中西医结合医院临床路径

脑出血临床路径

一、脑出血临床路径标准住院流程：

（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ICD10：161.）

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.临床表现：急性起病，出现头疼、伴或不伴意识障碍，并伴局灶性症状和

体征者；

2.头颅CT可见出血改变；

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征稳定，防止感染；

2.吸氧、心电监护；

3.控制血压；

4.控制脑水肿，脱水降颅压治疗；

5.控制体温；

6.癫痫发作的预防和处理；

7.脑出血的微创治疗；

8.早期康复；

9.辩证施治中药治疗。

（四）临床路径标准住院日为14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：161.脑出血疾病编码；

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第

一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后所必须检查的项目。

1.血、尿、大便常规；血气分析加离子分析。

2.生化全项、凝血七项、心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白。

3.胸片、心电图、颈动脉血管超声。

4.头颅CT。

5.根据具体情况可选择的检查项目头颅MRIo

（七）选择用药

1.脱水药物；

2.降压治疗；

3.抗菌药物；

4.缓泻药；

5.抑酸药物；

6.补液、纠正水电解质紊乱；

7.可酌情选用止血药。

（A）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIH卒中量表和GCS量表评分。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定，出血吸收，症状减轻。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）有无变异及原因分析。

1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；

2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和

住院费用增加。

3.合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗

时间和增加住院费用。

（十一）疗效判断标准：根据全国第四届脑血管病学术会议制定脑卒中患者

神经功能缺损评分标准。

1.基本痊愈：神经功能缺失评分减少91-100%。

2.显著进步：神经功能缺失评分减少46-90%o

3.进步：神经功能缺失评分减少18-45%.

4.无变化：神经功能缺失评分减少＜18%以内。

5.恶化:神经功能缺失评分增加＞18%以上。

6.死亡。

脑出血中医临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：G161）

患者姓名：性别：—年龄：―门诊号：住院号:

住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日

标准住院日：14-21天实际住院天数：一天

时间住院第1天住院第2天住院第3天

□询问病史与体格检查（包括□主治医师查房，书写上级医师□主任医师查房，书写上

NIHSS,GCS评分及Bathel评分）查房记录级医师查房记录

□完善辅助检查□评价神经功能状态□评价神经功能状态

□监测并管理血压（必要时降压）□评估辅助检查结果□继续防治并发症

主□合理选/使用脱水药物□继续防治并发症□必要时会诊

要

□控制体温，低温治疗，头枕冰袋，□必要时多科会诊，记录会诊记□开展早期床旁康复治疗

诊

或冰帽冰毯录。

疗

□防止感染、应激性溃疡并发症□开展早期床旁康复治疗

工

□气道管理：防止误吸，评估患者的□微创治疗

作

吞咽和呼吸功能，吞咽困难予鼻饲□再次向患者家属交代病情

□医患沟通，向家属交待病情

□微创手术治疗

□做出初步诊断

□完成首次病程记录和病历资料

长期医嘱：长期医嘱：长期反喔.

口‘神经向科疾病护理常规

□神经科护理常规□神经科护理常规

□一级护理□一级护理□一级护理

□低盐低脂饮食□低盐低脂饮食□低盐低脂饮食

□绝对卧床□绝对卧床□安静卧床

□吸氧，心电监护□吸氧，心电监护□监测生命体征

□监测生命体征□监测生命体征□基础疾病用药

临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规□复查异常结果□复查异常结果

□生化全项（肝功能，血糖、血脂、□复杳头颅木,监测电解质。□建立静脉通道

电解质，同型半胱氨酸，C反应蛋□呼吸肌受累者，必要时给予机□1.脱水治疗

重白）、凝血七项，心肌酶，肌钙蛋械通气□2.低温治疗

点

白，肌红蛋白；血沉。□建立静脉通道□3.预防感染、抑酸

医

□胸片、心电图、颈动脉血管超声、□1.脱水治疗□4.缓泻治疗

嘱

血气分析加离子分析，感染疾病的□2.低温治疗□5.辨证施治中药治疗

筛查，如：痰培养、尿培养。□3.预防感染、抑酸

□根据病情，如合并脑干病变，查头□4.缓泻治疗

颅MRI。□5.辨证施治中药治疗

□下病危通知。

□建立静脉通道

□1.脱水治疗

□2.低温治疗

□3.预防感染、抑酸

□4.缓泻治疗

□5.辨证施治中药治疗

主要

化

病情变

察患者

□观

化

病情变

察患者

□观

评估

及护理

院宣教

□入

护理

医嘱

确执行

□正

医嘱

确执行

□正

医嘱

确执行

工作□正

备皮

者，予

疗患

术治

微创手

□需

化

病情变

察患者

□观

宣教

好患者

□做

痰拍背

需要吸

据病情

□依

需要

据病情

病情□依

因：

，原

口有

口无

因：

，原

口有

口无

因：

，原

口有

变异□无

1.

1.

记录1.

2.

2.

责任2.

护士

签名

医师

签名

时间第4-6天第7-13天第14天（出院日）

□各级医生查房□主治医师查房，书写上级医师□病情允许，如出血吸收

主□评估辅助检查结果查房记录完全可向患者及家属介

□评估辅访检查结果

要□评价神经功能状态绍病人出院及出院后注

诊□继续防治并发症□评价神经功能状态意事项，出院后治疗及

疗□必要时相关科室会诊□继续防治并发症家庭保健。如有其它严

工□康复治疗□必要时多科会诊，记录会诊记重合并症，可延长住院

作录。时间，增加住院费用。

□开展早期床旁康复治疗/康复□患者办理出院手续，出

室器械治疗院

长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：

□神经向科疾病护理常规□神经向科疾病护理常规□上级医师查房，确定能

□一〜二级护理□二级护理否出院

□低盐低脂饮食□低盐低脂饮食□通知住院处

□安静卧床□安静卧床□通知患者及家属准备出

□吸氧□吸氧院

□保持大便通畅，如：新清宁片口临时医嘱：□向患者及家属交代出院

服。□建立静脉通道后注意事项，预约复诊

重□基础疾病用药□异常检查康复时间，将出院记录的副

点临时医嘱：□复查头颅CT本交给患者

医

□建立静脉通道□1.脱水治疗□如果患者不能出院，在

嘱

□异常检查康复□2.低温治疗病程记录中说明原因和

□复查血常规、肾功能、血糖、电□3.预防感染、抑酸继续治疗方案

解质□4.缓泻治疗□袄萌病情给予出院带药

□必要时复查CT□5.辨证施治中药治疗及建议

□1.脱水治疗□出院带药

□2.低温治疗□门诊随诊

□3.预防感染、抑酸

□4.缓泻治疗

□5.辨证施治中药治疗

□正确执行医嘱□正确执行医嘱□出院带药服用指导

主要□观察患者病情变化□观察患者病情变化□特殊护理指导

护

理□告知复诊时间和地点

工

作□交待常见的药物不良反

应

□嘱其定期门诊复诊

病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：

变

异1.1.1.

记

录

2.2.2.

护士

签名

医师

签名

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。

一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断

为脑梗死（ICD-10编码：163）o

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中

医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制

定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

2.疾病分期

（1）急性期：发病2周以内。

（2）恢复期：发病2周至6个月。

（3）后遗症期：发病6个月以上。

3.病类诊断

（1）中经络：中风病无意识障碍者。

（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。

4.证候诊断参照“国家中医药管理局'十一五'重点专科协作组中风病（脑

梗死）急性期诊疗

方案”。中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：痰蒙清窍证

痰热内闭证元气败脱证风火上扰证风痰阻络证痰热腑实证阴虚风动证

气虚血瘀证

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组

中风病（脑梗死）急性期诊疗

方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）0

1.诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为W21天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICDT0编码:

163)的患者。

2.病期属于急性期。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断

的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。

(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、

脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。

(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。

(3)凝血功能检查。

(4)血压、心电图。

(5)胸部X线透视或胸部X线片。

(6)经颅多普勒超声(TCD)(必要时选择加做颅外段)。

(7)血管功能评价(颈动脉B超)。

(8)头颅影像学检查(CT或MRI)。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反

应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、

心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

(1)中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。

(2)中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、

养阴

等法。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液。

3.针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不

同的治疗方法。

4.推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。

5.中药熏洗疗法：根据病情需要选择。

6.其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。

7.内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖

的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照

2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑

卒中诊治指南2010》o

8.康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。

9.护理：辨证施护。

（九）出院标准

1.病情稳定，主要症状有所改善。

2.病程进入恢复期。

3.没有需要住院治疗的并发症。

4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，

需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死XTCD编码：BNG080、ICDTO编码：163）疾

病分期为急性期

患者姓名：性别：―年龄：―门诊号：________住院号：发

病时间：年_月_日_时_分住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日

标准住院日W21天实际住院日：天

时间一年一月一一年一月—日

日（第2〜3天）

口询问病史与体格检查口病重患者继续重症监护

口进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实□采集中医四诊信息

主施溶栓应用评估等口进行中医证候判断

要

□采集中医四诊信息口防治并发症

诊

口进行中医证候判断□完成病程记录

疗

□完成病历书写和病程记录□上级医师查房

工

□初步拟定诊疗方案口完善入院检查

作

□完善辅助检查

口密切观察、防治并发症，必要时监护

口与家属沟通，交代病情及注意事项

长期医嘱长期医嘱

□中风病护理常规口中风病护理常规

口分级护理口分级护理

口病重或病危通知□病重或病危通知

□病情较重者可重症监护□低盐低脂饮食或糖尿病饮食

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食口流食或半流食或鼻饲饮食

口流食或半流食或鼻饲饮食□病情较重者重症监护

□中医辨证口中医辨证

□口服中药汤剂□口服中药汤剂

口静点中药注射液□静点中药注射液

口口服中成药□口服中成药

重

口内科基础治疗□内科基础治疗

点

□病情平稳者早期康复□良肢位摆放和关节被动运动

口病情平稳者针灸治疗

嘱

临时医嘱口病情平稳者康复训练

□完善入院检查

口血常规+血型临时医嘱

□尿常规口继续完善入院检查

□便常规+潜血

□肝功能、肾功能、电解质

□血脂、血糖

口凝血检查

□血压监测

□心电图

□胸部X线透视或胸部X线片

-9-

□TCD（必要时选择加做颅外段）

□血管功能评价（颈动脉B超）

口头颅影像学检查（CT或MRI）

口护理常规口配合急救和治疗

口完成护理记录口制定规范的护理措施

主要

口I级护理口生活与心理护理

护理

口观察并记录病情变化及救治过程□趣患病酬唧佥庄介君爵喇糠甯噬

工作

口配合监护和急救治疗炼

□静脉抽血

病情□无口有，原因：口无口有，原因：

变井

1.1.

记泉

2.2.

责任

护士

签名

医师

签名

-10-

时间一年一月—日—年_月__年_月一日

（第4〜14天）日（第21天）

□上级医师查房与诊疗评估口上级医师查房与诊疗评估，口初步形成康复和二

口完成上级医师查房记录明确是否出院级

主□采集中医四诊信息口完成上级医师查房记录预防方案

要口进行中医证候判断□采集中医四诊信息口交代出院后注意事

诊口防治并发症口进行中医证候判断项和随访方案

疗口治疗效果、危险性和预后评口加强中医康复评价与实施□完成出院总结

工估口防治并发症□通知出院

作口干预危险因素

□确定个体化二级预防方案

口康复疗效、预后和出院评估

□进行健康宣教

长期医嘱长期医嘱出院医嘱

口中风病护理常规口中风病护理常规口出院带药

口分级护理口分级护理口门诊随诊

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食口低盐低脂饮食或糖尿病饮食

口中医辨证□中医辨证

□口服中药汤剂□口服中药汤剂

□静点中药注射液口内科基础治疗

重

口内科基础治疗□针灸

,1乜

口病情平稳者针灸治疗口推拿

医

□病情平稳者推拿治疗□康复训练

嘱

□病情平稳者予早期康复□其他疗法

□其他疗法

临时医嘱

临时医嘱口复查异常检查的项目

口复查异常检查的项目口酌情进行认知功能评价

□病情变化时随时进行中医辨口病情变化时随时进行中医

证辨证

口配