前列腺癌放疗剂量模式研究进展

前列腺癌放疗剂量模式研究进展前列腺癌的发病中国前列腺癌发病率近20年快速增长！全国城市男性发病率第五位

13.31/10万，死亡率第九位

5.3/10万上海，杭州，广州，北京最高《2012年中国肿瘤登记年报》

前列腺癌治疗选择前列腺癌治疗方法选择美国国家癌症数据库(NCDB)手术

VS

放射前列腺癌治疗后并发症惰性肿瘤前列腺癌治疗选择前列腺癌治疗选择低危前列腺癌，在没有与患者讨论积极随访策略之前，不要开始放疗。2013ASTRO公布

Choosing

Wisely®2根治性放疗

（外照射，近距离）根治术后放疗→辅助性→挽救性前列腺癌放射治疗前列腺癌剂量效应研究（1）homasNEade,etalIntJRadiatOncolBiolPhys.2007Jul

1;68(3):682-9前列腺癌剂量效应研究（2）PROG

95-09:

10年结果

前列腺癌剂量效应研究

(3)ZietmanAL,etal.JCO,28:1106,

2010低危：中高危：75.6~79.2Gy≥81Gy大分割照射：2.4~4Gy/f/4~6w（随机试验中）(2.5Gy/f

×28

,70Gy

常用)SBRT: ≥6.5Gy/f5次（单一机构数据）采用高度适形的放疗技术（IGRT）每次图像引导！2014

NCCN指南外照射推荐剂量局限期前列腺癌调强放疗长期结果1996-2000年

561例，放疗剂量81Gy,中位随访时间7.2年8年无生化失败生存率：低危组：85%中危组：76%高危组：72%直肠毒性：2级

1.6%，3级0.1%泌尿毒性：2级 9%， 3级3%ZelefskyMJ,JUrol.2006Oct;176(4Pt

1):1415-9.局限期前列腺癌调强放疗长期结果1997-2008年 1002例，放疗剂量86.4Gy,中位随访5.5年7年无生化失败生存率：低危组：98.8%中危组：85.6%高危组：67.9%胃肠毒性：2级 4.4%，3级 0.7%泌尿毒性：2级

21.1%，3级

2.2%ZelefskyMJ,IntJRadiatOncolBiolPhys.2012Jul

12.北京医院前列腺癌放疗结果124例局限期中高危患者：18例（14.5%）PSA复发，9例（7.3%）远地转移，3例（2.4%）死亡%3年5年8年总生存率98.69796.5无远地转移生存率918675.9无生化复发生存率8478.264.6有关大分割照射低α/β的提出Haustermans1997,Brenner1999估算出前列腺癌α/β约为1-4。更多研究倾向

1.5表1表1前列腺癌的∂/ß为1-4基本达成了共识数值小于治疗毒副作用最相关的直肠粘膜的∂/ß值。正是前列腺癌的∂/ß值低于周围正常组织的∂/ß的这一特点使得我们可能通过改变放射治疗分割模式带来治疗获益。适当的大分割治疗模式可以在不增加正常组织副作用的同时提高前列腺癌的生化控制。总次数少于5次的分割模式不被推荐，原因是过少的分割可能丧失掉细胞周期内再分布和乏氧细胞再次氧和所带来的治疗获益。前列腺大分割治疗早有应用Theideaofusinghypofractionatedradiotherapyforprostatecancerisnot

new.From1962to1984,209patientsweretreatedatSt.ThomasHospitalinLondonwithhypofractionationinitiallytoadoseof55Gyin12sessionsover28daysandlatertodosesof36Gyin6fractions(Lloyd-Davies1990).Eventhoughtreatmenttechniqueswereratherprimitivecomparedtotoday’sstandards,rectalandurologicaltoxicitywerequite

low.前列腺癌大分割一些非随机研究每次2.5～3.5GyColorado;2009PMID19362783

–ItalyMulti-Institutional;2008(2004-2006)PMID18538488

–Montreal;2008(2001-2002)PMID18406883

--."PrincessMargaret;2007(2001-2004)PMID17606331

–USMulti-Institutional2005ASCOAbstract

–ClevelandClinic;2007(1998-2005)PMID17544601

--“ChristieHospital,UK;2009(1995-1998)PMID14630259

–St.ThomasHospital;1991(UK)(1964-1984)PMID2069876

–ChristieHospital,UK;2009(2002-2003)PMID19131179

--

“。。。。。。。。上述回顾性分析大分割治疗模式提示：1.治疗时间8周→5周2.单次剂量2.5～3.5Gy，总剂量56

～

70Gy与常规分割77

～

90Gy治疗效果相同早期和晚期的GI、GU毒副作用没有增加。国内前列腺癌大分割研究2009-2011年52例局限期前列腺癌接受大分割放疗剂量：67.5

Gy/2.7Gy

共25次调强放疗。中位随访13个月,平均PSA由疗前(40.3±36.6)ng/ml降至随诊时的(0.5±1.7)ng/ml.2例治疗失败,其中生化失败1例、盆腔淋巴结复发1例.刘跃平,

李晔雄,

王维虎等

\《中华放射肿瘤学杂志》

2012年3期国内前列腺癌大分割研究放疗毒性反应:急性反应：GI:2级为25％、3级为4％,GU:2级为15％、3级为2％.晚期损伤:GI:2级为17％、3级为0％,GU:2级为8％、3级为2％刘跃平,

李晔雄,

王维虎等

《中华放射肿瘤学杂志》

2012年3期病例数危险度分

组总剂

量

FFBS（无生化复发生存率）≥2级RTOG晚期反应（%)泌尿道胃肠道Pollack(2011)303中危、高危76Gy/2GyVS5y

Phoenix86%Vs8.3Vs5Vs70.2Gy/2.7Gy5y

Phoenix:86%18.36.8Lukka(2005)936低危、中危、高危66Gy

/2GyVS52.5Gy/2.63Gy

5y

Astro:60%Vs5y

Astro:53%1.3Vs1.91.3Vs1.9Yeoh(2011)217未报道64Gy/2GyVS55cGy/

2.75Gy7.5yAstro:44%Vs7.5y

Astro:44%

未报道

未报道Arcangeli(2003)168高危80Gy/2GyVS5y

Phoenix:79%Vs16Vs17Vs62Gy

/3.1Gy5y

Phoenix:85%1114常规分割和大分割随机对照III期研究结果M.

A.

Ritter，2009年报道：一项多中心研究三种分割模式。64.7Gy/22fof2.94Gy58.08Gy/16fof3.63Gy51.6Gy/12fof4.3Gy∂/ß比按照1.5计算，3组的等效生物剂量均为82Gy。全组病人使用了IMRT和图像引导。研究共入组了307例中低危前列腺癌：结果毒副作用是可以接受：20-30%病人在治疗中或治疗后较短时间内出现2级GU毒性反应，但在治疗后3个月时完全恢复至基线水平。4-9%病人出现大于2级毒性反应，2年后降低至2%。2年直肠出血发生率为8%，所有人均自行或者经过干预后恢复正常，毒副作用，3组之间没有差别(p

=

0.2)。第一组5年bPFS：94.7

+/-2.7%,随访3年时发现在3组之间没有差异(p

=

0.95).研究者结论：毒副作用是可以接受的，且在各组之间没有明显差异与晚反应组织∂/ß比为3的估计一致。3-5年的bPFS高，与常规分割照射结果相当。前列腺癌大分割随机对照研究迈阿密大学Alan

Pollack博士报告2002～2006年,303例中度/高度风险前列腺癌患者随机分组：hIMRT

(70.2

Gy，分割剂量

2.7

Gy，151例)cIMRT(76 Gy，分割剂量 2.0

Gy，152例)两组患者在肿瘤分期、Gleason评分、治疗前基线PSA水平以及是否接受内分泌治疗及其治疗时间方面均相似。应用Phoenix定义(PSA最低值+ 2

ng/ml)评估生化失败，临床失败定义为局部失败或远端转移。2011年ASTRO年会前列腺癌大分割随机对照研究组生化失败临床失败2级以上GU毒性2级以上GI毒性hIMRT13.9%1.3%13.8%5.9%cIMRT14.4%1%8.9%4.1%P=0.2P=0.52011年ASTRO年会意大利罗马Regina

Elena国立癌症研究所随机试验2002至2005年间168例局限高危前列腺癌常规分割/单次2Gy，总量80Gy的八周方案大分割/单次3.1Gy，总量62Gy的五周方案照射前列腺+精囊试验假定α/β比值为1.5-1.8Gy中位随访70个月StefanoArcangelietalIntJRadiatOncolBiolPhys.

2012意大利罗马Regina

Elena国立癌症研究所随机试验结果：两组毒性反应没有明显差别两组的失败形式没有明显差别大分割组无生化失败率优于常规分割组两组间的OS，和CSS（肿瘤相关生存率）没有显著性差别。StefanoArcangelietalIntJRadiatOncolBiolPhys.

2012研究编号时间计划入组病例研究设计观察指标目前状态RTOG-0415NCT003317732006,4-2015,11111570Gy/28f,,2.5Gy/fVS73.8Gy/41f,,1.8Gy/fDFS尚未完成NCIC（加拿大）NCT003047592006,5-2015,6120460Gy

/20f,3Gy/fVS78Gy/39f,

2Gy/fFFBF尚未完成M.D.AndersonNCT006678882001,1-2015,122576.5Gy/42f,1.8Gy/fVS72cGy/30f

,2.4Gy/fFFBF尚未完成UKMRC/CHHIPNCT003925352001,1-2012,9216378Gy/39f,2Gy/fVS57cGy/19f

,3Gy/fVSGI/GUtoxicityFFBF尚未完成60Gy/

20f,3Gy/f正在进行的随机研究大分割随机研究早期报告和中期的报告RTOG0415；Ontario；MDAnderson；UK

。将hypo-同常规分割进行比较：hypo-的剂量为2.5～3Gy/fx，这些研究显示：hypo-的可行性，hypo-没有增加副作用且显著减少了治疗时间和治疗相关费用。RTOG-0938超大分割RandomizedPhaseII

TrialWinthropUniversity,

USA30435-36.25

Gy/5fDrexelUniversity5035-37.5Gy

/5f结果随访2.5年，仅4人复发，急性反应：2级5%晚期反应:

2级GU为6%2级GI为3%急性GU：2级10%，3级占6%；急性GI：无2-3级GI反应Naples11235-36/5f随访2年:

bPFS

98%3

级GI

1例.

82%性功能下降Stanford5636.25/5fVirginia

Mason4033.5/5fSeoul4432-36/4随访2.7年时，无PSA复发，晚期3级GU为5%,4级为0；没有大于3级的GI反应随访4年，bPFS

70%晚期G3-4反应：无G1-2反应:GU45%，GI37%ED发生率23%3年，bPFS

70%,OS

100%SBRT一些研究例数 剂量分割King,2008年报道早期低危前列腺癌的研究结果Stanford

reported

41

例:36.25Gy/5fractions最初21例采用连续治疗，由于较高的直肠反应而后改为隔日治疗（3次/周），结果显示随访33月，没有出现3,4级毒性反应。Menkarios，2009年报道一项大分割放疗治疗早期低危前列腺癌(T1a-T2a,Gleason≤

6andPSA<

10)的多中心研究。45Gy/9f，每周1次，80例，平均随访17月，急性泌尿道毒性:RTOG2级和3级反应31% and 5%,4级为0。急性肠道毒性反应:1-2级为14%,没有见到3-4级病例。晚期≥ 3级反应分别是

3% (GU) and 8% (GI)。性功能方面37%稳定，15%提高，48%减退。未见生化失败。结果提示研究方案可行。ＳＢＲＴ前列腺癌SBRT（主要射波刀）是近十年的回顾性研究，规模相对较小。放疗剂量在32.5-45Gy/5次,左右。研究结果提示：无疾病进展生存率、总生存率还是急性期、晚期毒副作用均比较理想。SBRT疗程短、费用低，体现了精确放疗的优势。目前的大多数研究观察期仍然比较短，尚需更长期的观察。前列腺癌SBRT大分割照射需植入金标UROLOGY71(2),

2008EUROPEANUROLOGY56(20