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文档简介
医疗援助协议书合同编号:__________甲方(援助方):__________地址:__________联系电话:__________联系人:__________乙方(受援方):__________地址:__________联系电话:__________联系人:__________鉴于甲方是一家具有专业医疗援助能力的机构,乙方因疾病或意外伤害需要医疗援助,经双方友好协商,特订立本医疗援助协议书,共同遵照执行。第一条援助内容1.1甲方应根据乙方的实际医疗需求,提供必要的医疗援助。1.2甲方提供的医疗援助包括:__________(具体援助内容)。1.3甲方应在援助过程中,严格按照医疗规范操作,确保乙方的安全和权益。第二条援助费用2.1甲方提供的医疗援助费用为:__________(金额)。2.2乙方应按照甲方的收费标准支付援助费用。2.3乙方支付援助费用后,甲方应及时提供相应的医疗援助。第三条援助时间3.1甲方应在乙方提出医疗援助请求后,尽快提供援助。3.2甲方提供医疗援助的时间为:__________(具体时间)。第四条双方义务4.1甲方义务:4.1.1提供专业的医疗援助,确保乙方得到及时的治疗。4.1.2保护乙方的隐私和权益,不得泄露乙方个人信息。4.1.3按照约定时间提供援助,确保乙方利益。4.2乙方义务:4.2.1如实告知甲方乙方的病情和医疗需求。4.2.2按照约定时间支付援助费用。4.2.3协助甲方提供医疗援助,遵守甲方的管理制度。第五条违约责任5.1甲方未按照约定时间提供医疗援助的,应承担违约责任,向乙方支付违约金:__________(金额)。5.2乙方未按照约定时间支付援助费用的,应承担违约责任,向甲方支付违约金:__________(金额)。第六条争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院起诉。第七条协议的生效、变更和解除7.1本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。7.2协议的变更或解除应经双方协商一致,并以书面形式确认。第八条其他约定8.1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。8.2本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充。甲方(援助方):__________乙方(受援方):__________签订日期:__________一、附件列表:1.甲方(援助方)资质证明2.乙方(受援方)身份证明3.医疗援助服务记录4.医疗援助费用明细5.医疗援助协议书签字副本6.任何与本协议相关的补充协议或修正案二、违约行为及认定:1.甲方未按约定时间提供医疗援助:指甲方未在协议约定的时间内向乙方提供医疗服务或援助。2.乙方未按约定时间支付援助费用:指乙方未在协议约定的时间内支付应付款项。3.甲方未按约定标准提供医疗服务:指甲方提供的医疗服务未达到协议约定的质量标准。4.未经双方协商一致变更或解除协议:指任何一方未经对方同意擅自变更或解除协议的行为。三、法律名词及解释:1.医疗援助:指甲方为乙方提供的医疗服务或援助行为。2.援助费用:指乙方因接受甲方提供的医疗援助而应支付的费用。3.违约金:指违约方因违约行为应支付给对方的经济赔偿。4.争议解决:指双方因履行协议发生的争议通过协商或法律途径解决的过程。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.甲方无法按时提供医疗援助:立即与甲方沟通,协商调整援助时间,必要时根据违约金条款要求赔偿。2.乙方无法按时支付援助费用:提醒乙方尽快支付,协商分期付款或提供财务解决方案,如有必要可暂停提供医疗服务。3.服务质量不符合约定:要求甲方在规定时间内整改,严重者可终止协议并追究违约责任。4.未经协商的协议变更或解除:拒绝接受变更或解除,通过法律途径维护自身权益。五、所有应用场景:1.甲方为医疗机构,乙方为患者。2.甲方为慈善机构,乙方为需要医疗援助的个
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