第一章 医院功能任务

PAGE22二级综合医院评审标准考评办法PAGE23第一章医院功能任务第一章医院功能任务医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点考评办法考评意见1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生计生行政部门规定二级综合医院设置标准评审标准评审要点考评办法考评意见【A】符合“B”，并1．业技术职称>50％。2．学历者>30％。1.1.21.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）评审标准评审要点考评办法考评意见【A】符合“B”。并1．数≥5％。2．且符合重症评估标准的患者≥40％。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合国家和省级卫生计生行政部门规定的标准评审标准评审要点考评办法考评意见【B】符合“C”，并1．重点专科。(1)内科：二级专业科室中至少1个。(2)外科：二级专业科室中至少1个。2．科室缺失。3．设置的，医院应有明确的建设规划。【A】符合“B”，并点科室≥2个。1.1.4合医院标准1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准评审标准评审要点考评办法考评意见【B】符合“C”，并1．专业技术职称。2．管理、资源共享。【A】符合“B”，并1．医技科室为本县(市)的质控中心或重点学科。2．医技科室主任具有副高以上专业技术职称的比例>30％。二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要点考评办法考评意见1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位【C】1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2．与规范。3．门指定的社会公益项目。有评审前3年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成农村地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式的社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。评审标准评审要点考评办法考评意见【A】符合“B”，并1．深化公立医院改革取得成效。2．社会调查满意度高。1.2.2.1门规定，落实住院医师规范化培训工作【C】1．培训的制度与计划。2．严格执行住院医师规范化培训计划。【查阅资料】（时限为1个年度)1．制度、管理考核办法。计划、评估总结。的住院医师名单（含培训时间、专业）。师规范化培训计划执行情况，符合有关规定要求，符合率100％。评审标准评审要点考评办法考评意见1.2.3.1将实施诊疗规范、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短平均住院日和门诊患者就诊等候时间评审标准评审要点考评办法考评意见1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保国家基本药物的优先合理使用评审标准评审要点考评办法考评意见1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模三、承担政府指令性任务评审标准评审要点考评办法考评意见1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入医院年度工作目标与年度工作计划，有实施方案，明确责任部门与责任人(县医院)1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务机构）工作纳入医院年度工作目标与年度工作计划，有实施方案，明确责任部门与责任人评审标准评审要点考评办法考评意见1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，依法承担责任范围内的传染病监测管理工作1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，依法承担责任范围内的传染病监测管理工作(★)【C】1．有职能部门负责传染病管理工作。2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3．携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4．的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。染病患者、疑似传染病患者应当引导至专设的诊区进行初诊。医疗救助的相关制度和保障措施。7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。病毒性肝炎首针预防接种工作。【【评审标准评审要点考评办法考评意见【B】符合“c”，并1．门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2．职能部门定期对传染病管理进行监督检查与总结分析。3．无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。】1.3.3.1开展多种形式的健康教育活动评审标准评审要点考评办法考评意见1.3.4.1根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术应用、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠四、应急管理评审标准评审要点考评办法考评意见1.4.1遵守国家有关法律、法规，严格执行各级政府制定的相关应急预案。服从指挥调度，承担本辖区内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作评审标准评审要点考评办法考评意见1.4.1.1遵守国家有关法律、法规．严格执行各级政府制定的相关应急预案．主要承担本辖区内突发公共事件的医疗救援和配合突发公共卫生事件防控工作1.4.2.1建立健全医院应急组织管理和应急指挥系统，加强医院应急管理工作【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理，院长是医院应急管理的第一责任人。2.有医院应急指挥系统，有应急响应机制。3.4.职能部门明确专人负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.明确医院总值班的应急处置职责评审标准评审要点考评办法考评意见8．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。6．医院组织相关人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料(照片、影像、评价报告、整改意见)。7．院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案。8．医院制定的相关信息报告和信息发布制度(新闻发言人制度、新闻发言人及职责)和已发布信息的存档资料。【B】符合“C”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和发布的相关制度。3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理．覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。院加强信息报告和信息发布管理，严格执行相关制度，应急队伍垂直（医院职能部门科室）和水平关系（部门部门或科室科室)明晰，后勤和医学装备部门支持保障到位，能确保应急行动的协调和高效。【现场核查】1．核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合有关规定，符合率l00%。2．抽查总值班在岗、履职情况，符合有关规定要求，符合率100%。【访谈调查】询问职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位相关职责、规定、程序的知晓度，知晓率100%。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。的实施方案中，抽取其中的一部分内容，设计场景，模拟启动应急预案，检验应急指挥、部门协调、信息报告、人员配置及后勤保障等方面的响应与配合协调情况。达到要求认定符合；反之为不符。1.4.3医院有应对突发事件的策略．制定和完善各类应急预案．提高应对突发事件的快速反应能力1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略（★）【C】组织排查医院存在的各种潜在高危风险与灾害隐患．进行风险评估和分类排序，明确不同时期的应对重点。【查阅资料】（时限为1个年度）1．医院排查出的瞻弱性灾害隐患和潜在高危风险目录，并对危害程度、发生概率进行分类排序。2．医院制定的阶段性风险防范与应对方案。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见3．职能部门对重点环节、重要部位进行防范性检查记录与整改评估报告（每年至少1次）。4．评审周期内医院发生的灾害性事件的相关资料（如没有发生，则可不提供）。【B】符合“C”，并定期编制灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的危害和影响，以及医院的承受能力进行系统评估分析，提出加强防范的措施和应急管理预案。性分析报告中，抽取一个易损点（或部位、环节），根据医院灾害脆弱性分析，评价对医院承受能力分析评估的准确度，并对所采取的应达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性排查，及时调整应对重点与策略，修订相应预案，并组织培训与麻急演练。【现场核查】1．现场查看1处（个）医院排查出的潜在高危风险与灾害隐患场所或项目，评估其预案的可行性，并对相关措施的执行情况与有效性进行评价。2．核查相关灾害性事件应急演练资料，近3年灾害脆弱性排查记录，防范灾害性危害事件发生的措施落实情况。和医务人员（各1人），了解开展预案培训与演练的情况及应对措施的知晓度，知晓率100％。达到要求认定符合；反之为不符。1.4.3.2编制各类应急预案【C】1．制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各部门和各级各类人员的职责及应急反应程序与行动规范。2．根据灾害脆弱性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发事件的操作规范与流程。3．有节假日及夜间应对突发事件工作预案。4．配置充足的应急资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。【查阅资料】(时限为1个年度)1．医院根据灾害脆弱性分析的结果制定各种专项预案，要求一事一案。2．医院制定的应对不同突发事件的操作规范与流程、各部门和各岗位人员职责与行为规范。3．应急物资清单、应急通信工具与联络方式。4．医院制定的应急手册(其中有岗位职责、流程、联络方式)。5．医院制定的节假日及夜间应急工作预案。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便随时查阅。各部门和各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【现场核查】1．核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。2．核查科室与医务人员的应急手册。师、护士、药剂师、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解其对所在岗位相关专项预案与岗位职责的知晓度，知晓率100％。达到要求认定符合；反之为不符。【A】符合“B”，并定期修订总体预案和专项预案，并及时组织培训与演练。达到要求认定符合；反之为不符。1.4.4开展应急培训和演练，提高全员的应急素质和整体应急能力1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(★)【C】1．医院有全员应急知识与技能培训计划，定期对各级各类人员进行相关法律法规和预案及应急知识、技能的培训，并组织考核。2．【查阅资料】（时限为1个年度）1．医院制定应急安全知识及技能培训计划与考核方案。2．医院或科室开展防灾和总体、专项预案应急演练的资料（每年至少1次）。3．职能部门的检查考核记录。达到要求认定符合；反之为不符。【B】符合“C”，并1．全员培训内容涵盖了医院需要应对的突发事件。2．全员了解并基本掌握主要的应急防灾要求与技能，员工对应急预案与流程的知晓率≥95％。3．每年至少组织1次应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练，包括应对突发传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练。件，医院组织的院内、外联合应急演练的资料(主要是院前院内急救与转运)；核查为应对突发大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练的资料(主要是消毒隔离)，要求有演练的影像、图片资料与效果评估总结报告。人员各1名，考核相关应急技能与防灾技能(如穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等)，合格率100％。访谈调查随机询问职工（10名)，了解对相关的应急预案与流程的知晓度，知晓率≥95％。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见】【访谈调查】随机询问职工（10名），了解对相关的应急预案与流程的知晓度，知晓率l00％。员各1名，核查其对相关应急预案与防灾技能（如突发事件报告、灭火器的使用等）的掌握程度，合格率l00％。达到要求认定符合；反之为不符。1.4.4.2医院有突发临时停电的应急对策1．医院有突发临时停电的总体应急预案和相关部门应急预案。2．明确医院自备电源应急供电的范围（手术室、ICU、MRI、实验室菌种储存与冷链冰箱等），并定期进行应急供电的演练，确保主要场所应急用电。3．配备充分的应急照明设施，如每个病区根据需要安装应急用照明灯，并保持随时可使用状态。4．员工应知晓突发停电时各岗位的职责与应对措施、程序。5．后勤电力部门实行24小时值班制，有完整的交接班记录。6．至少自备1套应急发电装置与供电线路，设备与线路定期进行检查维护和带负荷运行检测，并有完整的记录。【查阅资料】(时限为1个年度)1．医院制定的突发临时停电总体应急预案和相关部门(医务科、门诊部、护理部、手术室、检验科、影像科等)应急预案(含火灾、雷击、风灾、水灾造成的突发停电)。2．医务、护理、后勤部门对相关应急设施设备的检查记录。3．医院组织对突发临时停电事件应急预案演练的资料（图片、影像）。【现场核查】1．核查医院自备应急供电设施设备（如自备发电机）。2．核查手术室、病区和有关重要场所（如门诊大厅、挂号室、收费室）的应急照明设施（如应急用照明灯）。3．核查后勤电力部门的值班表，并核对在岗人员与应急工具准备情况。【访谈调查】1．随机询问门诊部、手术室、ICU、检验科、影像科和病区的管理人员、医师、护士（各1名），了解对突发停电时应急预案与措施、程序的知晓度，知晓率l00％。2．询问后勤职能部门管理人员与后勤电力维护人员(各1名)，了解其对相关应急预案和应对措施、处置程序的知晓度，知晓率100％。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【B】【现场核查】1．核查医院自备的应急发电装置及供电线路的检查维护和带负荷运行检测记录(每月1次)。2。核查后勤部门对建筑、大型设备设施、计算机机房等重要部门、重点设备接地系统与应急启动系统进行常规维护、检查记录（至少每月1次）。3．抽查2处建筑、2台设备接地系统和大型设备（2台）应急启动系统，符合有关要求，符合率100％。4．核查手术室、ICU（或重症监护室）设备防雷击及突发停电的安全保护装置，符合有关要求，符合率100％。达到要求认定符合；反之为不符。】及应急处置记录中，抽取1个事件作为案例，追踪事件的经过，评估医院制定的突发临时停电事件应急预案的可行性，评价职能部门的履职是否符合有关规定要求。部门处置突发临时停电的记录与职能部门的总结分析材料，符合有关规定要求，符合率100％。达到要求认定符合；反之为不符。1.4.5依法依规储备应急物资和设备1.4.5.1制定应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道【C】【查阅资料】(时限为1个年度)1．医院制定的应急物资和设备储备计划。2.医院制定的应急物资和设备管理制度、审批程序。3．医院储备的应急物资和设备目录。4．医院应急物资和设备使用登记本。5．医院与供应商签订的紧急供应协议(包括品种、到位时间、付款方式等)。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见】【现场核查】1．核查应急物资和设备自查、维护的记录，抽查有使用效期的物品10件，均在有效期内。2．核对库存储备物资（抽查3种）是否与目录相符。3．核查药品、生命支持设备、消毒用品与防护用品、水与食品的储备，其中药品、水和食品的储备量必须达到预案的规定量，符合率100％。4．核查职能部门的检查记录，是否定期进行了核对、检查，符合率100％。达到要求认定符合；反之为不符。紧急供应协议中，抽取2个品种，通知供应商紧急调用，是否能在协定的时间内到位，符合率10O％。达到要求认定符合；反之为不符。五、临床医学教育及科研评审标准评审要点考评办法考评意见1.5.1承担政府分配的培训基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)卫生专业技术人员的指令性任务（县医院）1.5.1.1有承担基层医疗机构卫生专业技术人员培训要求的师资、场地与设施【查阅资料】（时限为1个年度）1．医院聘任的承担培训工作的教师名册（学历、从事专业时间、技术职称）。2．医院现拥有的教学设备设施目录。达到要求认定符合；反之为不符。.【现场核查】1．核查教学场地、设备设施，符合相关要求，符合率1。O％。2．核查县级卫生计生行政部门确认医院为基层卫生人才培训中心或基地的文件。年基层医疗机构培训人员的花名册(含姓名、工作单位、培训时间、考核结论)中，每年抽取2名，电话随访了解其经过培训后，业务能力与水平提高的情况，调查反映符合率≥95％。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见【现场核查】1．核查设区的市级卫生计生行政部门确认医院为基层卫生人才培训中心或基地的文件。2．核查评审前3年基层医疗机构培训人员的花名册(含姓名、工作单位、培训时问、考核结论)，每年培训人员中非本县城的比例≥30％。3．核查评审前3年基层医疗机构培训人员的花名册，统计每年培训的人员数量。符合有关要求，符合率100％。达到要求认定符合；反之为不符。1.5.2承担医学生，临床教学(实习)任务或承担本地区全科医师培养任务1.5.2.1承担医学生的临床教学(实习)任务或承担本地区全科医师培养任务【查阅资料】(时限为1个年度)1．医院承担临床教学(实习)工作的资料(培养专业、教学计划、学生数量)。2．医院投入临床教学的资金统计表。3．医院设立专业教研组与明确专(兼)职教学工作人员的文件。4．承担基层医疗机构专业人员进修的资料。5．承担本县域内卫生专业技术人员继续医学教育的资料。达到要求认定符合；反之为不符。【现场核查】1．核查相关教学资料与教学评估资料。2．核查医院在教学方面资金投入情况。3．核查辖区内全科医师在医院接受培养的人员的相关考核与追踪资料，评价培训效果与培训能力。达到要求认定符合；反之为不符。【现场核查】1．核查医院取得全科医师培训中心或基地的文件。2．核查近3年经医院培养的全科医师的名单。3．核查承担医学院校(本科)临床专业医学生的临床教学和实习的资料。达到要求认定符合；反之为不符。评审标准评审要点考评办法考评意见年医学院校（本科）医学生的临床教学（实习）的花名册（含姓名、实习时间、考核结论）中，每年抽取2名，电话随访了解其实习的情况，调查满意