血液病患者感染的特点及经验性抗生素治疗0

关于血液病患者感染的特点及经验性抗生素治疗0概述

近年来由于抗生素广泛应用于感染疾病后，各种耐药菌株增多,细菌对抗生素的耐药性也相应增加不熟悉抗生素药理作用而不正确选用抗生素的例子在临床上并非少见，既延误病情，又增加患者的经济负担第2页,共37页，星期六，2024年，5月概述

血液系统疾病，特别是恶性血液病患者，多处于免疫功能抑制/低下状态，极易遭受各类微生物感染。如若治疗不当/不及时，不但影响治疗计划，甚至危及患者长期生存。血液病患者出现感染时往往需要经验性抗生素治疗(EAT)。第3页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者

感染的特点第4页,共37页，星期六，2024年，5月

免疫功能缺陷黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.《中华传染病》,2008(10),577-579.第5页,共37页，星期六，2024年，5月防御屏障破坏黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.《中华传染病》,2008(10),577-579.第6页,共37页，星期六，2024年，5月其他年龄：老年器官功能障碍营养不良肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.《中华传染病》,2008(10),577-579.第7页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的临床特点1、感染的临床表现极不典型患者感染常无相应的症状及体征肺炎患者的X线检查也可阴性发热可能成为唯一的感染表现病原体检测也困难多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率很低常给诊断带来困难

第8页,共37页，星期六，2024年，5月2、反复感染、机会性感染、院内感染以及复合感染多见。复合感染多见于长期应用广谱抗生素者、恶性肿瘤、白血病等患者

血液病患者感染的临床特点第9页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的临床特点3、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌为主感染的致病菌中目前仍以细菌为主，

尤其是革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、克雷白杆菌及肠杆菌为常见。近年来革兰阳性球菌感染呈上升趋势,

特别是多重耐药的金葡菌(MRSA)的出现，给患者带来很大威胁，现已发现耐青霉素的肺炎球菌,已引起临床重视。第10页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的临床特点3、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌为主厌氧菌感染虽不占重要地位,但亦常见于胃肠道、泌尿系统感染。免疫功能受损是结核感染的易感因素，真菌和病毒感染的发病率亦较正常者高。真菌中以念珠菌和曲菌为多,占院内血液病感染的10%。第11页,共37页，星期六，2024年，5月血液科致病原分布文细毛,任南&吴安华etal.(2005).白血病患者医院感染1310株病原菌分布及耐药性分析.

在血液科感染的致病菌中，革兰阴性菌感染占46％，在治疗过程中，应予以充分重视主要的革兰阴性致病菌为：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌、肠杆菌属等第12页,共37页，星期六，2024年，5月4、血液病常见

感染部位：第13页,共37页，星期六，2024年，5月血液科感染性疾病的主要种类田丁，中国抗生素杂志2010年8月第29卷第8期，462－464感染性疾病例次数感染性疾病例次数败血症16皮肤感染21呼吸道感染94颅内感染2肠道和肛周感染31高热、未明27合计191次/184例血液系统疾病合并感染中，以呼吸系统感染居多，占50％左右，其中肺炎74例第14页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的临床特点血液病患者一旦发生感染，往往来势凶猛，病情比较严重，如治疗不当或不及时治疗常遭致恶果此类感染致病菌检出率低，临床上常常不能及时明确感染的病原体,同时在时间上也不能等待病菌检查结果第15页,共37页，星期六，2024年，5月应该首先根据病史、体检的初步资料结合所在工作医院、科室的既往病原体分布状况以及血液病感染的特点判断感染的类型、部位和可能的病原体在进行病原体检查的同时,争取时间尽量开始经验性抗生素治疗(EAT)。血液病患者感染的临床特点第16页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的

经验性治疗第17页,共37页，星期六，2024年，5月针对血液病患者感染的治疗的最重要的共识：在发热开始时就尽快进行经验性抗感染治疗，而不能机械等待病原学结果而贻误病情。共识第18页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的经验性治疗NCCN发布的指南推荐口腔温度超过38℃持续1小时或单次超过38.5℃，同时ANC在0.5×109/L以下，或者ANC虽在0.5-1.0×109/L之间，但预计48小时内会下降至0.5×109/L以下时，即开始经验性抗生素治疗。

何时开始第19页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的经验性治疗用药选择应考虑以下几个方面：

1先前的抗生素治疗史

2细菌耐药情况

3疾病的严重程度和持续时间

4粒缺期程度及长短

5伴随疾病

6介入导管的情况

7当地社区、医院的常见致病细菌谱和对抗生素敏感性第20页,共37页，星期六，2024年，5月治疗性用药

（1）经验性用药：应选用新型广谱抗菌药或联合用药，要重拳出击！先用“低档”逐渐升级属误区。

（2）尽早采样作细菌培养

（3）用药三天后临床无好转，即使细菌培养支持还要考虑调整（4）不要忽视其他综合治疗

（5）密切观察有关毒副作用第21页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的经验性治疗选用抗菌素的原则是

广谱、高效和低毒

使用一种广谱抗菌素的单药方案使用两者抗菌素的联合方案第22页,共37页，星期六，2024年，5月单药方案单一用药EAT是选用目前抗菌谱最广、疗效高,体内分布广的抗生素为首选药物目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类,第三、四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素代表性的药物有来立信、舒普深、泰能第23页,共37页，星期六，2024年，5月单药方案这类药物的特点是抗菌谱很广，体内分布广，长效，杀菌力强，耐药菌极少，对肾功能损害轻是目前临床评价很高，被认为是能代替氨基糖甙类的三种抗生素。第24页,共37页，星期六，2024年，5月联合方案联合用药的目的旨在扩大抗菌谱,发挥各抗生素之间的协同作用以及延缓耐药菌株的发生增强抗菌效应，达到满意的治疗效果。

第25页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的经验性治疗1、头孢菌素类抗生素加氨基糖甙类抗生素；2、抗假单胞菌青霉素加氨基糖甙类抗生素；3、新型氟喹诺酮类加抗假单胞菌青霉素。三种联合方案第26页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的经验性治疗经验性治疗单药一种头孢菌素类抗生素加一种氨基糖甙类抗生素一种抗假单胞菌青霉素加一种氨基糖甙类抗生素。炭青霉烯类或广谱头孢菌素类一种新型氟喹诺酮类加一种抗假单胞菌青霉素。联合第27页,共37页，星期六，2024年，5月联合用药与单一抗生素治疗相比,

究竟哪一种形式更好？一般要根据病情、既往用药情况、患者的经济承受能力而定

经验性治疗第28页,共37页，星期六，2024年，5月如感染极重,身体状况差,既往曾多次使用过抗生素,一般不主张采取逐步用药,逐步升级的常规用药方案主张一开始就采用目前最强的抗生素单一药物疗法在给药途径上采用足量和连续静脉给药,以保持有效的血药浓度

经验性治疗第29页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的经验性治疗

治疗3-5d后仍不退热，可能的原因有：

1并非细菌感染

2病原体对治疗方案耐药

3出现新的感染

4难于治疗部位的感染(脓肿或导管相关感染)5血液或组织中抗生素浓度低于有效浓度

6药物反应、静脉炎第30页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的经验性治疗怎么办？此时应该第31页,共37页，星期六，2024年，5月血液病患者感染的经验性治疗病情稳定排除药物反应、静脉炎等继续原来的抗生素治疗病情恶化或出现药物毒性反应更换抗生素估计粒缺还要持续考虑加用抗真菌药骨髓移植后患者要排除巨细胞病毒感染第32页,共37页，星期六，2024年，5月病毒感染经验治疗

阿昔洛韦、更昔洛韦、病毒唑、聚肌胞、重组γ-干扰素第33页,共37页，星期六，2024年，5月真菌感染经验治疗一线

伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑二线

伏立康唑、卡泊芬净第34页,共37页，星期六，2024年，5月血液病