颅脑损伤课件

颅脑损伤颅脑损伤(7)神经系统解剖颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅脑损伤(7)头皮结构皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层颅骨骨膜神经系统解剖----头皮颅脑损伤(7)头皮血管耳前有颞浅动脉、颞浅静脉和耳颞神经耳后方有耳后动脉、耳后静脉、耳大神经和枕小神经自下而上呈放射状分布神经系统解剖----头皮颅脑损伤(7)神经系统解剖----颅骨颅脑损伤(7)颅盖骨：由内、外骨板和板障构成，分为额1、枕1、顶2、颞2颅底骨：由蝶骨1、筛骨1构成，分为前中后三个颅窝神经系统解剖----颅骨颅脑损伤(7)颅囟：6个颅缝：冠状缝矢状缝人字缝神经系统解剖----颅骨颅脑损伤(7)神经系统解剖颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅脑损伤(7)颅脑损伤的分类颅脑损伤(7)神经系统解剖颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅脑损伤(7)头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅脑损伤----头皮损伤颅脑损伤(7)头皮血肿多因钝器伤所致血肿类型：皮下血肿：(皮下连接紧密)硬，痛，无波动感帽状腱膜下血肿：(组织疏松，易蔓延全头)软，易休克，不痛骨膜下血肿：(常伴有颅骨骨折)痛，不超过颅缝颅脑损伤----头皮损伤颅脑损伤(7)头皮血肿的处理程序颅脑损伤----头皮损伤颅脑损伤(7)头皮血肿的处理小血肿：1-2周自行吸收较大血肿：穿刺抽血加压包扎穿刺无效，血肿不消/增大：切开清除血肿并止血儿童巨大头皮血肿：导致贫血者可输血骨膜下血肿+颅骨骨折：注意颅内血肿感染的血肿：切开引流颅脑损伤----头皮损伤颅脑损伤(7)头皮裂伤多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一（与帽状腱膜层是否破裂有关）出血较多，易休克按裂伤形态分：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤颅脑损伤----头皮损伤颅脑损伤(7)头皮裂伤处理急救止血：加压包扎清创缝合：24小时内头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤抗感染注射TAT颅脑损伤----头皮损伤颅脑损伤(7)头皮撕脱伤多因长发或辫子卷入转动的机器中，使头皮部分或整块地从帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克处理：急救：无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。6-8小时内清创缝合整块撕脱：头皮再植小块撕脱：转移皮瓣/自体植皮骨膜撕脱不能再植者：外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮抗感染、TAT颅脑损伤----头皮损伤颅脑损伤(7)神经系统解剖颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅脑损伤(7)颅骨骨折概念：受暴力作用所致颅骨结构改变临床意义：不在颅骨本身，主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤分类：颅盖骨折和颅底骨折，比例4：1线型骨折和凹陷性骨折开放性骨折和闭合性骨折颅脑损伤----颅骨损伤颅脑损伤(7)颅骨骨折的形成机制抗牵拉强度<抗压缩强度承受牵张力的部分先破裂打击面积小：局部变形为主着力面积大：整体变形，常伴发广泛脑损伤颅脑损伤----颅骨损伤颅脑损伤(7)颅盖骨折线性骨折：发生率最高，可单发/多发局部压痛、肿胀，X线片确诊警惕脑损伤/颅内血肿颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿无须特别治疗，卧床休息，对症止痛、镇静治疗颅脑损伤----颅骨损伤颅脑损伤(7)颅盖骨折凹陷性骨折：粉碎性凹陷性骨折：成年人多发，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织乒乓球样骨折：多发生在小儿，凹陷的颅骨一般不刺破脑膜可触知凹陷区，压迫脑功能区，出现偏瘫、失语、癫痫等需X线片或CT确诊凹陷>1cm需手术颅脑损伤----颅骨损伤左侧顶骨凹陷性骨折颅脑损伤(7)颅盖骨折凹陷性骨折手术治疗适应症：大面积凹陷性骨折+脑损伤→颅内压增高骨折引起神经功能障碍（癫痫、偏瘫）骨质凹陷>1cm手术要注意三点：开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎片以防感染大V窦处的凹陷性骨折，要做好出血准备硬脑膜破损处一定修补好，防止脑脊液漏婴幼儿凹陷性骨折，可用胎头吸引器复位颅骨缺损者伤后半年行颅骨成形术颅脑损伤----颅骨损伤颅脑损伤(7)颅底骨折多间接暴力所致常为线性骨折，个别凹陷性骨折易形成开放性骨折：硬脑膜与颅骨贴附紧密，撕裂后形成分类：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅脑损伤----颅骨损伤颅脑损伤(7)颅底骨折-颅前窝骨折骨折累及眶和筛骨“熊猫眼”征：眶周广泛、迟发的瘀血斑，对诊断有重要意义脑脊液鼻漏：颅底脑膜、骨膜均破裂，经筛窦、额窦颅神经损伤：嗅神经、视神经颅脑损伤----颅骨损伤颅脑损伤(7)颅底骨折-颅中窝骨折脑脊液耳漏：脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时乳突区迟发性皮下瘀斑（Battle征）颅神经受累：累及颞骨岩部，可伴有第Ⅶ（面）、Ⅷ（听）脑神经损伤，表现为面神经周围性瘫痪和听力障碍破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血颅脑损伤----颅骨损伤颅脑损伤(7)颅底骨折-颅后窝骨折Battle征：颞骨岩部骨折颅神经损伤：枕骨大孔骨折（少见）颅脑损伤----颅骨损伤颅脑损伤(7)各部位颅底骨折的特点及鉴别颅脑损伤----颅骨损伤瘀血斑CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝熊猫眼征鼻漏Ⅰ-Ⅱ额叶底部+颅中窝Battle征颞肌下出血、压痛鼻漏耳漏Ⅲ-Ⅷ颞叶底部+颅后窝Battle征枕部皮下-Ⅸ-Ⅻ可有延髓-颅脑损伤(7)神经系统解剖颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅脑损伤(7)开放性脑损伤-闭合性脑损伤原发性脑损伤-继发性脑损伤冲击伤-对冲伤颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)闭合性脑损伤原因：交通事故、跌倒、坠落等意外伤及产伤，战时爆炸冲击伤或工事倒压方式：直接损伤：加速损伤减速损伤挤压损伤间接损伤：传递性损伤：坠落时以臀或足着地，外力沿脊柱传递到颅底甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)闭合性脑损伤机理颅骨变形，骨折致脑损伤外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织颅骨变形使颅内压急骤升高/降低，造成脑损伤脑组织在颅腔内运动：直线或旋转运动直线运动：加速/减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤冲击伤：脑损伤发生在暴力着力点处对冲伤：减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤旋转运动：头部旋转时，高低不平的颅底使脑组织受摩擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生切应力而损伤胸部挤压伤：胸内压↑，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)加速性损伤运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤如棍棒或石块击伤颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)减速性损伤运动着的头部碰到静止的物体而致伤除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤颅脑损伤----脑损伤粗箭头：头部运动的方向细箭头：头部受到外界物体的抵抗颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤挤压性损伤两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤挥鞭性损伤当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤胸部挤压伤因胸部收到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤脑损伤好发部位1.前额受力所致的额颞叶伤2.颞部受力所致的对侧颞叶伤3.枕部受力所致的额颞叶伤4.枕部受力所致的额颞叶伤5.顶盖部受力所致的颞枕叶内侧伤颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤原发性脑损伤概念：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤分类：脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤脑震荡脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史无肉眼可见的病理改变短暂意识障碍，伤后立即昏迷<30min醒后伴有逆行性遗忘可出现头痛、恶心、呕吐等症状神经系统无阳性体征CSF无红细胞、CT检查无异常发现治疗以卧床休息、对症止痛为主，禁用吗啡、杜冷丁。颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤弥漫性轴索损伤外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干显微镜下：轴突断裂主要表现：伤后立即出现长时间昏迷，可与大脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫面可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血，常与其他颅脑损伤合并，死亡率高MRI能提高小出血灶的检出率颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤脑挫裂伤脑挫裂伤：暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。软脑膜保持完整为脑挫伤；软脑膜血管、脑组织同时破裂为脑裂伤；二者同时存在为脑挫裂伤好发于额颞部，可单发或多发肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿→外伤性脑水肿3-4天可颅内压增高或脑疝星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水较重者伤后数周，多有外伤性脑萎缩颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤脑挫裂伤临床表现意识障碍>30min，严重者持续昏迷颅高压症状：头痛、喷射性呕吐，蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征局灶症状体征：失语、肢体抽搐、偏瘫、锥体束征脑疝：意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性颅脑损伤(7)脑挫裂伤辅助检查脑脊液：压力增高，有红细胞乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高CT、MRI：是主要的诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿程度有无脑室受压和中线结构移位颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤原发性脑干损伤意识障碍：伤后立即出现持续昏迷状态，深浅不一呼吸功能紊乱：先深快、继之慢浅、最后停止瞳孔改变：大小不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不同或同向凝视去大脑强直：伤后立即出现，刺激时易发作锥体束征：阳性循环功能紊乱：脉数而弱、血压低其他：体温调节障碍，应激性溃疡出血，脑水肿颅脑损伤(7)下丘脑损伤临床表现常与弥漫性脑损伤并存早期出现意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩、消化道出血或穿孔，急性肺水肿等颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害主要有：脑水肿：继发于脑挫裂伤颅内血肿：肿因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)颅内血肿最多见、最危险、可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织，引起颅高压、甚至脑疝早期发现及时处理可改善预后分类：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性（3天内）、亚急性（3日-3周）、慢性（3周以上）颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤硬膜外血肿暴力作用部位，颅盖骨折（90%）所致出血来源：脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管多见于颞部临床表现：意识障碍，根据病情轻重可有或无昏迷，有中间清醒期，或呈持续昏迷瞳孔变化：早期缩小，反应迟钝；晚期散大，反应消失锥体束征阳性生命体征：血压升高，心率减慢，体温升高颅脑损伤(7)硬膜下血肿最常见，分为急性和慢性硬膜下血肿急性硬膜下血肿多位于额颞部，对冲性脑挫裂伤，脑实质血管意识障碍严重，持续昏迷/意识障碍进行性加重CT见新月形/半月形影确诊后尽早手术（钻孔引流术）慢性硬膜下血肿50岁以上老人多发，轻微外伤史，脑萎缩/桥静脉撕裂出血缓慢→慢性颅内压增高脑萎缩脑供血不足症状：智力下降，记忆力减退，精神失常间歇性神经定位病征：偏瘫，失语，偏身感觉障碍等CT是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗，术后引流48-72小时颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)脑内血肿浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤临床表现：进行性意识障碍加重，可能有中间清醒期颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿血肿多发部位颞部额颞部额叶和颞叶受伤方式加速性损伤减速性损伤加、减速损伤与着力部位关系血肿多在暴力作用部位多在对冲部位，特别是枕部着力时见于着力部位或对冲部位脑挫裂伤轻重重骨折与血肿关系常伴骨折，血肿在骨折处关系小多有凹陷骨折或穿通伤意识障碍轻，有中间清醒期重，有/无中间清醒期昏迷渐深，少中间清醒期出血来源脑膜中动脉、静脉窦板障血管脑挫裂伤灶，桥静脉脑挫裂伤灶蛛网膜下腔出血较少、较轻范围较广颅脑损伤----颅内血肿的鉴别颅脑损伤(7)开放性脑损伤分类：火器伤和非火器伤火器伤道形状分类切线伤盲管伤颅内反跳伤颅外反跳伤贯通伤颅脑损伤----脑损伤颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤处理重点：处理继发性脑损伤，脑疝、颅内血肿的早期发现和处理昏迷、高热的护理和对症治疗预防并发症颅脑损伤(7)病情观察意识：传统：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法：最高15分，最低3分瞳孔：动眼神经、视神经及脑干损伤所致生命体征：呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢高热枕骨大孔疝：突发呼吸停止神经系统体征：肢体瘫痪、锥体束征其他：脑脊液漏、头痛、呕吐、烦躁不安、颅内压监测颅脑损伤----脑损伤处理颅脑损伤(7)睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体会所4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过申2无反应1格拉斯哥昏迷分级（GCS评分）颅脑损伤(7)GCS评分对患者的睁眼、言语、运动三方面的反应进行计分，最高15分，最低3分分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷轻型：13-15分，伤后意识障碍<20min中型：8-12分，伤后意识障碍20min-6h重型：3-7分，伤后昏迷或再昏迷>6h格拉斯哥昏迷分级（GCS评分）颅脑损伤(7)按伤情分级：轻型：伤后昏迷<30min，轻微头痛、头晕，神经系统和CSF、CT无异常，包括单纯脑震荡，可伴颅骨骨折中型：伤后昏迷<6h，轻微神经系统阳性体征，T、R、BP、P有轻微改变，包括轻度脑挫裂伤、伴/无颅骨骨折重型：伤后昏迷>6h，意识障碍逐渐加重，明显神经系统阳性体征，T、R、BP、P明显改变，包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿颅脑损伤----脑损伤分级颅脑损伤(7)颅脑损伤----脑损伤分级指标Ⅰ级（轻型）Ⅱ级（中型）Ⅲ级（重型）Ⅲ（普重）Ⅲ（特重）Ⅲ（频死）GCS13-159-126-84-53呼吸正常可正常增快/减慢节律正常不规则/停止循环正常可正常明显紊乱显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大两侧多变/不等散大固定瞳孔反应正常正常正常/减弱减弱/消失消失固定按GCS