腹膜透析隧道感染

关于腹膜透析隧道感染PD相关感染

管道相关感染出口感染：具有明显出口部位临床感染征象，脓性

分泌物，红、肿、热和压痛

隧道感染：为沿内外卡夫间隧道走形软组织感染。多由出口感染进展而至，通常不单独发生

腹膜炎第2页,共32页，星期六，2024年，5月出口感染增加腹膜炎发生风险ClinJAmSocNephrol7:1266–1271,August,2012第3页,共32页，星期六，2024年，5月管道相关感染合并腹膜炎患者导管移除原因AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol28,No3415-419难治性腹膜炎（36%）反复发作性腹膜炎（17%）难治性管道相关感染（10%）其他原因（36%）第4页,共32页，星期六，2024年，5月

Preventionofcatheterinfectionsandthusperitonitisistheprimarygoalofexit-sitecare.PDI,2011,31,614-630第5页,共32页，星期六，2024年，5月预防诊断与评估治疗导管移除指征导管再植PD管道相关感染第6页,共32页，星期六，2024年，5月金黄色葡萄球菌是最常见的出口处感染的病原菌病原菌比例金黄色葡萄球菌28-85%混合菌（包含金葡菌）6-35%表皮葡萄球菌5-14%肠道革兰氏阴性菌7-14%铜绿假单胞菌8-12%培养阴性7-11%真菌1-3%ContribNephrol1990;85:57-66PDI2011；31：614–630

第7页,共32页，星期六，2024年，5月导管相关感染的预防手术注意事项出口处护理

早期术后护理

长期护理预防性抗生素使用第8页,共32页，星期六，2024年，5月合理安排出口位置

避免皮肤皱褶、腰带区

避免位置过低

利于病患护理导管出口方向向下止血避免出口过大，有条件者利用隧道针避免出口缝合手术注意事项第9页,共32页，星期六，2024年，5月导管制动，避免牵拉损伤换药注意事项

1、选择合适浓度、无细胞毒性的消毒液，不使用酒精等刺激性液体。

碘伏<0.001%;过氧化氢<0.003%次氯酸钠<0.24%;洗必泰<0.005%2、避免消毒液渗入出口内部3、应待消毒液晾干后覆盖敷料4、干燥敷料在术后7-10天由医护人员更换；渗血渗液敷料及时更换早期出口护理第10页,共32页，星期六，2024年，5月加强病患无菌操作的培训出口处应每日/隔日使用抗菌肥皂/杀菌剂清洁

避免对细胞和肉芽有损伤的杀菌消毒液体清洁时应制动导管，避免牵拉损伤避免强行去除硬痂清洁完后应使用干净的毛巾或布料轻擦使出口干燥出口长期护理第11页,共32页，星期六，2024年，5月预防性抗生素使用在导管局部使用抗菌/杀菌软膏可以减少局部细菌定植，从而减少损伤时细菌导致的感染鼻腔金黄色葡萄球菌定植患者在鼻腔局部使用抗菌/杀菌软膏可减少出口感染发生第12页,共32页，星期六，2024年，5月预防性抗生素使用——莫匹罗星软膏JAmSocNephrol7(11):2403-2408对象：267例鼻腔金黄色葡萄球菌携带者方法：随机分为鼻腔局部使用莫匹罗星软膏组和对照组时间：莫匹罗星软膏组：1236病人月

对照组：1390病人月结果：莫匹罗星软膏组：14次金黄色葡萄球菌感染对照组：44次金黄色葡萄球菌感染结论：鼻腔金黄色葡萄球菌携带者局部使用莫匹罗星软膏可以预防金黄色葡萄球菌导致的出口感染

第13页,共32页，星期六，2024年，5月预防性抗生素使用——莫匹罗星软膏NephrolDialTransplant(2010)25:349–352出口处使用莫匹罗星软膏减少局部金黄色葡萄球菌定植，从而减少金黄色葡萄球菌导致的出口感染，并减少相应的腹膜炎发生

第14页,共32页，星期六，2024年，5月预防性抗生素使用——庆大霉素软膏庆大霉素软膏在预防出口感染发生中至少和莫匹罗星软膏同样有效，其对于预防阴性菌感染更为有效。JAmSocNephrol16:539-545,2005第15页,共32页，星期六，2024年，5月管道相关感染诊断与评估

脓性分泌物表示出口感染出口发红、变硬可能是感染出口结痂并不代表感染出口培养病原学阳性不代表感染出口感染：隧道感染：沿内外卡夫间隧道走形的皮肤红肿和压痛超声波检查或CT扫描可以发现脓肿形成或管周液体积聚第16页,共32页，星期六，2024年，5月管道相关感染的诊断与评估012肿胀无出口处，<5mm>5mm或隧道痂皮无<5mm>5mm发红无<5mm>5mm分泌物无浆液脓性、血性疼痛无轻严重积分大于4和/或者分脓性/血性泌物提示感染积分小于4且无脓性/血性分泌物不提示感染PeritDialInt2005;25:107第17页,共32页，星期六，2024年，5月管道相关感染的初始治疗

一、寻找可能危险因素

病人无菌操作？

病人出口护理方案？

外伤？对于存在外伤的患者，应及时予以预防抗生素使用第18页,共32页，星期六，2024年，5月二、轻微感染——无明显分泌物

推荐单独或搭配局部使用洗必泰、双氧水、碘伏等抗菌消毒剂，每日两次。如先用碘伏消毒再用双氧水擦洗。

可酌情使用莫匹罗星软膏、庆大霉素软膏。

局部应使用透气敷料覆盖。

患者应每日评估出口改善情况，医护人员应至少每周评估1次轻微感染的出口

全身抗生素并非必须，对于改善不明显者应选用广谱抗生素口服

第19页,共32页，星期六，2024年，5月

三、中度以上感染——局部出现明显分泌物

首先应留取分泌物培养。

所有患者应开始经验性抗生素治疗。经验性药物应覆盖革兰氏阳性菌，如一代头孢。万古霉素不推荐为出口感染的一线经验性用药。

高度怀疑革兰氏阴性菌感染时，应使用抗假单胞菌药物如环丙沙星（口服）。

培养结果明确病原菌后做相应调整。

一般首选口服给药，MRSA金葡菌需静脉用药。

第20页,共32页，星期六，2024年，5月管道相关感染常用口服药药物剂量阿莫西林250to500mgBID头孢氨苄500mgBIDTID环丙沙星250mgBID克拉霉素500mg首剂,250mgQD红霉素500mgQID氟康唑200mgQD*2days,100mgQD甲硝唑400mg

TID莫西沙星400mgQD氧氟沙星400mg首剂,200mgQD复方新诺明80-400mgQD第21页,共32页，星期六，2024年，5月管道相关感染的诊治流程脓性分泌物革兰氏染色/培养革兰氏染色阳性革兰氏染色阴性耐酶青霉素或一代头孢环丙沙星培养结果调整无改善，加用利福平假单胞菌且无改善加用第二种口服药再评估痊愈改善，延长2周治疗后再评估无改善，考虑拔管72小时2周1周第22页,共32页，星期六，2024年，5月管道相关感染用药注意事项（一）利福平通常不单独使用，而是和抗葡萄球菌的药联用如系假单胞菌感染，即使出口感染控制，仍有可能复发。当单药效果较差或系复发者，应使用2联药物治疗。如环丙沙星联合头孢他啶、氨基糖甙类等。抗生素疗程应直到感染出口恢复正常。一般至少2周，假单胞菌感染至少3周。第23页,共32页，星期六，2024年，5月难治性感染

定义：2-3周抗生素治疗无效的感染。

原因：病患对治疗方案依从性

隧道感染的证据

外卡夫突出第24页,共32页，星期六，2024年，5月难治性感染隧道感染：

存在隧道感染者，2-3周疗程后，超声检查未见隧道感染好转迹象，延长抗生素治疗通常无效。第25页,共32页，星期六，2024年，5月难治性感染卡夫突出：

无论部分还是完全卡夫突出均应削除卡夫，防止涤纶套摩擦损伤出口皮肤，并利于感染控制。

ScalamognaA等报道34例难治性金黄色葡萄球菌感染患者通过削除外卡夫，有17例感染得到治愈，2例难治性表皮葡萄球菌感染患者得到全部治愈。NephrolDialTransplant1995;10:2325第26页,共32页，星期六，2024年，5月

难治性感染治疗出口重建：

AmJSurg190(1):4-8第27页,共32页，星期六，2024年，5月难治性感染治疗延长抗生素疗程及外卡夫移除：

当既不存在卡夫突出，亦无证据表明隧道内感染和脓肿形成时，延长2周抗生素疗程对于感染控制可能有效。必要时可同时考虑手术移除外卡夫。第28页,共32页，星期六，2024年，5月伴有隧道感染者，抗生素治疗后超声波检查未见隧道感染征象好转时，延长抗生素疗程通常无效。当出口感染对抗生素反应不佳时，可先尝试移除外卡夫，感染仍不能控制者，应移除导管。存在隧道内脓肿。金黄色葡萄球菌或假单胞菌引起的出口感染合并相同病原菌导致腹膜炎者，往往提示感染波及导管全程，抗生素治疗通常无效。导管移除指征

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