第17章 创伤和武器伤课件

第17章创伤和武器伤第17章创伤和武器伤TraumaandWeaponWounds

第17章创伤和武器伤

创伤（trauma）通常是指机械力能量传给人体后所造成机体结构完整性破坏的损伤。创伤多发生于青壮年，对社会劳动力损失和家庭负担影响极大。按退休前寿命损失年数（preretirementyearsoflifelost,PYLL）计算，创伤（特别是道路交通事故）所致的伤亡常高于其他疾病。

第17章创伤和武器伤①悠久性：自从人类诞生之日起就开始出现创伤。②广泛性：人在一生中无例外地都会发生程度不同的创伤。③现代性：交通伤、工伤等不断增加，古老的创伤，今天却成了“发达社会疾病”和“现代文明的孪生兄弟”。④可防性：从总体上说，采取各种相应的预防措施，创伤是可以大大减少的。创伤的特点第17章创伤和武器伤第1节创伤分类第17章创伤和武器伤一、按伤口是否开放分类

根据体表结构的完整性是否受到破坏，可将创伤分为开放性和闭合性两大类。开放性创伤易于诊断，但易发生伤口污染以至感染；闭合性创伤诊断有时相当困难（如某些内脏伤），多数闭合性创伤感染不明显，但某些情况下，如肠破裂，也可能发生严重的腹腔感染。第17章创伤和武器伤

穿入伤（penetratingwound）：利器或投射物穿入体表后造成的损伤，可能仅限于皮下，也可伤及内脏。非穿入伤（nonpenetratingwound）：体表完整而皮肤下位组织发生的损伤，如挫伤等闭合性损伤。穿透伤是指穿透体腔和伤及内脏的穿入伤。穿透伤（perforatingwound）：凡穿透各种体腔（脑膜腔、脊髓膜腔、胸膜腔、腹膜腔、关节腔）造成内脏损伤者；反之为非穿透伤（nonperforatingwound）。（一）开放性创伤第17章创伤和武器伤

擦伤（abrasion）：系致伤物与皮肤表面发生切线方向运动所致，即皮肤与物体粗糙面摩擦后而产生的浅表损伤，是最轻的一种创伤。通常仅有表皮剥脱，少许出血点和渗血，继而可出现轻度炎症，一般一、两天内可自愈。第17章创伤和武器伤

撕裂伤（laceration）：钝性暴力作用于体表，造成皮肤和皮下组织撕开和断裂。此类伤口形态各异，斜行牵拉者多呈瓣状，平行牵拉者多呈线状，多方向牵拉者常呈星状。撕裂伤伤口常见有特征性的细丝状物，恰似“藕断丝连”，系尚未断离的抗裂强度较大且富于胶原的纤维组织。撕裂伤伤口污染多较严重。

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切伤和砍伤（incisedwoundsorcutwounds）：切伤为锐利物体（如刀刃）切开体表所致，其创缘较整齐，伤口大小及深浅不一，严重者其深部血管、神经或肌肉可被切断。因利器对伤口周围组织无明显刺激，故切断的血管多无明显收缩，出血常较多。砍伤与切伤相似，但刃器较重（如斧）或作用力较大，故伤口多较深，并常伤及骨组织，伤后的炎症反应较明显。

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刺伤（puncturewounds）：刺刀、竹竿、铁钉等尖细物体猛力插入软组织所致的损伤。伤口多较小，易被血凝块堵塞，但较深，有时会伤及内脏，易并发感染，尤其是厌氧菌感染。纤细的竹丝或木丝存留皮下时可造成剧痛。

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挫伤（contusion）：系钝性暴力或重物打击所致的皮下软组织损伤。主要表现为伤部肿胀、皮下瘀血，有压痛，严重者可有肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤力为螺旋方向，形成的挫伤称为捻挫，其损伤更为严重。内脏发生挫伤（如脑挫伤）时，可造成实质细胞坏死和功能障碍。（二）闭合性创伤第17章创伤和武器伤

挤压伤（crushinjury）：肌肉丰富的肢体或躯干在受到外部重物数小时的挤压或固定体位的自压（如全麻手术患者）而造成的肌肉组织创伤。挤压伤与挫伤相似，但受力更大，致伤物与体表接触面积也更大，压迫的时间较长，故损伤常较挫伤更重。

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扭伤（sprain）：关节部位一侧受到过大的牵张力，相关的韧带超过其正常活动范围而造成的损伤，此时关节可能会出现一过性半脱位和韧带纤维部分撕裂，并有出血，局部肿胀、青紫和活动障碍。严重的扭伤可伤及肌肉及肌腱，以至发生关节软骨损伤和骨撕脱等，治愈后可因韧带或关节囊薄弱而复发。

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震荡伤（concussion）：头部受钝力打击所致的暂时性意识丧失，无明显或仅有很轻微的脑组织形态变化。

关节脱位和半脱位（luxationandemiluxation）：关节部位受到不匀称的暴力作用后所引起的损伤。骨骼完全脱离关节面者称为完全性脱位，部分脱离关节面者称为半脱位。脱位的关节囊会受到牵拉，较严重者可使关节囊变薄，复位后亦易复发。

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闭合性骨折（closedbonefracture）：强暴力作用于骨组织所产生的骨断裂。因致伤力和受力骨组织局部特性不同，骨折可表现出不同的形态和性质。骨折断端受肌肉牵拉后可发生位移，并可伤及神经血管。

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闭合性内脏伤（closedinternalinjury）：强暴力传入体内后所造成的内脏损伤。如行驶的机动车撞击胸腹部时，体表可能无开放伤口，，而心、肺、大血管可发生挫伤和破裂，肝脾等实质脏器或充盈的膀胱等也可发生撕裂或破裂性损伤。

第17章创伤和武器伤二、按致伤部位分类1.颅脑伤（craniocerebralinjury）常见的有颅骨骨折、硬膜外和硬膜下出血、脑震荡、脑挫伤等。如仅伤及头部皮肤、皮下和肌肉等软组织而未伤及脑组织，则称为头部软组织伤。严重的颅脑伤是死亡率最高的一种损伤。人体致伤部位的区分和划定，与正常的解剖部位相同。第17章创伤和武器伤2.颌面颈部伤（maxillofacialandcervicalinjury）发生颌面颈部伤时，可不同程度地影响呼吸、语言、进食和内分泌功能，颈部大血管破裂时，可因大出血而迅速致死。第17章创伤和武器伤3.胸部伤（chestinjury）胸壁的半骨性结构使胸腔保持一定的形状，因而可有效地保护胸腔内心肺等主要脏器。胸部损伤轻时仅累及胸壁，重则伤及心肺和大血管，造成气胸、血气胸、心包积血，心肺出血和破裂。第17章创伤和武器伤4.腹部伤（abdomeninjury）腹腔内含有许多实质脏器和空腔脏器，腹壁的表面积大，质地软，受外界致伤因子作用的几率较高，故易发生损伤，重者可造成内出血、脏器破裂和腹腔感染。第17章创伤和武器伤5.骨盆部（阴臀部）伤（pelvisinjury）盆腔内主要有膀胱、直肠和泌尿生殖与消化两系统的排出口。发生骨折时易引起脏器继发损伤。大小便时，伤部易受到污染。第17章创伤和武器伤6.脊柱脊髓伤（spineandspinalcordinjury）脊柱损伤伴有脊髓损伤时，可发生不同高度和范围的截瘫，甚至造成终身残疾。救护时必须让伤员平卧，最好躺在平板上。第17章创伤和武器伤7.上肢伤（upperextremityinjury）上肢是人体工作和生活的重要部位，常见的损伤为肱骨、桡骨和尺骨骨折，重者可发生断指或断肢，同时可伴有神经血管和肌肉损伤。第17章创伤和武器伤8.下肢伤（lowerextremityinjury）下肢的主要功能是支持和移动身体的重量，常见的损伤有股骨和胫腓骨骨折、挤压伤等，同时伴有神经血管和肌肉损伤。第17章创伤和武器伤9.多发伤（multipleinjuries)

除了以上按解剖部位进行分类外，还有多个解剖部位出现的损伤。凡有两个或两个以上解剖部位出现的损伤，而其中一处可危及生命者称为多发伤。第17章创伤和武器伤三、按致伤因子分类1.冷武（兵）器伤（coldweaponwounds）多指不用火药发射，以其利刃或锐利尖端而致伤的武器（如刀、剑、戟等）所致的损伤。第17章创伤和武器伤2.火器伤（firearmwounds）以火药为驱动力，各种枪弹、弹片、弹珠等投射物所致的损伤。20世纪60年代以后，轻武器逐渐向小型化、轻量化和高速化方向发展。此类高速弹头击中人体（特别在200m以内）时，因其速度大，质量轻，易发生破裂，大量能量迅速传递给人体组织，故常造成严重损伤。第17章创伤和武器伤3.烧伤（burns）因热力作用而引起的损伤。近代战争中，常使用各种纵火武器，如凝固汽油弹、磷弹、铝热弹、镁弹、火焰喷射器等，因此烧伤的发生率急剧增高。大当量核武器爆炸时，光辐射引起的烧伤则更为严重。在平时，因火灾、接触炽热物体（如烙铁、开水等）也可发生烧伤或烫伤。第17章创伤和武器伤4.冷伤（coldinjury）

因寒冷环境而造成的全身性或局部性损伤。依损伤性质可将冷伤分为冻结性损伤和非冻结性损伤两类。前者亦称局部冷伤或冻伤；后者包括一般的冻疮、战壕足、浸泡足和全身冻僵。两类损伤的区别在于：发生冻结性损伤的环境温度已达到组织冰点以下，且局部组织有冻结；而非冻结性损伤是长期或反复暴露于寒冷潮湿环境中导致的无组织冻结和融化过程的寒冷性损伤。在寒冷的地区和季节，如保温措施不力，不论平时还是战时均可能发生大量冷伤。

第17章创伤和武器伤5.冲击伤（blastinjury）在冲击波作用下人体所产生的损伤。除空气冲击波可致伤外，水下冲击波和固体冲击波（经固体传导）也可造成各种损伤。6.化学伤（chemicalinjury）平时因事故造成化学试剂泄漏或战时敌人使用化学武器，人员可因受化学试剂/战剂染毒而致伤。第17章创伤和武器伤7.放射性损伤（radiationinjuries）

核爆炸时可产生大量的电离辐射，其基本类型有两种：一是电磁波（

线）辐射（electromagneticorgammaradiation），此时射线具有光速和强穿透力；另一为粒子（

、

和中子）辐射。粒子辐射（particulateradiation）中，中子的穿透力很强，

和

射线穿透力很弱。人员在接受一定剂量（约1Gy）的

射线或中子射线后可产生急性轻度放射病；如接受长期小剂量的粒子辐射，可产生慢性放射损伤或慢性放射病。第17章创伤和武器伤8.复合伤（combinedinjury）凡两种或两种以上致伤因子同时或相继作用于机体所造成的损伤称为复合伤。通常将主要损伤列于前，次要损伤列于后，如烧冲复合伤是以烧伤为主、冲击伤为次的复合伤。有人常把同一致伤因素所致多处或多部位损伤也称为复合伤，是错误的。第17章创伤和武器伤四、其他分类（一）按火器伤的伤道形态分类1.切线伤（tangentialwound）投射物从体表切线方向通过，使伤道呈沟槽状，此种称为切线伤。2.反跳伤（reboundwound）投射物动能已近耗尽，击中某一坚硬的部位（如颅骨或肋骨）时，已无力穿入深层组织，而是从原入口处反跳弹出，形成集入口和出口于一点的损伤，此种称为反跳伤。3.盲管伤（blindwound）仅有入口而无出口者称为盲管伤，小碎片致伤时，盲管伤的发生率很高，约为贯通伤的4倍。4.贯通伤（thoughandthoughwound）既有入口又有出口者称为贯通伤。第17章创伤和武器伤图1伤道类型第17章创伤和武器伤贯通伤有三种情况：入口与出口同样大，多见于稳定而高速的枪弹正位击穿机体较薄的部位，又未破坏组织的回缩力。出口大于入口，多见于因投射物穿入体内后发生翻滚，增加了组织接触的面积和损伤程度，穿出机体时可造成皮肤撕裂和破碎组织外翻，因而出口增大。入口大于出口，常见于近距离射击时，因枪口接近机体，枪弹初速和撞击速度基本一致，产生的冲击力很大，破坏了入口处皮肤的回缩力，自伤者多属此种情况。第17章创伤和武器伤（二）按相邻体腔是否联合损伤分类

通常仅指胸腹腔同时发生损伤并伴有膈肌破裂，此种损伤称为胸腹联合伤（thoraco-abdomino-associatedinjury）。第17章创伤和武器伤第2节创伤的病理生理第17章创伤和武器伤一、炎症与免疫反应在致伤因子的刺激下，伤后数小时内就会出现炎症反应，如有细菌污染、异物存留或有较多坏死的组织，则炎症反应更为严重，其病理变化与一般急性炎症反应基本相同。第17章创伤和武器伤伤后局部小血管先有短时间的收缩，很快转入扩张，毛细血管壁的通透性增高，血浆和血细胞渗至间质内。起初，游走出的白细胞以中性粒细胞为主，继而以单核细胞为主，后者在血管外成为巨噬细胞。第17章创伤和武器伤创伤性炎症临床表现为局部红、肿、热、疼。红、肿、热主要是因为肥大细胞释放组胺，使微血管扩张和通透性增高，形成充血和渗出所致；疼痛是因组织内压增高，缓激肽等引起。第17章创伤和武器伤严重创伤后早期，血中糖皮质激素（glucocorticoid,GC）迅速并持续升高，肿瘤坏死因子（TNF-α）等多种炎性细胞因子也立即增高，但脑、肝、肾、肺等多种脏器和巨噬细胞的糖皮质激素受体（glucocorticoidreceptor,GR）的基因表达和蛋白质含量则显著降低。第17章创伤和武器伤在严重创伤早期应用抗TNF-

或白细胞介素（IL）-1

的中和抗体，可减少血液中炎性因子含量，并可提高组织细胞GR的亲和活性，有利于提高机体的应激功能。第17章创伤和武器伤严重创伤时，核转录因子-

B（NF-

B）显著活化，致使炎症作用增强，GR转录能力显著降低，抗炎作用减弱，导致机体发生高炎性细胞因子血症。高浓度的炎性因子可广泛作用于组织细胞，严重抑制GR表达，形成级联式放大效应，从而加重创伤应激功能紊乱和全身损害。第17章创伤和武器伤适当的创伤性炎症对组织修复有积极作用，如中性粒细胞在补体和免疫球蛋白的调理下能吞噬和杀灭细菌；巨噬细胞可清除局部的组织碎片、死菌和异物；渗出的血浆纤维蛋白元转变为纤维蛋白后，能在组织间隙内起支架作用；局部血流量增加，为增生细胞提供充分的营养成分。但是，过度的炎症反应可因大量血浆渗出而使血容量减少，组织内压过高，局部血循环受阻，组织破坏产物和细胞碎片入血后可损害其他器官。第17章创伤和武器伤炎症反应与免疫反应两者关系非常密切，许多免疫因子可激发、诱导以至调控炎症反应。严重创伤后机体免疫功能发生紊乱或失调，既可能低下，也可能亢进。第17章创伤和武器伤严重创伤后早期，各种免疫细胞和多种液体介质也参与了早期的炎症反应，补体系统，如C3a、C3b、C5a、C5b等活化，对中性粒细胞，单核巨噬细胞等的功能起调理作用。此时免疫细胞处于一种激发状态（pre-primed），如病情平稳，则炎症反应逐渐消退，损伤组织得以修复；如再次出现致伤因素（如组织坏死、出血、感染等），则可使处于激发状态的炎症细胞释放大量炎症性介质，如吞噬细胞释放肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素（IL-1β、IL-6、IL-8）等，作用于某些靶细胞后，又使靶细胞释放新的介质，这样多级的介质释放，称为瀑布样反应，或称级联反应（cascade），最终可形成全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。第17章创伤和武器伤SIRS是“免疫亢进”的表现，此时促炎反应占优势，由于对外界刺激反应过于强烈，因而会招致自身细胞损伤；反之，当抗炎反应占优势时，则表现为“免疫麻痹”，或称代偿性炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS），使机体对外来刺激反应低下，因而易于引起感染。SIRS和CARS都反映了机体炎症反应失控，严重者可导致多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。第17章创伤和武器伤二、神经内分泌系统反应创伤后由于失血、疼痛和精神紧张等因素的作用，可引起一系列神经内分泌系统的变化，其中以交感-肾上腺髓质、下丘脑-垂体和肾素-醛固酮三个系统的反应最为重要。第17章创伤和武器伤1．交感-肾上腺髓质系统创伤后应激性刺激通过神经传导或循环径路作用于下丘脑，使该部交感中枢兴奋，促进交感－肾上腺髓质释放儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）。儿茶酚胺可调节心血管功能，增加心率和心肌收缩力，使皮肤、骨骼肌、肾、胃肠道的血管收缩，从而维持心、脑等生命器官的血液供应；还可动员体内能源，促使肝脏、肌肉的糖原分解和酵解，抑制胰岛素和增加胰高血糖素，使血糖增高；激活脂肪酶，将甘油三酯分解为游离脂肪酸和甘油，使血浆脂肪酸含量增多；促进脂肪酸、葡萄糖更多地被氧化利用以适应机体的需要。去甲肾上腺素可降低细胞的环磷酸腺苷（cAMP），而肾上腺素可增高细胞的cAMP，两者的作用相反。持续过高的儿茶酚胺，会引起组织器官的缺血性损害。

第17章创伤和武器伤2.下丘脑-垂体系统是创伤反应的“枢纽”，包括下丘脑－垂体前叶－肾上腺皮质轴和下丘脑-垂体后叶轴两部分。第17章创伤和武器伤（1）下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴反应：伤后下丘脑腹侧正中隆起部释放促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），CRH到达腺垂体并使其释放促肾上腺皮质激素（ACTH），后者刺激肾上腺皮质囊状带细胞，使其分泌糖皮质激素增多。创伤在不同情况下，腺垂体释放的激素常有所不同：在低血糖时主要导致ACTH及生长激素（GH）的释放；低血容量休克可促使ACTH及抗利尿激素（ADH）的释放；疼痛、手术及精神紧张时主要释放ACTH、ADH、生长激素及催乳激素；单纯血液渗透压升高仅释放ADH，感情刺激仅释放ACTH。

第17章创伤和武器伤任何创伤均可促进ACTH的分泌亢进，从而使肾上腺皮质激素分泌增加，其意义在于：促进葡萄糖异生，使血糖增高，还能与GH共同促进脂肪分解，产生能量；参与儿茶酚胺对血管功能的调节，以维持血压；能抑制炎症反应，减少血管渗出，抑制白细胞活动，稳定其溶酶体膜，由此减轻炎症的损害作用。第17章创伤和武器伤（2）下丘脑-神经垂体轴反应：创伤后引起的低血容量刺激心房的容量感受器及颈动脉窦的压力感受器，使神经垂叶的ADH分泌增加。细胞外液晶体渗透压增高、疼痛、缺氧、情绪紧张等均可刺激ADH增多，后者通过腺苷酸环化酶使cAMP增加，激活肾小管腔面细胞膜上的蛋白激酶，促使膜蛋白磷酸化，改变膜蛋白构形，细胞膜通透性也随之改变，从而加速肾远曲管和集合小管对水分的重吸收，维持循环血量和内环境稳定。第17章创伤和武器伤3．肾素-醛固酮系统（肾素-血管紧张素系统）肾素是一种酶，作用于血浆中的血管紧张素原（α2球蛋白），形成血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ经血浆转换酶的作用，形成血管紧张素Ⅱ。创伤后出现心输出量或循环血量减少时，球旁器分泌肾素增多，由此降低肾滤过率以维持循环血量。血管紧张素Ⅱ增强交感-肾上腺髓质系统的升压反应，并促使肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮使远端肾小管减少钠离子（Na+）排出，代之以钾离子（K+）和氢离子（H+）排出，从而可保存体内水分。在失血、体液丧失等有效灌流量降低时，对恢复循环血量有重要作用。第17章创伤和武器伤在上述神经内分泌系统的作用下，糖、脂肪和蛋白的代谢均发生相应的变化。由于创伤后儿茶酚胺、高血糖素、皮质醇、生长激素分泌增多，使得胰岛素分泌减少或胰岛素作用受抑制，因此伤后早期常出现高血糖和糖尿，即创伤性糖尿症。高血糖对脑组织提供了充分的能量，还有利于机体对休克的耐受；如发生严重低血糖，则是一种危象。第17章创伤和武器伤脂肪是伤后最重要的能源。伤后儿茶酚胺、ACTH等分泌增多，在皮质醇协同下，通过脂肪细胞膜上的特异性受体，使细胞内环磷酸腺苷增高，从而增强了脂肪酶活性，促使脂肪分解，以适应伤后机体的需要。第17章创伤和武器伤严重创伤后，蛋白质分解显著增强，合成代谢受抑，即使摄入大量蛋白质，仍会发生负氮平衡，可能是由于皮质醇水平增高和胰岛素作用受抑制，限制了肌细胞对氨基酸的摄取所致。骨骼肌丢失蛋白质是尿氮排出增多的主要来源。第17章创伤和武器伤三、主要脏器的功能变化1．心血管创伤后出现血容量减少，儿茶酚胺分泌增多，后者通过减少皮肤、肌肉等处的血流量来维持生命器官的血液灌流。待病情稳定后，心血管功能可自行调整，增加心搏出量和末梢血流，以弥补早期组织缺血。如血容量减少1000mL以上，可发生休克，原有心脏病或动脉硬化的患者代偿能力低，易引起心律失常以致心衰。第17章创伤和武器伤2．肺伤后因能量需要或失血、感染等原因，常出现呼吸增强，如胸腹部损伤和疼痛等原因影响换气时，可发生呼吸障碍。换气障碍能引起低氧血症和高碳酸血症，即呼吸性酸中毒；过度换气则导致低碳酸血症，即呼吸性碱中毒。肺挫伤和胸外严重损伤、休克、大量输血输液等情况下可发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急性肺损伤（ALI）。第17章创伤和武器伤3．肾失血、失液导致肾血流量减少，经垂体抗利尿激素和醛固酮的作用，加强排钾保钠和肾小管对水分的再吸收，有助于体液保留。如伤后血红蛋白、肌红蛋白游离分解产生卟啉类和其他组织损伤崩解产物，可损伤肾小管，导致急性肾衰竭。4．肝严重创伤后肝血流量减少，血清胆红质和转氨酶增多，蛋白代谢和解毒作用增强。第17章创伤和武器伤5．胃肠大面积烧伤、颅脑伤或腹部大手术后可发生应激性溃疡，表现为胃肠黏膜急性出血、糜烂和坏死，是上消化道出血常见的病因之一（约占11%～36%），发病原因除应激外，还与再灌注后胃酸增多、胃黏膜缺血和黏膜屏障破坏有关。6．脑体温中枢受损时可出现体温过高或过低；脑血流不足可发生低血氧，进而诱发脑水肿。颅脑创伤后还可发生躁动或嗜睡以至昏迷。第17章创伤和武器伤第3节创伤的组织修复第17章创伤和武器伤组织修复和伤口愈合大致经历炎症反应、组织增生和肉芽形成、伤口收缩与瘢痕形成三个基本阶段，彼此重叠。一、组织修复的基本过程第17章创伤和武器伤1．炎症反应伤后立即开始，通常持续3～5天，其主要改变是血液凝固和纤维蛋白溶解、免疫应答、微血管通透性增高、炎症细胞（起初为中性粒细胞，随后为单核细胞）渗出，其意义在于清除致伤因子（如病原体等外来异物）和坏死组织，防止感染，以奠定组织再生与修复的基础。第17章创伤和武器伤2．组织增生和肉芽形成

伤后24～48小时伤缘上皮细胞开始增生，一部分基底细胞与真皮脱离，向缺损区移行，并可见有丝分裂。同时，伤处出现胞质丰富、呈梭形或星形的成纤维细胞及成肌纤维细胞，后者与前者相似，但含有与细胞长轴平行的微丝束，并附着于胞膜上（有利于细胞收缩）。血管形成主要是由已有的血管“发芽”长出新的毛细血管，已有的血管袢也可能延长。新的毛细血管主要由损伤处附近的小静脉长出，它包括三个主要步骤，即内皮细胞移动、分化和成熟。第17章创伤和武器伤首先，在血管形成刺激物的刺激下，内皮细胞产生某些蛋白酶，降解受到刺激一侧的血管基膜。约24小时后，内皮细胞穿过基膜，向刺激物和方向移动，并开始分裂增殖，形成实心的细胞条束。以后由于内皮细胞成熟和血流的冲击，新生细胞条束的中间部分开通，血流由此进入，形成新生的毛细血管。毛细血管新生枝生长速度每天可达0.1～0.6mm，以至2mm。增生的成纤维细胞与新生的毛细血管合称为肉芽组织，肉芽组织表层的成纤维细胞与毛细血管平行排列。由于以毛细血管弓为基础，加上周围成纤维细胞，使肉芽肉眼观察时呈“颗粒状”。肉芽组织因含丰富的血管和炎性渗出物，故色鲜红，较湿润，触之易出血。此时神经尚未长入，故无痛觉。肉芽组织除填补和修复缺损的组织外，还有较强的抗感染力和吸收、清除坏死组织的作用。第17章创伤和武器伤图2毛细血管形成示意图第17章创伤和武器伤伤口：破坏的细胞和基质，缺氧，可溶性因子直接活化因子（TGF-α，FGF）间接活化因子（TGF-β，血管生成素）TGF-α伤口血管生成因子（WAF）小静脉图3血管生成刺激示意图第17章创伤和武器伤3．伤口收缩与瘢痕形成伤后3～5天，伤口的边缘开始向中心移动、收缩，以消除创面，恢复机体组织的连续性。这一过程即伤口收缩，常发生在创面尚未完全上皮化时。伤口收缩的机制：起初是由于伤缘上皮细胞微纤维束收缩所致。因伤缘上皮呈梭形，其长轴与伤缘平行，胞质中微纤维与细胞长轴平行，收缩时类似于钱包口收拢，故称“钱包收拢”效应（pursestringeffect）；最后为位于伤口中央的肌成纤维细胞发生收缩，即“牵拉”效应（pulleffect）。随着愈合过程的进展，胶原纤维不断增加，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，最后转变为细胞和血管均少而纤维较多的瘢痕组织。第17章创伤和武器伤第17章创伤和武器伤二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的作用（一）细胞

1．中性粒细胞在花生四烯酸衍化物、血凝块中的血清和其他物质的化学趋化作用诱导下，最早进入损伤部位，通过吞噬、氧自由基抗菌效应和补体激活等方式清除坏死组织和异物，保护正常组织，防止发生感染。中性粒细胞可释放各种介质和酶，如花生四烯酸及其衍化物、白三烯、硫酸软骨素、肝素等，这些有助于单核细胞、成纤维细胞、内皮细胞趋化迁移和基质结构的降解。第17章创伤和武器伤通常在伤后2～3天，在坏死组织与正常组织间，有一条由中性粒细胞构成的分界带，它可促使坏死组织分离脱落，为组织修复创造条件。第17章创伤和武器伤2．巨噬细胞血液中的单核细胞到达损伤区后转化为巨噬细胞。伤后7天，伤口内的细胞中80%为巨噬细胞。这些细胞吞噬坏死组织、崩解的中性粒细胞碎片和细菌产物，起到清除“废墟”的作用，故曾被称为“清道夫细胞”（scavengercells）。第17章创伤和武器伤巨噬细胞在创伤修复中还有更重要的作用，即通过释放各种生物活性物质对创伤愈合进行调控。实验证明，在伤口巨噬细胞中有转化生长因子α、β，（TGF-α、TGF-β）、血小板衍化生长因子A（PDGF-A）、胰岛素样生长因子（IGF）等mRNA的明显表达。这些生长因子对成纤维细胞的趋化、增殖及胶元合成都有重要的影响。第17章创伤和武器伤

巨噬细胞对血管生成也有重要作用，如分泌的EGF有促进血管内皮细胞增生的作用，血小板衍化内皮细胞生长因子（PDECGF）有促进血管平滑肌细胞增生的作用。巨噬细胞还分泌胶原酶、弹性蛋白酶、纤溶酶原激活剂等，可促进纤维蛋白及基质中的胶原降解，对伤口组织的重建起重要作用。第17章创伤和武器伤3．血小板伤口总有出血，血小板可使流出血管外的血液发生凝固，凝血块填塞伤口，起到保护作用。活化的血小板可发动和驱动整个愈合过程。在伤口的体液中能分离出PDGF，PDGF是一种化学趋化物质，它可促使成纤维细胞作定向游动，当游至PDGF浓度较高的部位，PDGF又可促使成纤维细胞发生分裂。第17章创伤和武器伤4．淋巴细胞在巨噬细胞协同下，淋巴细胞可产生淋巴激肽(lymphkines)，它可促使细胞分裂和血管生长。T淋巴细胞可释放一种蛋白质，对人体真皮成纤维细胞有化学趋化作用。第17章创伤和武器伤5．肥大细胞肥大细胞可能由网状细胞、成纤维细胞及淋巴细胞分化而来，创伤表面的巨噬细胞可成为肥大细胞的前身。肥大细胞颗粒内有ATP酶、磷酸酶、蛋白酶、酯酶等各种酶，胞浆内有肝素、5－羟色胺、组胺等生物活性物质。第17章创伤和武器伤实验显示，伤口处的肥大细胞在伤后24小时减少，3～5天增多，第8天，即肉芽组织增生时最多。肥大细胞主要分泌组胺和肝素，一方面作为炎症介质发挥作用（如伤后早期释放组胺使血管扩张）；另一方面，肝素是组胺的拮抗剂，它有促使酶失活、抗毒和刺激原纤维形成的作用。此外，肥大细胞还参与合成肉芽组织中的粘多糖。第17章创伤和武器伤（二）生长因子生长因子在创伤愈合中的作用是近年来创伤修复研究中进展最快的一个领域。现已证明，创伤愈合的各个阶段都有生长因子的参与和调控。第17章创伤和武器伤1．炎症反应期由血小板释放出的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-β等，作为炎症细胞的趋化剂而发挥重要作用。巨噬细胞在伤口处合成并分泌TGF-β、TGF-α、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、MDGF和亲肝素性上皮生长因子（HB-EGF），这些因子可刺激成纤维细胞、表皮细胞和血管内皮细胞向伤口移动。第17章创伤和武器伤2．组织增生和肉芽形成期成纤维细胞分泌IGF-1、bFGF、TGF-β、PDGF和角化细胞生长因子（KGF）；内皮细胞合成bFGF和PDGF；角化细胞合成TGF-β、TGF-α和角化细胞来源的自分泌因子（KAF）。这些生长因子刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白合成和血管生成。第17章创伤和武器伤3．伤口收缩与瘢痕形成期

PDGF、TGF－β等在肉芽组织转变为瘢痕的过程中具有重要作用。第17章创伤和武器伤表1生长因子的性质第17章创伤和武器伤（三）纤维链接蛋白纤维连接蛋白（Fn）是一组大分子蛋白质，分子量为44万～45万。分为血浆Fn（存在于血液、淋巴液和脑脊液中）和组织Fn（广泛存在于细胞外基质内）。多种上皮细胞、软骨细胞、雪旺细胞、神经细胞均可产生Fn，而成纤维细胞的粗面内质网、血浆内小泡和高尔基复合体中均有Fn。第17章创伤和武器伤在创伤愈合过程中，血浆Fn最早出现于凝血块内，随着成纤维细胞的长入，伤区内Fn含量增加，沿胶元分布于肉芽组织中。当新生上皮覆盖创面和胶原成熟时，Fn逐渐消失。第17章创伤和武器伤Fn在创伤修复中有以下几方面的作用：①血浆Fn参与凝血过程，促进血小板凝聚和血液凝固。②增强巨噬细胞的功能，促使其释放FGF。③使成纤维细胞和内皮细胞向伤区移动，促进新生血管形成。④促使上皮细胞向伤区移动。第17章创伤和武器伤三、成纤维细胞增生与胶原合成创伤愈合的稍后期，伤处有大量的成纤维细胞，它是主要的修复细胞，其来源有二：一是邻近组织中未分化的间质细胞和成纤维细胞在生长因子和化学趋化物作用下分化、迁移而来；二是PDGF、FGF、TGF-β、EGF等生长因子刺激成纤细胞有丝分裂而增生。成纤维细胞在积极参与组织修复后最终分化为纤维细胞。第17章创伤和武器伤成纤维细胞的主要功能是合成胶原纤维。在创伤愈合中胶原大致经历细胞内合成、细胞外沉积和被再吸收的动态过程。即将合成胶原的成纤维细胞含有丰富的粗面内质网，发达的高尔基体。成纤维细胞在粗面内质网内合成前胶原，合成后由高尔基体分泌排出细胞外，电镜下可见合成活跃的成纤维细胞近细胞膜的胞浆内有不少原纤维丝。前胶原在细胞外液中转变为原胶原。原胶原分子按一定规律排列，聚合成微原纤维，许多微原纤维聚合成原纤维。生长因子在胶原的合成代谢中起重要调节作用，主要是通过影响胶原蛋白基因表达而实现的。第17章创伤和武器伤90

伤口愈合一般分为一期愈合和二期愈合两种类型。1．一期愈合一期愈合通常指创口小、清洁、无感染、不产生或很少产生肉芽组织的愈合，典型的实例是外科切口的愈合。皮肤和皮下组织被切开后会发生出血，刀口之间形成凝血块，将断离两端连接。伤后24小时内，血凝块被中性粒细胞崩解后释放出的酶所溶解，第3～4天，巨噬细胞吞噬和清除残留的纤维蛋白、红细胞和细胞碎片。约在伤后第3天，毛细血管每天以2mm左右的速度从伤口边缘长入，形成血循环。四、伤口愈合类型第17章创伤和武器伤同时，邻近的成纤维细胞增生并移行进入伤口，伤后一周，胶原纤维跨越切口，将其连接。一期愈合过程中，最初跨伤口的往往是表皮，伤后24小时，伤缘周围3～4mm范围内的表皮基底细胞移行，呈扁形，形成继续向前伸延的一层“薄膜”，即一单层扁平上皮细胞。在这些移动的表皮中，很少见到有丝分裂，细胞增生主要发生于表皮基底层和邻近的汗腺及皮脂腺上皮。新生的表皮在血凝块下面长入真皮；伤后48小时，表皮跨越伤口搭桥，形成复层上皮，长入真皮的表皮细胞以后被吸收消失。第17章创伤和武器伤第17章创伤和武器伤2．二期愈合二期愈合又称间接愈合，多发生于创口较大、坏死组织较多、伴有感染或未经及时而优良的外科处理的伤口。因伤口不能直接对合，而需经肉芽组织填补缺损的组织后方能愈合，其过程即前述的炎症反应－肉芽组织增生－瘢痕形成。第17章创伤和武器伤第17章创伤和武器伤在伤口愈合中的上皮细胞活动包括细胞的移行、分裂和分化三个过程。较小的伤口，其上皮形成主要依靠细胞移行。细胞移行从基底开始，细胞先变大，出现大量伪足突起，并平行排列在伤口表面，依靠这些伪足突起和细胞桥粒，细胞可固定在纤维蛋白渗出物或其下的间质上。较大的伤口，其上皮形成不仅有赖于上皮移行，而且要进行有丝分裂，远离伤口的表皮中就可看到有较多的有丝分裂。第17章创伤和武器伤第17章创伤和武器伤基底细胞是上皮再生的来源。再生的上皮细胞具有吞噬纤维蛋白和组织碎屑的功能，并能生成胶原分解酶，参与伤口的清理和改建。通常，上皮形成与肉芽组织生长成熟同步，如肉芽凹陷于（低于）或凸出于（高于）伤口平面，上皮难以移行、伸展和覆盖，从而延缓伤口的愈合。第17章创伤和武器伤新近的研究表明，在表皮基底层和毛囊根部附近，存在一些有潜在分化能力的表皮干细胞。这些细胞在创伤后有可能分化为表皮细胞，例如在深Ⅱ°烧伤后，残存的一些表皮干细胞，通过增殖、分化后可形成表皮细胞。目前在离体的细胞培养中得到初步证实，但是否有临床应用价值，还需作更多的研究。第17章创伤和武器伤第4节创伤的检查与诊断第17章创伤和武器伤对创伤患者的检查，首先要注意患者的生命体征，其次要检查受伤部位和其他方面的改变。病情严重时，常需边检查边治疗；在患者意识障碍、病情不允许搬动或某一部位伤势重而掩盖其他部位的征象等情况下，医生需凭经验先做出初步判断，然后再仔细检查。第17章创伤和武器伤（一）全身检查严重创伤或伴有并发症时常出现不同程度的全身反应，因此，全身检查大体可反映创伤的严重程度。第17章创伤和武器伤观测生命体征：①呼吸：呼吸率是否＞25次/分或＜15次/分？是否有呼吸困难、呼吸过浅或发绀等情况？②心血管：脉率是否＞100次/分或微弱、触不清？收缩压是否＜90mmHg（12.0kPa）？毛细血管充盈时间是否＞2秒？③神经精神状态：是否有意识障碍？语言对答或对疼痛刺激是否出现反应迟钝？第17章创伤和武器伤为初步评定伤情，已设计出多种创伤严重度评分法。医院前常用的评分法为CRAMS评分法，CRAMS为循环、呼吸、腹胸部、运动和语言几个英文字的缩写。医院内常用的创伤严重度评分法为ISS（injuryseverityscore）。ISS是在AIS（abbreviatedinjuryscore）的基础上形成的。第17章创伤和武器伤AIS是将各种损伤由轻到重分为6级。ISS评分是将人体分为6个分区：①头颈部（包括颅骨和颈椎）；②面部（包括口腔、耳、眼、鼻和面骨）；③胸部（除胸内脏器外还包括膈肌、肋骨和胸椎）；④腹部和盆腔脏器（包括腰椎）；⑤四肢与骨盆（但不包括脊椎）；⑥体表（包括任何部位的皮肤）。第17章创伤和武器伤ISS在计算时只将全身6个分区中损伤较严重的3个分区中各取一最高AIS值求其平方和。分值范围为1～75。75分见于两种情况：一是有3个不同部位AIS＝5的损伤；二是一处AIS＝6的损伤（AIS＝6的ISS值就定为75）。目前一般认为ISS≥16应列为重伤，ISS＞20死亡率明显增高，ISS＞50存活者少，ISS为75是难以救治的极重度损伤。第17章创伤和武器伤（二）闭合性创伤检查

不同闭合性创伤的症状体征各不相同，有些易于诊断，如肢体受伤后出现疼痛和肿胀，同时有运动障碍、外观畸形、骨擦音等，说明有完全性骨折，X线摄片时更可确诊；另一些则缺乏临床指征，如嵌入骨折、单纯脊椎骨折等，这时只能靠X线摄片确诊。第17章创伤和武器伤1．试验穿刺胸腔穿刺查出有血胸或气胸，表明有肺和胸膜损伤；腹腔穿刺查出有血液、胆汁、气体或污物表明有血管、胆道、肠管或其他脏器损伤，但需注意可能有技术误差，如腹腔穿刺时可能刺入胀气的肠管，吸出肠内容物，因而误认为肠破裂；反之，已有脏器破裂但出血量少或针头被堵，也可能抽不出血来。为减少误差，需细心操作，必要时借助超声波检查作引导，或再次穿刺，或改变穿刺点，或穿刺后置入导管，以提高诊断的准确性。第17章创伤和武器伤2．影像学检查

X线检查适用于骨折、脱位、金属异物存留和胸腹腔的游离气体等。B超适用于检查肝、脾、肾等脏器和局部积液，还可指引穿刺点；过于肥胖、肠积气或腹壁有创伤时不宜用。第17章创伤和武器伤

计算机断层扫描（CT）主要用于检查颅脑损伤；磁共振成像（MRI）可清晰显示内脏器官，近似于解剖图形，对脊髓、颅凹、骨盆等处损伤的诊断效果很好。第17章创伤和武器伤3．导管术插入导尿管有助于诊断泌尿系损伤，如尿道断裂等，有些胸腹部伤，插入导管后可动态观察内脏出血或破裂。4．探查手术有些患者伤情严重，病情变化快，高度怀疑有内脏破裂等严重创伤时，常需作探查手术。如开颅术、心包探查术等，这些探查手术既可明确诊断，又能起到抢救和治疗的作用。第17章创伤和武器伤（三）伤口检查

开放性伤口，如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等情况，应先作止血、堵塞和覆盖等紧急处理，待手术时再作仔细检查。第17章创伤和武器伤1．伤口大小、深度、形状等

常可提示致伤原因和损伤类型。如切割伤伤口多呈浅的线条状，一般枪弹伤伤口多呈较小圆形或椭圆形，爆炸性武器致伤的伤口呈哆开式或“拖把”状，长的生锈铁钉戳入体内时伤口既小又深，易发生厌氧性感染，等等。第17章创伤和武器伤2．伤口污染情况清洁伤口适宜做一期缝合，污染重的伤口，如火器伤和爆炸伤，则需彻底清创后做延期缝合。第17章创伤和武器伤3．伤口的性状颅脑伤后从耳道、鼻腔流出脑脊液，表明有颅底骨折，并有鼓室、鼻窦的开放性损伤；伤口组织有捻髮音，肌肉呈粉红色、有异味，预示有厌氧菌感染；伤口有黄色奶油状无臭的脓液为葡萄球菌感染；有暗红色稀薄脓液、无臭味为链球菌感染；有灰白色粘稠无臭的脓液并有假膜覆盖者为大肠杆菌感染；有绿色脓液及臭味者为铜绿假单胞菌感染。第17章创伤和武器伤4．伤口内异物存留浅层易发现，深层需依靠X线摄片。必要时可用探针检查。检查伤口时要避免增加患者痛苦和新的创伤。第17章创伤和武器伤第5节创伤的治疗第17章创伤和武器伤（一）局部治疗

清洁伤口，如某些切割伤，可在无菌条件下直接缝合，以达到一期愈合。对于污染的伤口，如无明显感染，经清洁处理后，仍可直接缝合，即使有轻度炎症反应，仍可达到一期愈合。严重颅脑伤或胸腹腔内脏伤伴有进行性出血者，应及时手术，术后做引流。结肠伤伤口易感染，如仅伤及腹膜外部，未造成腹腔内污染，可酌情作一期缝合。横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠损伤时，通常作结肠双造口术外置；不能外置时，作近段结肠造口术，使粪便改道，以保护远段修复部位。对于已感染的伤口，清创后充分引流，争取做延期或二期缝合。第17章创伤和武器伤

清创术（debridement）是指伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的局部条件。第17章创伤和武器伤1.基本要求（1）应扩大伤口，切开深筋膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物，修整伤口边缘不整齐的组织，然后缝合伤口。火器伤伤口，除特殊部位（如头面部、手部和外阴部）外，一般不做初期缝合。第17章创伤和武器伤（2）伤后应尽早清创，最好在伤后6小时内进行，如条件不允许，可在有效的抗感染药物作用下，酌情推迟清创时间，但最长不得超过伤后72小时，对已感染的伤口，应清除可见的坏死组织和异物，改善引流。第17章创伤和武器伤（3）休克伤员应在伤情稳定后再清创。如有活动性内出血，应在抗休克的同时手术止血。（4）根据先重后轻的原则，应对影响呼吸循环功能、出血不止或已上止血带的伤部，优先清创。处理多发伤时，应对危害最大的伤部先作清创。（5）二期外科处理时，如发现引流不畅或有坏死组织，应再次清创。第17章创伤和武器伤2.方法和步骤（1）先用纱布保护伤口，充分清洗伤口周围皮肤，去除污垢，按无菌原则常规消毒、铺巾。（2）沿肢体长轴（在关节部位，应沿正常皮纹方向），做S型切口，扩大伤口，切开皮肤和深筋膜，充分显露伤道。切口长度以消除深部组织张力为度。如深筋膜下的张力较大，可在深筋膜上加作十字形切口。

第17章创伤和武器伤（3）由浅入深地逐层切除一切失活组织，皮肤一般只切除0.2～0.3cm。对头、面、手和外阴部皮肤更要尽量保存。（4）清除血块、组织碎片和异物，特别是大关节腔内的异物，但远离主伤道的异物不要勉强取出，以免损伤多余的组织，扩大污染范围。对浅表点状小弹片伤可用针头拨出弹片。第17章创伤和武器伤（5）长骨干骨折时，除污染严重、远离原位的游离小碎骨片应取除外，与软组织相连接或较大的游离碎骨片都应保留，并作适当复位，以防骨缺损。非承重的扁平骨碎片均应取除。（6）妥善止血，有条件时，修补中等以上大小的主要血管；对肌肉断面的小出血点，可用热盐水纱布压迫止血或电灼止血，不必结扎。如怀疑有四肢大血管伤，应备好止血带。第17章创伤和武器伤（7）神经或肌腱损伤一般不作初期修复，应清除表面污物，断端行定位缝合，用肌肉或筋膜覆盖，避免暴露。（8）清除完毕，用双氧水及灭菌盐水冲洗创腔，清除微小异物和组织碎片。创腔内用纱布疏松充填，外加厚层敷料包扎，除有明显的感染或继发性出血外，不宜频繁更换敷料。第17章创伤和武器伤（9）伤口清创后除前述的特殊部位外一般不作初期缝合。颅、胸、腹、关节腔的穿透伤，必须缝合腹膜、硬脑膜和关节囊。（10）四肢骨折、关节伤和大块软组织伤，清创后要用夹板或前后石膏托制动，或用金属外固定架固定，禁用管形石膏。第17章创伤和武器伤（11）盲管伤引流不畅时作低位引流。（12）早期清创后，为缩短愈合时间，减少瘢痕、畸形和功能障碍，必须尽早封闭伤口。第17章创伤和武器伤第17章创伤和武器伤1．抗感染有以下情况之一时可预防性应用抗生素：①污染较重、失活组织和凝血块较多的开放性创伤，尤其是火器伤和爆炸伤；②颌面、胃肠道和会阴部损伤；③组织缺氧时间较长；④机体抵抗力低，有免疫抑制或缺陷者。二、全身治疗第17章创伤和武器伤

2．体液调整严重创伤后常因大量液体丢失、摄入量减少、组织低灌流等原因而发生水、电解质和酸碱失衡。第17章创伤和武器伤（1）脱水：表现有口渴、尿少、血浓缩等，经补充平衡盐液和葡萄糖液后可缓解或得到纠正。但需注意，严重创伤后垂体后叶抗利尿激素及醛固酮分泌增加，出现排尿减少，这时应避免给水过多，以防体内水过剩，发生“水中毒”。严重创伤后还可发生钠潴留，持续10天左右，此时多补钠也不能使钠排出，反而引起钠过多。第17章创伤和武器伤

如出现肾外失钠，如呕吐、腹泻等，则应予以补充。血浆丢失较多时需补给一定的胶体，并测定血清氯和钠，以查明有无稀释性低钠血症或水中毒。第17章创伤和武器伤（2）血清钾异常：血钾浓度在伤后可出现高低波动。伤后早期，因组织破坏、输入库存血和醛固酮等作用，可发生血钾增高和排钾增多，稍后排钾减少，但仍可出现负钾平衡，需及时补充；如有创面、胃肠道、瘘管等液体丧失，也可引起低钾血症，出现肌无力、腹胀等征象。至蛋白合成阶段，钾需要量又有所增加，故应予以补充。一般在伤后3～4天不需补钾，以后酌情补给。第17章创伤和武器伤（3）血清钙降低：大量输血、胰损伤、高位肠瘘等情况下需补充钙剂。（4）酸碱失衡：伤后出现组织低灌流、缺氧、分解代谢加速等情况时可发生酸中毒，此时应输注平衡盐液和碳酸氢钠；如出现过度换气可发生呼吸性碱中毒，呕吐和胃肠减压后引起的低氯血症，醛固酮分泌增多释放后引起的保钠排钾效应，均可导致代谢性碱中毒，但较为少见。有时还存在呼吸性和代谢性混合型的多种失衡。第17章创伤和武器伤3．营养支持严重创伤后分解代谢加速，胃肠功能降低或不能进食，因此出现体内细胞群缩减和负氮平衡。供给营养时主要是满足热量消耗和纠正负氮平衡，同时还需补给必要的维生素和微量元素。第17章创伤和武器伤（1）热量消耗估计：可依据基础能量消耗公式和应激指数算出。基础能量消耗（basicenergyexpenditure，BEE）按Harris－Benedict方程式计算如下：

男性：66＋13.7×体重（Kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年龄女性：655＋9.6×体重（Kg）＋1.7×身高（cm）－4.7×年龄计量单位为kcal/d，如乘以4.184即为kJ/d

应激指数：正常或轻伤时为1.0，中度创伤为1.2，重度创伤为1.4。第17章创伤和武器伤（2）氮平衡估计：摄入氮量为已知，排出氮量按24小时尿中尿素氮＋4g计算，后者包括胃肠、皮肤丢失量2g及常数2g。摄入量与排出量相差1g为正常，排出量明显大于摄入量为负氮平衡：5～10g为轻度，＞10～15g为中度，15g以上为重度。第17章创伤和武器伤（3）血清白蛋白：低于35g/L为营养不良，但白蛋白半衰期较长，故不能敏感反映蛋白质消耗的情况。肌纤维蛋白分解成3-甲基组氨酸（3-MeH）后直接从尿中排出，故可用3-MeH反映肌纤维蛋白的分解率。第17章创伤和武器伤

创伤伤员营养补充的基本原则：①争取尽早口服，少数暂不能口服者，除静脉补给丢失的液体外，每日再给予5%～10%的葡萄糖液（成人约1500～3000ml）和适当等渗盐水（成人约500ml）。②如因口腔、颌面等创伤，短时间内不能恢复正常进食者，可作鼻饲、空肠或胃造口术，患者有消化功能者可给予流食；如消化道功能尚未完全恢复者，可给予要素饮食以提高热量（＞12552kJ或3000kcal）及蛋白量。第17章创伤和武器伤③不能经口和鼻饲时，可用静脉营养，其中支链氨基酸（BCAA）十分重要，其作用不仅是为肌肉提供能量，而且可通过丙氨酸和谷氨酰胺的合成参与糖异生，并减少蛋白质的分解和增加其合成。第17章创伤和武器伤第6章武器伤救治第17章创伤和武器伤

战伤救治基本原则：①快抢快救，先抢后救；②全面检查，科学分类；③在后送中连续检测与治疗；④早期清创，延期缝合；⑤先重后轻，防治结合；⑥整体治疗。第17章创伤和武器伤

战时为使伤员得到及时、合理的救治，需采取分级救治的组织形式进行。一般分为连抢救组和营救护所急救、团救护所紧急救治、师救护所和集团军医院早期治疗，战区基地医院和战略后方医院专科治疗。核、化学武器伤员救治根据受袭击地区不同，由上级卫勤领导确定，分现场抢救、师救护所和集团军医院早期治疗、后方医院后续治疗。第17章创伤和武器伤1.通气（ventilation）

呼吸道是否通畅直接关系到伤员的生死，因此维持伤员气道通畅至为重要。气道通气不畅原因很多，如异物被压入呼吸道内，局部骨折移位、咽后壁血肿、口腔内大血块，昏迷伤员舌后坠，会厌肌松弛，误吸呕吐物和血块、义齿脱落等，由此堵塞或压迫呼吸道，造成窒息。一、急救第17章创伤和武器伤

急救时首先要采用击背、指抠咽喉、推压腹部等方法清除呼吸道异物，发生舌后坠时应立即解除。上述措施如达不到气道通畅的目的，可采用口对口呼吸、气管插管、环甲膜穿刺，颈部气管有创伤时，先控制出血及清理血块，伤口与喉或气管相通时，可先从裂口置入气管导管，周围用油纱填塞。同时，要迅速清理呼吸道内血块和分泌物，送伤员到医院后再做正规的气管切开。第17章创伤和武器伤（1）提颏法

（2）托下颌法

（4）喉罩通气

（3）口咽通气管通气

（5）环甲膜切开

图9常用通气方法第17章创伤和武器伤2.心跳呼吸骤停的复苏（resuscitationofcardiacarrestandapnea）

心跳呼吸骤停4分钟内进行有效心肺复苏者，存活率可达50%，超过10分钟者基本为零。因此，复苏开始越早越好。通常可采用胸外心脏按压，将患者置于仰卧位平放地面，颈后仰。清除气管内异物，确保其通畅；或用口对口/口对管做人工呼吸。如上述方法使用得当，互救者每次深吸气吹出的气体可达1800～2000ml，氧含量达0.18，可使伤员血氧饱和度维持在0.9以上。第17章创伤和武器伤3.止血（hemostasis）急性创伤性大出血是伤后早期死亡的主要原因之一，因此要尽快做到有效的止血。常用的方法有以下几种：①指压止血；②加压包扎止血，一般用无菌纱布或敷料填塞伤口，外加敷料垫压后以绷带加压缠绕即可；③加垫屈肢止血，在小腿、足、前臂或手出血不伴骨折时，可用一厚棉垫或纱布卷塞在腘窝或肘窝处，然后屈曲止血；④止血带止血，若上述方法止血无效或四肢大动脉出血时，可用止血带止血。第17章创伤和武器伤图10指压法止血示意图第17章创伤和武器伤图11橡皮止血带止血法图12屈曲肢体加垫止血法第17章创伤和武器伤4.包扎（bandaging）目的是保护伤口，减少污染与止血，预防感染与制动。包扎材料有绷带卷、三角巾、四头巾等，也可应用就便材料，如毛巾、衣服、手帕、布单等。第17章创伤和武器伤5.固定（fixation）固定可减少疼痛，防止骨折端在搬运中刺伤神经和血管。6.搬运与后送（transportandevacuation）搬运是为了让伤员尽快离开阵地，搬至隐蔽地，避免再次受伤；后送是将伤员从连队送至各级救护所和医院。搬运途中应严密观察生命体征，确保气道通畅；发生呼吸心跳骤停时，立即就地抢救。第17章创伤和武器伤

火器伤（firearmwound）的全身治疗与一般创伤相同，局部治疗早期主要是伤口清创术，稍后期，如创面清洁、肉芽新鲜、整齐，无过多的渗液或脓性积聚，创缘无红肿和压痛，可在清创后4～7天将伤口做延期缝合，同样可得到一期愈合；因伤口感染或错过延期缝合时机，待感染控制后，且创面清洁，肉芽健康时，在清创后8～14天进行早二期缝合。二、火器伤的治疗第17章创伤和武器伤

对于较宽阔的创面，皮缘游离亦难以对合时，可行肉芽创面的部分缝合，使创面比原来缩小1/2～1/3，剩余的创面可经薄层游离植皮使其愈合。对于伤口较长或有骨质外露的创面，可采用分期分段缝合法。初期处理15天后，如伤口的肉芽底部已形成硬结，影响愈合时，应先将硬结切除，显露出健康组织创面，修整皮缘并作潜行游离，彻底止血，然后缝合伤口。第17章创伤和武器伤

必要时可做减张缝合或施行减张切开，使伤口对合，此种称为晚二期缝合。晚二期缝合实际上是要使已老化的伤口转变为新鲜的伤口，故切除肉芽组织及纤维组织必须彻底。此外，对不能作延期缝合或二期缝合的伤口，可采取游离植皮法闭合伤口。第17章创伤和武器伤第7节冲击伤BlastInjury第17章创伤和武器伤

普通炸弹或核武器爆炸后瞬间，可释放出巨大的能量，使爆心处的压力和温度急剧上升，并借周围介质（气体、液体或固体）迅速向四周传播，从而形成了一种高压和高速的波，这就是冲击波。炮弹和飞机的超音速飞行，炸药爆炸时高压气体的突然释放，也会产生性质相似的冲击波。冲击波作用于人体后因释放能量而产生的各种损伤称为冲击伤或爆震伤（blastinjury）。第17章创伤和武器伤1．在空间的运行

冲击波在空间运行时，其前沿为一层压力值达最高点而厚度不足0.025mm的波阵面，随后，压力值迅速降至原先大气压的水平，并恢复到扰动前的状态。冲击波在其向外扩展的过程中，形成了好似双球形的两个区域：外层为压缩压，内层为稀疏区。压缩区内，因空气被压缩而使粒子密度大为增加，故该区域内的压力超过正常大气压，超过正常大气压的那部分压力称为超压。一、冲击波的运行第17章创伤和武器伤冲击波在空气中运行形成好似双层球形的两个区域第17章创伤和武器伤冲击波在空间的运行特点第17章创伤和武器伤

冲击波在其运行过程中因空气高速流动而产生的冲击力称为动压。动压传播有一定方向性，人员如停留在障碍物后面，或低于一般地面（如在堑壕或掩体内），则可免除或大大减轻动压的致伤作用。超压无方向性，采取上述措施后仍不能明显减轻其致伤作用。第17章创伤和武器伤第17章创伤和武器伤2．在水下的传播水的密度约为空气的800倍，可压缩性仅为其万分之一，且无明显的稀散性。水下冲击波较空气冲击波的传播速度快（约4倍），传播距离远（其杀伤效应的范围约为空气中爆炸时的10倍），且无典型的压缩区和稀疏区。水下爆炸时，水分子亦能被加速而向四周运动，待压力降低时，又大致回复到原先的位置，类似于空气中爆炸时产生的空气粒子运动，但速度慢得多，仅7.75m/s。

第17章创伤和武器伤3．固体中的传播冲击波在钢板等坚硬的固体中传播时，介质的振幅较小，但加速度却很大。作用时间一般在数毫秒以内。冲击波作用于舰艇甲板和坦克装甲时，会产生两种运动：一是瞬间发生的轻微位移和加速度，二是随后出现的弯曲、振动等宏观运动。前者可引起人体接触部位的损伤，如下肢踝部伤，后者可使人员被抛至空中、水内或碰撞到舱壁、装甲上而发生继发损伤。第17章创伤和武器伤（一）听器和眼冲击伤

1．听器冲击伤

战时，听器冲击伤主要由航弹和炮弹爆炸所致，其他如地雷、鱼雷、手榴弹和反坦克弹等爆炸，或炮手开炮时未进行有效防护，也可引起听器冲击伤。核爆炸时，听器冲击伤更为常见。平时爆炸事故中，也可发生相当数量的听器冲击伤。

二、常见冲击伤及救治原则第17章创伤和武器伤【病理改变】外耳可发生出血、流液和耳廓机械性损伤。中耳可出现鼓膜充血、内陷、出血和破裂，后者的发生率为30%～70%，好发部位在紧张部的前下象限或中央部。严重损伤时可发生听小骨脱位和骨折，脱位多见于槌砧关节，骨折多发生在槌骨柄。内耳可发生耳蜗出血和毛细胞损害，少数情况下可发生前庭损伤。第17章创伤和武器伤【症状和体征】主要表现为耳聋、耳鸣、眩晕、耳痛、头痛和流液等征象。耳聋可分为传音性、感觉性和混合性三种。传音性耳聋多见于中耳损伤，此时气导多有严重障碍，而骨导影响较小，听力曲线上的典型表现是左低右高，说明低频部听力减退更为显著。感觉性耳聋见于内耳损伤，此时骨导障碍较气导更为显著，听力曲线上显示左高右低，说明高频部听力减退最严重。混合性耳聋见于中、内耳复合损伤，气导和骨导均有障碍，听力曲线上呈普遍降低或呈＂

＂形降低。通常，混合性耳聋主要表现为传导性耳聋。第17章创伤和武器伤

在强冲击波作用下，如近距离炸弹或炸药爆炸时，多发生传导性或混合性耳聋；在弱冲击波作用下，如火炮冲击波致伤时，多发生感觉性耳聋。第17章创伤和武器伤

耳鸣常是持续最久的症状，其严重程度和持续时间与耳聋不完全一致。眩晕在中耳损伤时较常见，持续数分钟至数小时不等。耳痛在伤后立即发生，常与鼓膜穿孔同时出现。如有继发感染则易加重或复发。头痛多限于额部或枕部，持续数小时或2～3天。鼓膜穿孔的伤员早期多有流液。以单侧为主，晚期可因继发感染而加重。第17章创伤和武器伤【诊断】主要依靠受冲击波致伤的病史和相应的症状和体征，耳镜检查及听力测定更有利于确诊。第17章创伤和武器伤【治疗】中耳冲击伤治疗的关键在于防止感染和促进鼓膜愈合。禁止向中耳滴注油液和冲洗，防止水灌入耳内，切勿用力擤鼻。鼓膜破裂者需清理外耳道碎片污物，并用消毒液轻轻灌洗。破裂的鼓膜约80%可自愈。通常，破裂孔小于1/3者可自愈，而大于1/3者，自愈率为0～22%。每月可愈合整个鼓膜的10%。鼓膜后上方穿孔后可发生收缩性囊袋或胆酯瘤，故医生应尽可能清除耳内可见污物。第17章创伤和武器伤

伤后60天，破裂鼓膜不能自愈者可作修补术；在局麻下用明胶海绵或纸片修补，如未成功，可改用鼓膜成形术。全身治疗包括大量使用神经营养剂、扩张和改善微循环药物或措施，如吸浓氧或高压氧，给予三磷酸腺苷（ATP）、静脉注射甲基泼尼松龙、右旋糖酐-40等。此外，全身应用抗生素宜尽早进行。第17章创伤和武器伤2．眼冲击伤冲击波可直接作用于眼部而造成眼挫伤，但爆炸时扬起的泥土、砂石和爆炸物颗粒等作用于眼球而造成的间接损伤则更为多见。第17章创伤和武器伤【病理改变】眼睑常见有水肿和瘀血斑；角膜混浊、溃疡以至穿孔；球结合膜可出现出血、水肿或破裂；角膜穿孔时常伴有眼球内出血。如穿入眼前房的异物很小，角膜表面可无明显损伤，但后表面上可看到环状混浊，伤后48小时左右消退，但此时有可能出现继发感染，部分伤员可发生视神经萎缩。眼底镜检查有时可见有视网膜血管内有气栓。第17章创伤和武器伤【症状和体征】轻者仅有烧灼感、羞明、视力模糊，稍重者可发生暂时失明。有的早期失明在伤后20天左右才能判明预后。反之，早期视力较好，也不能排除数月后发生继发性视网膜剥离和晚发性创伤性脉络膜炎。严重者，可造成永久性失明。第17章创伤和武器伤【诊断】主要依据受伤史和症状体征。（1）眼挫伤：眼睑损伤时，局部有水肿和皮下瘀血。如瘀斑是在头部挫伤后1～2天才逐渐显示出来，则应考虑是由颅底骨折引起。结膜挫伤后，立即发生出血，继而出现水肿。出血随结膜移动，否则，可能是由眶壁和颅底骨折引起。眼球内出血时，角膜后呈一片鲜红色，一般可在数日内吸收。如反复发生出血，机化后可出现永久性视力障碍。第17章创伤和武器伤（2）结膜及角膜异物：伤后有异物感。角膜伤后有羞明、流泪和疼痛。角膜异物多位于睑裂暴露部分，结合膜异物多附着于睑板下沟处。第17章创伤和武器伤（3）眼球穿孔伤：如伤口较小，常无明显自觉症状，且不易查出。如伤口较大，可发生疼痛、羞明、眼睑痉挛及视力减退。检查时可见角膜或球结膜上有伤口，重者可见晶状体或玻璃体等嵌在裂口处。前房常变浅，房水浑浊，或伴有积血。眼底检查时可见玻璃体积血和视网膜出血。X线拍片可查出异物。第17章创伤和武器伤【治疗】眼挫伤如肿胀严重，可在伤后24小时内多次冷敷，24小时后改用热敷。如附近有伤口则禁用，以免发生感染。有眼球内出血者应卧床休息，口服维生素K、C、路丁、中药宁血汤等。有虹膜睫状体炎时需用扩瞳药。结膜下注射透明质酸酶、肌内注射胰蛋白酶或给予泼尼松激素类药物。第17章创伤和武器伤

结膜异物可用生理盐水冲洗，或用棉签轻轻擦去，给予抗菌眼药水或眼膏。角膜异物可用放大镜检查后取出，冲洗，给予多粘菌素B眼药水或庆大霉素眼药水，以防铜绿假单胞菌感染。第17章创伤和武器伤

眼球穿孔时，先滴上0.5%～1%丁卡因液以麻醉和解痉挛，局部消毒和修剪脱出的组织后缝合，给予抗生素治疗；伤后局部用1%-2%阿托品眼药水或眼膏扩瞳，局部包扎。前房积脓时，用0.025%庆大霉素冲洗，异物不便立即取出时可在稍后期进行。如未发生毁损伤，一般不作眼球摘除术。第17章创伤和武器伤1．肺冲击伤肺是冲击波作用的＂靶器官＂，是最易致伤的内脏器官。

【病理改变】

主要病变为肺出血、肺水肿、肺破裂和肺大泡，此外还可见有肺萎陷和肺气肿。肺出血时常可见有典型的血性肋间压痕。（二）肺、心冲击伤第17章创伤和武器伤图14肺冲击伤平行的血性肋间压痕第17章创伤和武器伤【症状和体征】

轻者仅有短暂的胸痛、胸闷和憋气感，甚至无明显症状或体征。中度损伤时，伤后1～3天内可出现咳嗽、咯血或血丝痰，少数伤员有呼吸困难，听诊时常可查出变化不定的散在性湿性啰音或捻发音。重度损伤时可出现一定程度的呼吸困难和咳血性痰，体检中有时发现病变部叩之发实，听诊中可查出呼吸音减弱或有管状呼吸音，并常听到较广泛的湿性啰音。第17章创伤和武器伤

上述征象一般在1～2天后减轻，如合并其他损伤或继发感染，则上述变化持续较久或逐渐加重。极重度损伤时常因有严重出血、水肿而使大量血液或血性泡沫液流入气管，以至从口鼻部喷出，从而造成呼吸困难，表现为呼吸浅而快，鼻翼扇动、端坐呼吸等。同时，可因缺氧而出现发绀、躁动不安、抽搐以至窒息。听诊时可查出广泛的干、湿性啰