《儿科学》肺炎课件

■肺炎

肺炎（pneumonia）是不同病原体或其他因素所致之

肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固

定湿啰音为其共同临床表现。本病是发展中国家最常见

的儿科疾病，也是儿童死亡的第1位原因。据国内

1991年调查资料表明，肺炎占婴儿死亡率的23.9

%,故加强对本病的防治十分重要。

一、分类

由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，小儿肺炎至

今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：

（一）病理分类按解剖部位分为：支气管肺炎、大叶性肺

炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。

（二）病因分类

1.病毒性肺炎经大量研究证实，合胞病毒居首位，其

次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感

病毒|、2、3型，其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细

胞病毒等。

2.细菌性肺炎有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革

兰阴性杆菌（流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌

等）及厌氧菌及军团菌等。

3.支原体肺炎肺炎支原体为主。

4.衣原体肺炎沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。

5.真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、

球抱子菌等。

6.原虫性肺炎卡氏肺囊虫为主。

7.非感染病因引起的肺炎吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺

炎、坠积性肺炎等。

（三）病程分类：急性（1月以内）、迁延性（1~3月）、慢性

（3月以上）。

（四）病情分类

1.轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。

2.重症除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全

身中毒症状明显。

临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治

疗，否则按病理分类命名。本节着重讨论支气管肺

炎。

二、支气管肺炎

支气管肺炎（bronchopneumonia）是小儿最常见的肺

炎。婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍。可能与

此期小儿免疫力低下及下呼吸道解剖特点有关。营养不

良、维生素D缺乏性佝偻病、低出生体重为婴幼儿肺炎

的高危因素。

（一）病因支气管肺炎病原体最常为细菌和病毒，也可由

病毒、细菌"混合感染"。发达国家中主以病毒为主。发

展中国家则以细菌为主，细菌感染以肺炎链球菌多见，

近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋

势。

病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和

换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留（无明显C02潴

留），从而造成一系列病理生理改变。

小儿肺炎最主要的发病机制是A缺氧

（二）临床表现

1.呼吸系统轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，

主要症状为发热，咳嗽，气促。①发热：热型不一，早

产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；②咳

嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、

早产儿则表现为口吐白沫；③气促：常见于发热、咳嗽

出现之后，呼吸频率每分钟达40~8。次，鼻翼扇动，

重者呈点头式呼吸，三凹症，唇周发组。肺部体征早期

不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿啰

音，叩诊无异常发现。若病灶融合扩大则出现相应的肺

实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出

现一系列相应的临床表现。

26.8个月男婴，咳嗽3天，发热伴气促1天，查体：

呼吸急促，口周略发青，咽部充血，双肺闻及中小水泡

音，心、腹(-)：白细胞10x109/L,N0.65,L0.

35,其最可能的诊断是(2005)

A.支气管炎B.支气管哮喘C.原发性肺结核D.支

气管肺炎

E.毛细支气管炎

题干解析：患儿以咳嗽、发热起病，查体呼吸急促，口

周发组，双肺闻及中小水泡音，临床可诊断支气管肺

炎，血常规白细胞总数正常，病毒感染性肺炎可能性

大。

16支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是

D肺部可闻固定湿啰音

题干解析：支气管肺炎在肺部可听到固定中、细啰音。

支气管炎在肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而

改变。

支气管哮喘诊断

婴幼儿哮喘诊断标准

凡年龄＜3岁，喘息反复发作者.可按计分法进行诊

断：

1.喘息发作23次3分

2.肺部出现哮鸣音2分

3.喘息症状突然发作1分

4.其他特异性病史I分

5.一、二级亲属中有哮喘1分

呼吸道合胞病毒肺炎

(respiratorysyncytialviruspneumonia)由呼吸道合胞

病毒(RSV)所致。多见于2岁以内，尤以2~6个月婴儿

多见，发病季节随地理区域而异。常于上呼吸道感染后

2~3天出现干咳、低~中度发热，呼吸困难，喘憋为突

出表现，2~3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三

凹征和鼻翼据动,严重者可有发组。肺部听诊可闻及多

量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部

可听到细湿啰音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰

竭。临床上有两种类型：

①毛细支气管炎(bronchiolitis):临床表现如上述，但

中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼

吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往听不到湿啰音，

胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，

有时可见小点片状阴影或肺不张；

②间质性肺炎(interstitialpneumonia):常在渗出性基

础上发病，全身中毒症状较重，胸部x线呈线条状或单

条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状

致密阴影。

腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)为腺病毒所

致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、

21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重

者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气

管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严

重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障

碍。本病多见于6〜24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡

嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘

憋、呼吸困难、发组等。肺部体征出现较晚，发热4〜5

日后开始呈现湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实

变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：①肺

体征不明显时，即可出现x线改变；②大小不等的片状

阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；③病灶吸收缓慢，

需数周至数月。

原发性肺结核症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体

检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核

中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及

重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热

不相称，持续2~3周后转为低热，并伴结核中毒症

状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重

不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼

疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和（或）多发性一过性关

节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管

分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气

管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声

嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

2.循环系统常见者为心肌炎及心力衰竭。前者表现为

面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示

ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时有：①心率突

然＞180次/分；②呼吸突然加快，＞60次/分；③突

然极度烦躁不安，明显发组，面色苍白发灰，指（趾）甲

微血管充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒

张；⑤肝迅速增大；⑥尿少或无尿，颜面眼睑或下肢水

肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性

杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。

（10~12题共用题干）（1999）

女，8个月，咳喘3天，近1天症状加重，查体，呼

吸70/min,口周发组，心律180/min，心音迟钝，双

肺密集细湿啰音，肝于右肋下3cm。

10最可能的诊断是D支气管肺炎

11伴有的合并症是A心力衰竭

12除吸氧外还应

A用呼吸兴奋剂B用强心剂C用脱水剂D穿刺抽

脓E气管插管

小儿支气管肺炎合并心力衰竭除吸氧外还用脱水剂。

【助理】（3~5题共用题干）（2001）

男孩，14个月，发热咳嗽3天，气急发绢，烦躁不

安2小时入院，体检：体温39.5℃,气急，面色苍白，

明显三凹症，呼吸60/min,两肺部满中细湿啰音，肝

肋下3cm,胸片示右下肺呈点片状阴影。

3本病最可能的诊断是

A金黄色葡萄球菌性肺炎B毛细支气管炎C支气管肺

炎伴心力衰竭

D腺病毒性肺炎E支气管肺炎伴败血症

4该患儿紧急处理原则是

C吸氧、镇静、强心、血管活性药

试题点评:心力衰竭故吸氧、镇静、强心。

5患儿在治疗过程中，突然抽搐1次，呈全身性四肢抽

动，前因饱满，眼睑及球结膜水肿，立即行腰穿，脑脊

液除压力增高外，余正常，最可能的诊断是

C中毒性脑病

3,神经系统轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出

现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前卤隆起，脑膜刺激

征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

2岁患儿，发热咳嗽3天，惊厥昏迷1天，体温

39℃,鼻扇，肺部散在干湿啰音，心律齐，心律130次

/min，肝未触及,诊断是支气管肺炎合并（2000）

A呼吸衰竭

B心力衰竭C中毒性脑病D中毒性肠麻痹EDIC

解析：惊厥昏迷1天为脑功能障碍的表现。

3.患儿，女，4个月。因咳喘3天，诊断为支气管肺

炎，体温持续39~40℃,近2小时来两眼上翻，惊厥多

次，神志半昏迷，前因门紧张。可能合并

C中毒性脑病

答案：C

题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外，缺氧、二氧化

碳潴留及病原体毒素作用可引起脑水肿，出现嗜睡、烦

躁不安，或两者交替出现。重症者可出现抽搐、昏迷等

中毒性脑病的表现。由以上分析，该患儿可能合并中毒

性脑病。

4.消化系统常有纳差、吐泻、腹胀等。重症肺炎时

低氧血症和病原体毒素严重时可导致中毒性肠麻痹，表

现为严重腹胀，加重呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐

咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

【助理】28重症肺炎患儿发生腹胀主要是由于

(1999)

B中毒性肠麻痹

(三)并发症早期合理治疗者并发症少见。若延误诊

断或病原体致病力强者，可引起下列并发症。

1.脓胸(empyema)常为金黄色葡萄球菌引起，革兰阴

性杆菌次之。脓胸、脓气胸最常见的病原菌是考试的重

点。病变常累及一侧胸膜，表现为高热不退，呼吸困难

加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊

呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。

22.易并发脓胸、脓气胸的肺炎是(2005)或引起脓

胸最常见的病原菌是

C.金黄色葡萄球菌肺炎

2.脓气胸(pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肿破裂，

与肺泡和小支气管相通，以致脓液与气体进入胸腔引起

脓气胸。表现为病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，

呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈

浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘦，裂口处

形成活瓣，空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成

张力性气胸。

重点：葡萄球菌肺炎并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加

剧，并有相应体征

23.金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑

(2001)

A.高热B.酸中毒0脓气胸D.炎症加重E.心力衰

竭

金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑脓气

胸。

3.肺大疱(bullae)多系金黄色葡萄球菌引起。由于

细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣

阻塞，空气能吸入而不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而

形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多

少。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困

难。

此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。

(1T12题共用备选答案)(2001)

A腺病毒

B金黄色葡萄球菌

C呼吸道合胞病毒

D肺炎链球菌

E肺炎支原体

11.支气管肺炎常见病原体是

答案：D(2001)

12.肺脓肿的常见病原体是

答案：B(2001)

(四)常用病原学检查方法

1.病原学检查

(1)病毒分离和鉴定应于起病7日内取鼻咽拭子或气

管分泌物标本作病毒分离，方法可靠，阳性率高，但需

要时间较长，不能及早诊断。

(2)其他病原体的分离培养肺炎支原体、沙眼衣原

体、真菌等均可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊

断。

(3)病原特异性抗原检测检测到某种病原体的特异抗

原即可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。

常用的方法有对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验

(C0A)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫

吸附试验(ELISA)和放射免疫测定(RIA)等，均较简单快

速，且可在当日得到结果供早期诊断。

(4)病原特异性抗体检测早期血清中抗体产生不多，

主要为IgM,且持续时间较短；后期或恢复期抗体产生

较多，以IgG为主，持续时间较长。因此急性期与恢复

期双份血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要

意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值，常用方

法有IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法，一般可于4小

时内得出结果。

(5)聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体

DNA此法特异、敏感。

(6)细菌培养采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿

刺液、肺穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养，可明确

病原菌。但常规培养需时较长，且在应用抗生素后的培

养阳性率也较低。

(7)其他①邕珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎

的诊断；②抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试

验，一般病后1〜2周开始上升，滴度＞1：32为阳性，

可持续数月；50%〜76%的肺炎支原体肺炎患儿可呈阳

性。

2.外周血检查

(1)白细胞检查细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细

胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病

毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细

胞。

(2)四晚氮蓝试验(NBT)细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬

活力增加，用四哩氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正常

值＜10%,如＞10%即提示细菌感染；病毒感染时则不增

加。

(3)C反应蛋白(CRP)细菌感染时，血清CRP浓度上

升，而非细菌感染时则上升不明显。

(五)治疗积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发

症。

1.一般治疗保持室内空气流通，室温维持在20℃左

右，湿度以60%为宜。饮食宜富含维生素和蛋白质，少

量多餐。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，

定时更换体位，以利痰液排出。不同病原体肺炎患儿宜

分室居住以免交叉感染。

2.病原治疗按不同病原体选择药物。

(1)抗生素：经肺穿刺研究资料表明，绝大多数婴幼儿

重症肺炎系由细菌感染引起。另外，在病毒感染基础上

亦易合并细菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原

则：①依病原菌选用敏感药物；②早期治疗；③联合用

药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量、足疗

程，重症宜用静脉途径给药。

WHO推荐4种第1线抗菌药，即复方新诺明、青霉

素、氨年青霉素和羟氨苇青霉素(amoxicillin)。其中

青霉素是治疗肺炎的首选药；复方新诺明不宜用于新生

儿；氨年青霉素和羟氨年青霉素是广谱抗生素。推荐的

另一组抗菌药为氨平青霉素、氯霉素、苯嗖青霉素

(oxacillin)或邻氯青霉素(cloxacillin)和庆大霉素,

适用于临床疑为金葡菌肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆

菌有效。

我国卫生部对轻症肺炎推荐用头抱氨手(先锋霉素

IV)o头抱菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是

对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看，第1代头

抱菌素对革兰阳性球菌作用较强；第2代比第1代抗菌

谱广，包括革兰阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗革

兰阴性杆菌的作用。

大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、

交沙霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等，其

作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体性肺

炎均有效。

考试重点：用药时间应持续至体温正常后5〜7日；临

床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2〜3

周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产

生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2

周，总疗程6周。

17男，2岁，发热伴咳嗽，诊断为链球菌肺炎。用抗

生素治疗的疗程应持续至体温正常后(2002)

A2〜4天B5〜7天C8〜10天D11-13

天E14〜16天

20支原体肺炎应用抗生素的疗程应是(2004)

D2〜3周

【助理】8治疗支原体肺炎首选的抗生素是

(2000)

D红霉素

(2)抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物，用于临

床的有：

1)三氮嗖核音(ribavirin)：即病毒口坐(virazole),可

抑制多种RNA及DNA病毒，毒性小，每日10mg/kg,肌

注或静脉滴注，对合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超声

雾化吸入。

2)干扰素(interferons)：具有对巨噬细胞、NK细胞的

激活作用，使病毒不能在细胞内复制，抑制其扩散。人

a-干扰素对病毒性肺炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注

疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效

好。疗程3〜5天。

3)聚肌胞(polyl：C)：为干扰素诱生剂，能增强机体抗

病毒能力。<2岁者每隔日肌注Img,>2岁者每隔日肌注

2mg,共3〜6次。

4)乳清液：以产后5〜7日内的初乳制成乳清液雾化

剂，每日10mg超声雾化吸入，5日一疗程。

3.对症治疗

(1)氧疗：小儿肺炎氧疗的流量是考试的重点。一般用

鼻前庭导管，氧流量为0.5〜IL/min；氧浓度不超过

40%；氧宜湿化，以免损害气道纤毛上皮细胞及使痰液

粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧，氧流量为2〜4L/

min,氧浓度为50%〜60%。若出现呼吸衰竭，应使用

人工呼吸器。

【助理】25女，1岁。发热伴咳喘3天，口周稍青

紫。用鼻前庭导管吸氧，氧流量应为(1999)

A0.5〜1L/分

(2)保持呼吸道通畅：包括：①祛痰剂：复方甘草合

剂；②雾化吸入：a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白；

③支气管解痉剂：对喘憋严重者可选用；④保证液体摄

入量，有利于痰液排出。

(3)心力衰竭的治疗。

【助理】2男，体重6kg,呼吸80/min,体温38℃,

脉搏180/min,面色苍白，烦躁气促，鼻扇及三凹征明

显，两肺可闻及中小湿性啰音，心音低钝，肝肋下

3.5cm,诊断为肺炎合并心力衰竭，强心应用的毛花背

丙首次剂量为(2000)

B0.12mg

解析：毛花昔丙首次剂量003mg/kg〜

004mg/kg,首次给与洋地黄占总量的1/2,余量

分2次，q6h给予。

(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾；如系中毒

性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明每次

0.04mg/kgo亦可联用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉

明(0.25mg/kg),溶于10%葡萄糖20〜30ml静滴，2

小时后可重复应用，一般2〜4次可缓解。

(5)