增多所致

［正确答案』A

【例题】当毛细血管血液的还原血红蛋白超过下列哪项数值时，皮肤黏膜即可出现发维

A.100g/L

B.8Og/L

C.60g/L

D.50g/L

E.40g/L

『正确答案』D

【例题】发绡伴杵状指可见于

A.肺源性心脏病

B.急性左心衰竭

C.胸腔积液

D.气胸

E.休克

『正确答案』A

胸痛

一、常见病因

胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折

心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心肌病等

呼吸系统疾病胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等

其他如纵隔疾病等

二、各类胸痛的特点

1.胸壁疼痛特点

①部位局限，有压痛;

②皮肤病变可有红、肿、热；

③带状疱疹疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍,持续时间长;

④非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。

2.纵隔内脏器痛特点

心绞痛、心肌梗死略（见具体疾病）

主动脉夹层常位于胸背部,向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛

肺栓塞为突然发生的剧烈脑部刺痛或绞痛,伴严重呼吸困难

食管、纵隔病变位于胸骨后，进食吞咽可加重

3.胸痛性质

-期间神经痛：阵发性灼痛或剌痛

«气胸：撕裂样疼痛，刺痛

、胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛

牵涉痛？

4.疼痛持续时间

平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

【例题】胸痛部位位于腋前线、腋中线附近，深呼吸时加剧，可能为

A.心绞痛

B,胸膜炎

C.食管炎

D.肺炎

E.心包炎

『正确答案』B

【例题】下列不属于胸痛的性质是

A.烧灼样

B.刀割样痛

C.牵涉痛

D.绞痛

E.刺痛

『正确答案』C

【例题】胸痛位于胸骨后，呈烧灼样，进餐后加重，可能为

A.十二指肠溃疡

B.肺炎

C.反流性食管炎

D.心绞痛

E.胃炎

『正确答案』C

呼吸困难

一、常见病因

1.呼吸系统疾病。

2.循环系统疾病。

3.中毒如糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒等。

4.神经精神性疾病。

5.血液病。

二、临床表现

1.肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起。

（1）吸气性呼吸困难：出现三凹征，伴干咳及高调吸气性喉鸣。常见喉部、气管、大支气管的狭窄与

阻塞。

(2)呼气性呼吸困难：常见慢性支气管炎(喘息型)、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。

(3)混合性呼吸困难：常见重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。

2.心源性呼吸困难

(1)左心衰竭发生呼吸困难的机制：主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。

(2)右心衰竭所致呼吸困难：主要原因是体循环淤血。

3.中毒性呼吸困难

①酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)：出现深长而规则的呼吸,可伴有鼾声。代谢性酸中毒所致，如屋

毒症、糖尿病酮症酸中毒等;

②Cheyne-Stokes呼吸:某些药物和化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸。

4.神经精神性呼吸困难呼吸变深慢，并伴呼吸节律改变，常见重症颅脑疾患。

5.血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少、血氧含量降低所致。表现为呼吸浅、心率快。见于重度贫

血、高铁血红蛋白血症等。

【例题】下列可引起神经精神性呼吸困难的是

A.糖尿病酮症酸中毒

B.脑出血

C.有机磷农药中毒

D.重症肌无力

E.重症贫血

『正确答案』B

【例题】下列不引起吸气性呼吸困难的是

A.气管异物

B.喉癌

C.急性喉炎

D.气管肿瘤

E.支气管哮喘

『正确答案』E

【例题】下列不引起混合性呼吸困难的是

A.重症肺结核

B.重症肺炎

C.慢性阻塞性肺气肿

D.弥漫性肺间质疾病

E.大量胸腔积液

［正确答案』C

水肿

一、常见病因

（一）全身性水肿

1.心源性水肿主要是右心衰竭,还见缩窄性心包炎、心包积液或积血等。

2.肾源性水肿见各型肾炎和肾病。

3.肝源性水肿见肝硬化与门脉高压症、肝癌。

4.营养不良性水肿见低蛋白血症、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、吸收不良。

5.内分泌代谢疾病所致水肿：甲状腺功能减退等引起的粘液性水肿。

6.妊娠性水肿。

7.结缔组织疾病所致水肿。

8.变态反应及药物所致水肿等。

（~）局部性水肿

常见局部炎症和过敏、肢体静脉血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫病等。

二、发生机制

（一）毛细血管血流动力学改变

1.毛细血管内静水压增加。

2.血浆胶体渗透压降低。

3.组织液胶体渗透压增高。

4.组织间隙机械压力降低。

5.毛细血管通透性增强。

（二）水钠潴留

1.肾小球滤过功能降低

2.肾小管对钠水的重吸收增加

（1）肾小球滤过分数增加。

（2）醛固酮分泌增加。

（3）抗利尿激素分泌增加。

（三）静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。

三、临床表现

心源性肾源性

特点

疾病逐步形成迅速出现全身水肿

水肿特点部位由下肢形成开始由眼睑、颜面开始

性质可凹性、难移动可凹性、易移动

原发病特点心脏大、颈静脉怒张蛋白尿、尿血

【例题】产生水肿的因素不包括

A.毛细血管滤过压升高

B.毛细血管通透性增高

C.血浆胶体渗透压升高

D.钠与水的滞留

E.淋巴液或静脉回流受阻

『正确答案』C

【例题】下列出现非凹陷水肿的是

A.心源性水肿

B.肝源性水肿

C.肾源性水肿

D.黏液性水肿

E.营养不良性水肿

［正确答案』D

【例题】全身性水肿伴重度蛋白尿见于

A.特发性水肿

B.心源性水肿

C.肾源性水肿

D.药物性水肿

E.丝虫病

r正确答案』c

恶心与呕吐

一、常见病因和临床特点

（一）中枢性呕吐

颅压增高脑水肿、颅内占位病变等

化学感受器受刺激酮症酸中毒、代谢性酸中毒

脑血管功能障碍偏头痛等

神经性呕吐神经性厌食症

（二）反射性呕吐

1.腹部器官疾病：胃及十二指肠疾病、肠道疾病、胆道疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、妇科疾病等。

2.胸部器官疾病。

3.头部器官疾病如青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。

（三）前庭功能障碍性呕吐

常见梅尼埃病、迷路炎、晕车、晕船等，多伴眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。

【例题】酮症酸中毒的呕吐属于

A.胃源性呕吐

B.肠源性呕吐

C.反射性呕吐

D.中枢性呕吐

E.神经性呕吐

r正确答案』D

【例题】属于反射性呕吐的疾病有

A.脑出血

B.青光眼

C.神经性厌食

D.癫痫

E.高血压脑病

『正确答案』B

【例题】如果一名患者呕吐物有发酵、腐败气味提示

A.低位小肠梗阻

B.急性肠炎

C.胃潴留

D.胃泌素瘤

E.贲门狭窄

『正确答案』C

腹痛

一、发生机制

（-）内脏性腹痛

①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕

吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

（二）躯体性腹痛。

（三）牵涉痛。

二、临床表现

1.剑突下疼痛

2.右上腹

3.阑尾炎

4.脐部或脐周

5.下腹部

6.广泛性腹痛：腹膜病变

注意区别：MurphyMcBurney

腹痛的性质一一连连看

绞痛胆道蛔虫症

持续性腹痛消化性溃疡病

节律性上腹痛内脏的炎症

钻顶样疼痛空腔脏器

突发刀割样痛胃、十二指肠穿孔

（三）诱发因素

胆囊炎或胆结石：进食油腻有关。

急性胰腺炎:酗酒或暴饮暴食史

腹部受暴力作用伴休克：可能是肝、脾破裂。

三、腹痛伴随症状

1.伴发热、寒战。

2.伴黄疸。

3.伴休克。

4.伴呕吐、反酸。

【例题】内脏性腹痛的特点是

A.定位准确

B.常伴自主神经兴奋症状

C.疼痛较强

D.有反跳痛，肌紧张

E.腹痛随体位改变而加重

［正确答案』B

【例题】腹痛伴黄疸应考虑

A.胆石症

B.肠扭转

C.溃疡性结肠炎

D.胃穿孔

E.急性阑尾炎

『正确答案』A

腹泻

一、发生机制及分类

1.分泌性腹泻

系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌引起大量水样腹泻属于典型的分泌性腹泻;

肠道感染性及非感染性炎症，如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核等均可使炎性

渗出物增多而致腹泻。

2.渗出性腹泻肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻,如炎症性肠病、感染性肠炎等。

3.渗透性腹泻由肠内容物渗透压增高，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型.

4.动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短等。

5.吸收不良性腹泻。

二、临床表现

急性感染性腹泻幡有不洁饮食史，多呈糊状最水样便，少数为脓血便

限性腹泻I排便次数增多，可为稀便，或带黏液、脓血，见慢性细菌性痢疾

阿米巴痢疾粪便呈暗红色或果酱样

细菌性痢疾里急后重、粘液脓血便

【例题】急性菌痢患者腹泻的特点为

A.暗红色

B.果酱色

C.洗肉水样

D.粪便带黏液无病理成分

E.可有脓血便

『正确答案』E

【例题】女性，23岁，因进食不洁食物出现腹泻，粘液脓血便，发热。该患者最可能诊断为

A.细菌性痢疾

B.急性胃炎

C.急性胰腺炎

D.溃疡性结肠炎

E.急性胆囊炎

『正确答案』A

呕血

一、常见病因及出血部位

1.消化系统疾病：反流性食管炎、食管癌、消化性溃疡(最常见的原因)、急性糜烂出血性胃炎、胃

癌；肝硬化。

2.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石等。

3.全身性疾病：血小板减少性紫瘢、血友病、流行性出血热等。

二、不同出血量的病理生理改变和临床表现

1.失血性周围循环衰竭

循环血容量的1096以下无明显表现

循环血容量的10%〜20%头晕、无力等症状

循环血容量的20%以上有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等

循环血容量的30%以上急性周围循环衰竭

2.血液学改变

(1)早期无明显改变，出血3〜4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。

问题：贫血类型？

急性、慢性？

(2)可表现为一过性氮质血症。

3.体温有轻度升高，一般不超过37.5℃。

4.呕血与黑便

出血量多、在胃内停留时间短：血液呈鲜红色或暗红色，常混凝血块；正铁血红蛋白

当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出

体外，可形成黑便。

原因：正铁血红蛋白、硫化铁？

三、伴随症状

1.上腹痛。

2.肝脾肿大伴腹水形成，提示肝硬化可能。

3.黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血。

4.皮肤黏膜出血或近期有酗酒或服用非解体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人。

四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别

1.食管静脉曲张破裂呕血量较大，出血急，多为鲜红色，有诱因，如进食质硬性或粗糙食物。常有慢

性肝脏病史或引起门脉高压。查体见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。

Azygosvein

Esophageal

gastricvaries

Shodc

veins

Splenicvein

Inferiormesenteric\

Superiormesenteric

Superiorhemorrhoid

Retropentoneal

collaterals

Hemorrhoidalveins

2.非食管静脉曲张破裂呕血

若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时呈暗红色，多与食物混杂。往往伴胃、十二指肠

相应疾病的表现。

五、出血量与周围循环的判断

>5ml粪便潜血（+）

>50ml(50〜100ml)黑便

胃内积血>250ml呕血

卜次性V400ml一般不引起全身症状

一次性>400ml头晕、心悸、乏力

短时间>1000ml休克

【例题】呕血最常见的原因为

A.食管，胃底静脉曲张破裂

B.急性胃粘膜病变

C.消化性溃疡

D.胃粘膜脱垂

E.胃癌

『正确答案』C

【例题】男性，43岁。3小时前呕血1次，自觉头晕、乏力、出汗。查体：心率110次/分，四肢湿冷,

肝学，腹壁静脉曲张，超声示腹水。该患者最可能的出血原因是

A.急性胃粘膜病变B.食管癌

C.食管胃底静脉曲张D.消化性溃疡

E.食管贲门粘膜撕裂

『正确答案』C

便血

一、常见病因

（一）上消化道疾病。

（二）小肠疾病。

（=）结直肠疾病。

（四）感染出血。

（五）全身性疾病。

二、临床表现

上消化道柏油便，硫化铁

低位小肠暗红色或果酱色

血色鲜红，排便前后有鲜血滴出或喷射肛门或肛管疾病出血

阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便

急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便

注意：隐血试验阳性与阴性

①消化道少量出血隐血便。

②食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大便隐血为阴性。

③服用锈剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性。

黄疸

一、概述

黄疸是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。

隐性黄疸：血清胆红素浓度为17.1〜34.2umol/L(l-2mg/dl)时,而肉眼看不出。

显性黄疸：血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)时，巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出

现黄染。

二、黄疸分类及临床表现

1.溶血性黄疸：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同

血型输血后的溶血以及蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血。

凡是引起溶血的疾病都可以引发溶血性黄疸

■急性溶血：发热+寒战+头痛、岖吐+腰痛，

-贫血和血红蛋白尿(酱油色尿或茶色)

慢性溶血：贫血+脾大

2.肝细胞性黄疸

各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎等。

临床表现为：皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现。

3.胆汁淤积性黄疸

胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。皮肤呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并

有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。

4.先天性非溶血性黄疸

先天性非溶血性黄疸（Gilbert综合征），是一组以非结合胆红素升高为特征的病症。由于遗传性缺陷

致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泌障碍而引起的高胆红素症。

三种黄疸的胆色素代谢检查结果

血清胆红素（Wmol/L）尿胆色素（Hmol/L）

CBUCBCB/STB尿胆红尿胆原

素

正常人0~6.81T10.20.2~0.4阴性0.8C4.2

胆汁淤积性黄疸明显增加轻度增加>0.5强阳性减少或跳如

溶血性黄疸轻度增加明显熠加<0.2阴性明显增加

肝细胞性黄疸中度增加中度熠加0.2*0.5阳性正常或轻度增加

【例题】

男性，52岁。慢性乙型肝炎病史6年，1个月前出现皮肤金黄色。查体：肝掌、蜘蛛痣。该患者出现

黄疸的原因是

A.溶血性黄疸B.肝细胞性黄疸

C.胆汁淤积性黄疸D.先天性非溶血性黄疸

E.药物性黄疸

『正确答案』B

【例题】

男性，62岁。2天前出现右上腹阵发性绞痛，伴皮肤黄染。6个月前曾行B超检查，示胆囊结石，该患

者的诊断最可能是

A.肝癌B.胰头癌

C.胆石症D.急性肝炎

E.急性胰腺炎

『正确答案』C

【例题】

男性，71岁。右上腹不适，纳差，消瘦3月，近3天皮肤瘙痒，尿黄、粪便陶土色。查体：消瘦，皮

肤暗黄。腹部超声示肝内胆管结石。本病发生黄疸的原因是

A.溶血性黄疸B.肝细胞性黄疸

C.胆汁淤积性黄疸D.先天性非溶血性黄疸

D.药物性黄疸

『正确答案』C

腹水

考点1：发生机制

1.血浆胶体渗透压降低血浆白蛋白低于25g/L或同时伴门静脉高压。

2.钠水潴留常见心肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。

3.内分泌障碍肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。

4.液体静水压增高。

5.淋巴流量增多、回流受阻。

6.腹膜血管通透性增加腹膜炎症、癌肿浸润等促使腹膜血管通透性增加引起腹水。

7.腹腔内脏破裂。

考点2：常规检查（参考资料《诊断学》P332）

鉴别要点漏出液渗出液

原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激

外观淡黄色血性、脓性、乳糜性

比重<1.018>1.018

凝固不自凝

粘蛋白定性阴性雌

蛋白定量（g/L）<25>30

葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平

细胞计数（IO7L）<100>500

淋巴细胞中性粒细胞

细胞分类

间皮细胞淋巴细胞

细菌学检查阴性阳性

乳酸脱氢酶（LDH）<200>200

腺首脱氨酶（ADA）一般不超过45U/L,结核性腹膜炎时增高

良性腹水时多＜5口g/L

癌胚抗原（CEA）

癌性腹水时多＞5口g/L

肝大

考点1:概念

正常人叩诊时肝脏其下缘在右侧肋下通常不能触及。但在右侧肋下1〜2cm内，在剑突下3cm以内属于

正常。若超过上述标准则称为肝大。

淋巴结肿大

考点：见第二章体格检查部分。

紫瘢

考点1:概念

出血点或瘀臣：＜2mm

紫邀：出血直径为3〜51nm

瘀斑:＞5mm

考点2：紫瘢与出血性皮疹的鉴别

紫瘢一般不高于皮肤,过敏性紫瘢分布于四肢和臀部，高出皮面

小红痣红色，压之不褪色

皮疹红色、压之褪色

脾大

考点：见第二章体格检查部分讲解。

尿量异常

考点1：定义

正常成人：1000~2000ml/24h；

少尿：V400ml/24h,或17ml/h；

无尿:＜100ml/24h,12小时完全无尿称；

多尿：＞2500ml/24h。

考点2：少尿和无尿的临床意义

1.肾前性：有效血容量减少等。

2.肾性：肾小球病变、肾小管病变。

3.肾后性：机械性尿路梗阻。

考点3：夜尿增多

夜尿量占全11总尿量的50%以上或＞750ml称夜尿增多。提示肾浓缩功能减退，是慢性肾功能不全最早

症状和肾