病历查询授权书格式范本

病历查询授权书格式范本合同编号：__________病历查询授权书1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：____________________4.联系电话：____________________5.电子邮箱：____________________1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：____________________4.联系电话：____________________5.电子邮箱：____________________鉴于：1.甲方为病历查询的权利主体，依法享有查询、复制其病历资料的权利；2.乙方为提供病历查询服务的义务主体，依法应当允许甲方查询、复制其病历资料；3.甲方希望授权乙方为其查询、复制病历资料，乙方同意接受甲方的授权；双方为明确双方的权利义务，特订立本授权书。第一条授权范围1.甲方授权乙方在其经营场所内，按照本授权书约定的条件和方式，为甲方查询、复制与甲方病情相关的病历资料。2.乙方应当按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。第二条授权期限本授权书的有效期为______年，自双方签字（或盖章）之日起计算。除非一方提前终止本授权书，否则本授权书将在有效期届满之日起自动续约______年。第三条授权条件1.甲方应当向乙方出示有效的身份证明文件，以便乙方核实甲方的身份。2.甲方授权乙方查询、复制的病历资料，仅限于与甲方病情相关的内容。3.甲方授权乙方查询、复制病历资料的范围，仅限于乙方经营场所内合法保存的病历资料。第四条保密义务1.乙方应当对甲方的病历资料予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或者提供甲方的病历资料。2.乙方应当对在提供病历查询服务过程中获取的甲方的个人信息予以保密，不得用于任何非法目的。第五条权利义务1.甲方有权要求乙方按照本授权书约定的条件和方式提供病历查询服务。2.乙方有权要求甲方按照本授权书约定的条件和方式提供身份证明文件。3.乙方应当按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。4.甲方应当按照乙方的规定，支付查询费用。第六条违约责任1.任何一方违反本授权书的规定，导致对方遭受损失的，应当承担违约责任。2.乙方未按照甲方的要求提供查询结果，或者提供的查询结果不准确、不完整的，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。第七条争议解决本授权书签订地法律为准，双方因本授权书产生的任何争议，应当通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第八条其他约定1.本授权书一式两份，甲、乙双方各执一份。2.本授权书自甲、乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________甲方代表（签字）：______________乙方代表（签字）：______________签订日期：____________________一、附件列表：1.甲方有效身份证明文件2.乙方经营场所内的病历资料3.病历查询服务收费标准说明4.乙方提供的查询结果记录5.双方签订的补充协议（如有）二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定向乙方出示有效身份证明文件的，视为违约。2.乙方未按照约定及时、准确、完整地提供查询结果的，视为违约。3.乙方泄露、透露或提供甲方病历资料的，视为违约。4.甲方未按照约定支付查询费用的，视为违约。5.任何一方未履行本合同项下其他义务的，视为违约。三、法律名词及解释：1.授权方：指本授权书第一条所述的甲方。2.被授权方：指本授权书第二条所述的乙方。3.病历资料：指与甲方病情相关的医疗记录和相关信息。4.查询费用：指乙方提供病历查询服务所收取的费用。5.违约行为：指本合同约定的一方或双方未履行合同义务的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方身份证明文件不齐全或无效：乙方应要求甲方补正身份证明文件，直至其齐全且有效。2.乙方未能按时提供查询结果：乙方应尽快提供查询结果，并解释延迟的原因；如延迟情况严重，甲方有权要求乙方减免相应费用或解除合同。3.乙方泄露甲方病历资料：乙方应立即采取补救措施，防止进一步泄露，并按约定承担违约责任。4.甲方未支付查询费用：乙方有权拒绝提供查询服务，并有权要求甲方支付逾期付款的违约金。5.合同履行过程中发生争议：双方应通过友好协商解决，协商不成时，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.甲方为患者，需要查询、复制自己的病历资料。2.甲方为患者代理人，需要查询、复制患者的病历资料