压疮的预防和护理学习培训课件

压疮的预防和护理保健医疗部内容纲要压疮的定义压疮的危险因素及风险评估压疮的预防压疮的分期与护理压疮的定义最早称为褥疮（DecubitusUlcer）,现多采用压力性溃疡或压疮（PressureUlcer，PressureSore）一词，因为它不仅发生于卧床病人，也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人。压疮的定义美国国家压疮咨询小组（2007）压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的局限性损伤，常发生在骨隆突处。很多与压疮有关或混杂的因素的重要性仍有待说明。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。如何看待压疮welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience压疮的发生率一般医院的发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%。脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关。住院老年人的发生率为10%～25%。国外护理的观点认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）welcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience压疮的好发人群好发人群：长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病及老年病人，若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。压疮发生的危险因素及评估外源性因素压力摩擦力潮湿剪切力去除角质升高温度皮肤浸渍松软擦洗损伤保护物质

1、压力(pressure)压力若超过正常皮肤毛细血管压力引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓淋巴滞留蓄积可阻断毛细血管对组织的血流灌注压疮形成形成压疮的压力与时间

与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！

深部肌肉的反应远比皮肤重

机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；压疮发生的危险因素及评估内源性因素感觉营养组织灌注精神心理体温体重年龄压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表……Norton评分表<14分，则有发生压疮的危险Waterlow’s（1988）压疮危险评估表体

形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等

0超过中等

1肥胖

2低于中等

3健康

0TissuePaper1干燥

1水肿

1潮湿

1颜色差

2裂开/红斑

3男

1女

214—49150—64265—74375—80481+5恶液质

8心衰

5外周血管病

5贫血

2吸烟

1控便能力运动能力食

欲营养缺乏完全控制

0偶失禁

1尿/大便失禁2大小便失禁

3完全

0烦躁不安

1冷漠的

2限制的

3迟钝

4固定

5中等

0差

1鼻饲

2流质

2禁食

3厌食

3糖尿病/截瘫

4～6大手术/创伤

腰以下/脊椎

5手术时间>2小时

5药物治疗类固醇、细胞毒性药

大剂量抗生素

4Braden评分表

Braden评估表压疮危险因素

分数项目12341.感觉□完全受损□非常受损□轻微受损□无受损□昏迷□年龄≥85岁□白蛋白低于28g/L□中、重度水肿□休克（应用血管活性药物）2.湿期□持续潮湿□经常潮湿□偶尔潮湿□很少潮湿3.活动□卧床□坐位□偶尔行走□经常行走4.移动□完全不自主□非常受限□轻微受限□不受限5.营养□非常缺乏□可能缺乏□充足□营养丰富6.摩擦力和剪切力□有问题□潜在的问题□无明显问题

总分:评估者（病房/质控）:/评估时间：

Braden评分≤9分，且至少符合压疮危险因素中3条，可界定为高危压疮患者压疮的预防要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防。根据SueBale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。18July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden评分表参考工具

19July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden评分表参考工具

有危险（15-18）*

经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）*

使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）*

采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素压力缓解20July2024ColoplastAcademy----WoundCare保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理Braden评分表参考工具

21July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden评分表参考工具

22July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden评分表参考工具

23July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden评分表参考工具

24July2024ColoplastAcademy----WoundCareBraden评分表参考工具

压疮的分期病理损害仅累及皮肤的最表层——表皮层临床表现为不能消退的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织临床表现为皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）病理损害累及皮肤全层，但筋膜未损临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无邻近组织的损害I期压疮II期压疮III期压疮压疮的分期病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道

潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤局限的区域色素改变如紫色或褐红色，或充血的水疱。疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。IV期压疮可疑深部组织损伤不可分期压疮的处理原则1.鉴定压疮的成因2.排除/减少引起压疮的因素3.确定临床目标——根据整体病情/预后压疮的护理准确的伤口评估正确的选择敷料规范的换药操作正确分期评估伤口的大小、颜色、渗液、周围皮肤、是否有窦道或潜行合理控制渗液选择密闭或非密闭的敷料清洁伤口感染伤口压疮的护理加强翻身与监测皮肤变化，避免发红区持续受压与受潮造成皮肤浸润，发红区不可加压按摩。可以不用任何敷料。也可使用透明膜或薄的水胶体水泡：直径<2cm,可待其自行吸收，大的可抽吸后贴透明膜。可直接在膜外消毒。3-7天更换浅层溃疡：视渗液量，选用水胶体或泡沫，3-5天更换清除坏死组织；控制感染；处理渗液；潜行和窦道：充分引流，填充；保护暴露的关节和骨I期压疮II期压疮III期IV期压疮压疮的护理无法分期：根据病情清除焦痂、坏死组织等。对症处理。可疑深部组织损伤：（1）解除局部皮肤的压力、剪切力、摩擦力，同时密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。（2）避免大力按摩，局部出现水泡、焦痂、坏死组织等时，对症处理评估新入院病人填写危险因素评估表压疮高危病人通知医生共同处理皮肤