静脉输液外渗与处理

静脉输液外渗与处理

主要内容概念常见刺激性药物的分类刺激性药物外渗的临床表现刺激性药物外渗后的对症处理刺激性药物外渗的预防概念静脉输液是治疗疾病的主要途径之一，静脉输液外渗也是临床上常见的护理问题。当药物外渗时轻者导致局部组织疼痛、红、肿胀，重者导致组织溃疡、坏死，甚至造成残疾，引发医疗护理纠纷。因此要以预防为主，外渗时也要处理妥当，避免给病人增加更多的痛苦。法律、法规！！！

我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。

+药物外渗分类化疗药物外渗非化疗药物外渗化学治疗药物外渗——药物分类

无刺激性药物：门冬酰胺酶阿糖胞苷甲氨喋呤氟尿嘧啶

刺激性药物：环磷酰胺、异环磷奥沙利铂紫杉醇

腐蚀性（发泡性）药物：防线菌素D（更生霉素）、蒽环类（柔红霉素阿霉素表阿霉素去甲氧柔红霉素）、碱类（长春新碱长春的新）、氮芥

非化学药物外渗-药物的种类钙剂：10%葡萄糖酸钙、氯化钙高渗性药物：50%葡萄糖，浓电解质，20%甘露醇，脂肪乳缩血管药物：多巴胺、间轻胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等抗生素：强力霉素、万古霉素强碱类药物：苯妥英钠、硫苯妥钠

与渗漏发生有关的因素1、注射血管：肥胖、高龄、血管的直径2、外界因素：气温较低3、病理因素：上腔静脉压迫、乳癌术后4、放射线因素：放射治疗区域5、注射部位的选择：手背，关节6、注射技术的掌握：专业培训护士

输液外渗-皮肤损害分期Ⅰ期局部组织炎性反应期局部皮肤红润肿胀发热刺痛无水疱和坏死Ⅱ期静脉炎性反应期局部皮下组织出血或水疱形成水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡Ⅲ期组织坏死期局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱血管神经外露或伴感染

药物外渗局部临床表现渗透压高的药物开始肿胀、疼痛、红润约8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色黑色血管活性药数分钟至2-3h局部红肿或苍白或红白相间呈条纹状刺痛烧灼痛约8-10h变性坏死化疗药当即或数分钟内刺痛感根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死局部红润苍白灰白继之黑红紫黑黑痂形成或继发感染输液外渗伤口的处理(一)

紧急处理一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射,利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压5--10min左右。按压方法输液外渗伤口的处理(二)

局部封闭用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天。

封闭的方法封闭方法：从漏出部位外2倍范围向中心缓缓皮下注射输液外渗伤口的处理(三)冷敷

适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物外渗。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药物摄取,以达到减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷(4℃～6℃)48～72h,1次/6h,每次20～30min。

输液外渗伤口的处理(三)热敷热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，草酸铂等药物外渗后。局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。输液外渗伤口的处理(四)理疗远红外线275W15-30分钟/次，2次/天超短波30分钟/次1次/天，ⅡⅢ期伤口换药后进行输液外渗伤口的处理(五)

药物湿敷50%硫酸镁湿敷如意金黄散+麻油绿茶六神丸＋蜂蜜仙人掌肉捣碎＋冰片喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦输液外渗伤口的处理(五)

如意金黄散外敷加冰敷法具体做法是:取如意金黄散适量用凉茶水(亦可用植物油或蜂蜜)调和后均匀涂抹在纱布上敷于患处，用一层塑料薄膜封闭在纱布上，以便持续发挥作用。l日数次，直至全愈为止。输液外渗伤口的处理(五)仙人掌外敷治疗（适用于高渗性药物）方法：取新鲜仙人掌每次约100克,去刺,洗净捣烂,用干净纱布外包覆盖于患处,每天1~2次。输液外渗伤口的处理(五)50%硫酸镁湿敷（阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙,）方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每4~6小时更换1次,持续湿敷。

50%GS+25%硫酸镁+VitB12输液外渗伤口的处理(五)酚妥拉明局部湿敷（适用于血管收缩性药物）方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理盐水50ml，取4层纱布浸透药液后覆盖于患处,每次局部湿敷30min,每天早、中、晚各1次,持续湿敷。湿敷时间均为3~7d。输液外渗伤口的处理(五)马铃薯外敷法适用于各种药液渗出的外敷将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。输液外渗伤口的处理(六)

局部保护－防止磨擦及受压Ⅰ期及Ⅱ期水疱常规消毒后抽吸水泡Ⅲ期局部加强换药

患肢水平抬高制动

输液外渗伤口的处理(七)

水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）输液外渗伤口的处理(八)水泡的处理（大水泡直径1cm以上）伤口消毒12号针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料输液外渗伤口的处理(九)溃疡形成的处理生理盐水清洁伤口根据伤口情况选择合适敷料抬高患肢禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压必要时手术治疗外科处理

如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗出发生1～3周后病变部位无愈合倾向,则有必要行清创、植皮等治疗。具体的手术时间、方法应根据具体情况而定。核磁共振检查及荧光素注射加紫外线照射法可以帮助判断外渗范围,用于确定手术范围。脂肪乳外渗

脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性变等局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。为避免局部组织坏死，0.25%的普鲁卡因注射液10～15ml，做局部封闭以促进弥散、吸收。甘露醇外渗使用甘露醇时多要求快速滴入，因此易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死。输入甘露醇时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉。输液时间已超过24h的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。研究表明，甘露醇在静脉注射3次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变。甘露醇外渗采用静脉套管针反复静滴20%的甘露醇，2天内静脉炎发生率为45.69%，2天后静脉炎发生率为100%。使用套管针静滴甘露醇时，应同时用75%的酒精纱布湿敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生。甘露醇外渗的处理

一般处理：在使用甘露醇的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿敷。研究提示，在寒冷环境下，热湿（47℃）对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。用50%硫酸镁液浸过的纱布局部湿敷,纱布稍大于组织肿胀面积,2h更换1次。将洗净的马铃薯切成3mm～5mm薄片外敷于液体外渗处,外敷面积稍大于组织肿胀面积,6h更换1次。多巴胺外渗的处理多巴胺是α、β肾上腺素受体和多巴胺受体的激动剂，它可以使心肌收缩力加强、外周血管收缩，从而升高血压，是抗休克治疗的常用药。但在静脉输液过程中，多巴胺外渗可造成不同程度的组织损伤、坏死多巴胺外渗的处理外渗早期可采用酚妥拉明稀释液（生理盐水50ml加酚妥拉明40mg）湿敷或25%硫酸镁湿敷，以减轻局部组织化学反应，减轻患者疼痛，防止发生局部组织坏死。由于水肿组织抗病能力减弱，易受细菌侵袭，甚至发生局部感染，且水肿组织的再生能力和修复功能减弱，发生损伤后不易愈合。因此液体外渗后的及时处理显得尤为重要。血管收缩药

如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用654—2药物热敷或一般热敷；0．9％生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。

钙剂（1）抬高患肢，促使血液回流，减轻局部肿胀程度。（2）用0.25%～0.5%普鲁卡因封闭疗法，以缓解肿胀部位的发炎损伤症状，并纠正其血管舒缩功能障碍，这是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死最关键的一步。（3）局部湿敷复方丹参注射液，该注射液由丹参和降香组成，为中医活血化瘀要药，能减轻局部淤血，改善血液循环的作用，还有强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抑菌等作用。因此，局部湿敷丹参注射液是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死的重要环节。钙剂（4）镁离子可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动传递障碍，从而使血管扩张。用50%硫酸镁溶液热敷患处，有消炎去肿的功效。（5）红外线灯局部照射，具有消肿、止痛，减少渗液、活血化瘀等作用，达到消炎去肿的目的。

解抗药物1、阿霉素：碳酸氢钠8.4%5ml减低与DNA结合2、丝裂霉素：维生素C1ml局部静注。解毒机制：直接灭活。

3、柔红霉素：8.4%碳酸氢钠5ml+地米4mg局部静注，外渗部位多处皮下注射。4、长春新碱、诺维本8.4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1-6ml每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。使用皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。解毒机制：化学沉淀；加快外渗药物的吸收、分散。

预防措施

1、化疗科护士首先要加强责任心，了解化疗药物的分类和毒性，特别对毒性较强的发泡性化疗药物，制订静脉使用计划，选择血管管径粗、弹性好、走行直、易固定的静脉输注药物。2、对于恶病质患者长期用药，血管充盈差，应主张颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、PICC导管应用，可减少化疗药物外渗及静脉炎。3、在输注过程中严密观察局部反应情况，巡视病房或更换液体时都要注意穿刺部位是否发生渗漏，确保液体通畅。

预防措施

4、化疗药物稀释后浓度高，需短时间输注时更应密切观察，与患者作好宣教知识，保护静脉的重要性及外渗后所产生的后果，让家属积极配合。5、对强刺激性药物，病人初次用药时，应做好健康教育、消除恐惧、着重指出药物的刺激性，注射部位疼痛或有异常感觉及时告知护士，不要强忍受，造成组织坏死。

建立刺激性药物外渗应急预案住院病人发生药液外渗的护理应急预案1、认真执行中心静脉穿刺留置适应症。有以下情况的病人，应通知静脉输液小组长，安排专业护理人员实施PICC：2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。3、报告护士长，护士长报告科护士长、护理部。4、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。住院病人发生药液外渗的护理应急预案6、药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。9、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。10、讨论分析原因，提出改进措施。给药期间刺激或毒性药物刺激静脉内壁造成静脉炎。药物由脉管系统渗出扩散至周围组织，致局部炎症反应可形成红肿硬结形成脓肿，称化学性蜂窝组织。局部炎症进一步发展、药物毒性作用过强或致局部血管严重收缩均可造成局部组织糜烂坏死，称为渗出性坏死。发疱性、刺激性化疗药物外渗后可致局部灼伤烧伤样组织坏死。如阿霉素、表阿霉素、长春新碱、卡氮芥、氮烯、环磷酰胺、氟尿嘧啶、顺铂等发泡类药物高浓度、刺激性药物

外渗后可致沿静脉走向条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。多巴胺外渗钙针外渗谢谢！泌尿外科学泌尿外科是处理和研究泌尿、男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科。

XX市第一人民医院

泌尿外科第一节、泌尿外科的主要症状

一、与排尿有关的症状1、尿频：排尿次数增多而每次尿量减少。常见原因：泌尿系炎症、膀胱容量减少和下尿路梗阻、残余尿增多等。2、尿急：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。3、尿痛排尿前后或排尿过程的疼痛。4、排尿困难：由膀胱以下尿路梗阻引起。5、尿失禁：有真性尿失禁、压力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁四类。6、尿潴留：急性尿潴留常见于老年男性前列腺增生。慢性尿潴留常由于颈口以下尿路不完全梗阻或神经源膀胱所致，可出现充溢性尿失禁。7、尿流中断：常见于膀胱结石。二、与尿液有关的症状1、血尿：分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿：1000ml尿中含1ml血液即可表现。镜下血尿：每高倍镜视野有2个以上红细胞。初始血尿：出血部位在尿道和膀胱颈部。终末血尿：病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。全程血尿：病变在膀胱或其以上部位。2、脓尿：每高倍镜视野白细胞3个以上。3、气尿：有气体随尿排出。4、乳糜尿：尿液含有乳糜。5、少尿或无尿：尿液少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。三、其他症状尿道分泌物血性分泌物—尿道癌；黄色、粘脓性分泌物—淋病无色分泌物—非淋菌性尿道炎局部和放射性疼痛：肾和输尿管疼痛、膀胱疼痛、前列腺痛和睾丸痛。

性功能症状：阳痿（ED）、早泄、血精等。阴茎不能勃起或勃起不坚而不能性交者称阳痿，现称ED。第二节、泌尿、生殖系统检查

一、体格检查1、肾检查望：肋脊角、腰部有无隆起。触：左手托起，右手在上腹部触诊。听：肾动脉狭窄可闻及杂音。2、输尿管检查沿径路行触诊和叩诊。3、膀胱检查叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法。4、生殖系统检查阴茎和尿道外口检查阴囊内容物检查前列腺和精囊检查

二、实验室检查

1、尿液检查1）尿常规2）尿三杯试验：可初步判断血尿和脓尿的来源和病变部位3）尿细菌学检查Gram染色尿沉渣涂片检查尿结核菌检查：抗酸染色图片检查或结核菌培养尿培养及菌落计数：菌落>109/L提示为尿路感染4）尿细胞学检查：新鲜尿液检查，阳性结果提示为泌尿系移行细胞肿瘤，原位癌阳性率高。2、肾功能检查1）尿比重测定尿比重固定或接近于1.010，提示肾浓缩功能受损。2）血肌酐和尿素氮测定3）内生肌酐清除率4）肾小球滤过率和有效肾血流量测定：通过ECT检查测得，为分侧肾功能试验。3、前列腺液检查4、精液检查5、前列腺特异性抗原（PSA）三、器械检查1、导尿检查用于测定残余尿；注入造影剂确定有无膀胱破裂；治疗解除尿潴留、引流等。2、残余尿测定插导尿管测定和B超测定3、尿道探子用于扩张尿道4、尿道膀胱镜检查直接检查膀胱、尿道，还可以取活检做病理检查5、输尿管插管行逆行肾盂造影；收集肾盂尿送检；放置双J管或输尿管导管引流。6、输尿管肾镜检查碎石、取石、活检7、尿流动力学四、影像学诊断1、B超检查广泛用于泌尿系检查，如膀胱、前列腺、肾脏的检查；B超引导下的肾囊肿穿插、肿块活检。2、X线检查1）KUB+IVP显示尿路形态，有无扩张、压迫、推移和缺损。2）RGP（逆行肾盂造影）3）膀胱、尿道造影和回流造影分别用于诊断膀胱憩室、尿道狭窄和膀胱输尿管返流4）肾动脉造影5）其他：精道造影和淋巴造影3、CT扫描对确定肿瘤的性质、分期、浸润范围非常有利，尤其是肾肿瘤的良恶性鉴别，囊性疾病的鉴别。影像学诊断4、放射性核素检查如肾图用于测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。还可以测定肾小球滤过率和有效肾血流量。5、磁共振成像对泌尿男生殖系肿瘤的诊断和分期、肾囊肿内容性质鉴别、肾上腺肿瘤的诊断，能提供较好的依据。磁共振尿路成像（MRU）人体内静态液（包括尿液）具有较长的T2驰豫时间，当采用加重的T2加权像使水呈高，软组织呈低信号，再经相关的处理，着重显示含静态液的结构，亦称MR水成像。MRU的应用为上尿路梗阻的诊断提供了无创检查手段。泌尿、男生殖系统感染第一节

概论

一般情况一、发病率高二、致病菌多为革兰阴性杆菌：最常见的致病菌为大肠杆菌。三、解剖特点：男性后尿道与生殖系统有共同通道，女性尿道口与生殖系统相近，尿道口与外界相通。四、肾盂肾炎、输尿管炎（上尿路感染）常并发膀胱炎和尿道炎（下尿路感染）。发病机制和诱发因素发病机制：防御力和侵袭力失衡。防御力：a、正常菌群对致病菌的抑制作用。

b、尿路上皮的粘液屏障。

c、尿液的冲刷作用。侵袭力：多聚糖抗原（K抗原）、菌毛和粘附素。诱发因素:a、梗阻因素：泌尿系异常、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生等引起尿液滞留，容易发生感染。

b、机体抵抗力减弱：如糖尿病、慢性肾病及长期应用免疫抑制剂等

c、医源性因素：如留置导尿、膀胱镜检、尿道扩张、前列腺穿刺等引起粘膜擦伤或忽视无菌观念，易诱发感染。

d、性别：女性尿道短，容易招致上行性感染，经期、性交时更易发生，妊娠时输尿管扩张，上行性感染的机会增大。感染途径1、上行感染最多见。致病菌经尿道引起膀胱炎，使膀胱的抗返流机制减弱，尿液返流、致病菌可引起上尿路感染。致病菌多为大肠杆菌。常发生于妇女的新婚期、妊娠期以及尿路有梗阻的患者。2、血行感染较少见。扁桃体炎、中耳炎、龋齿、皮肤疖、痈等感染病灶的细菌直接血行传播，引起肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。见于机体免疫力低下的病人。3、淋巴感染肠道或后腹膜的感染经淋巴管引起泌尿生殖器官感染。4、直接感染邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症。上行感染和血行感染最常见。诊断诊断方法必须注意寻找病灶及其病理基础。明确感染首先取决于尿液中找到细菌或出现白细胞。1、尿标本的采集：1）分段收集尿液，一般用中段尿2）导尿3）耻骨上膀胱穿刺，最为可靠。2、尿液镜检WBC>3/HP提示有尿路感染。3、细菌培养和菌落计数>105/ml应认为有感染。4、区分上尿路和下尿路感染5、影像学检查包括KUB+IVP、膀胱和尿道造影急及B超、CT检查。对于慢性感染和久治不愈的病人尤其需要检查。其意义在于：1）明确有无泌尿系畸形2）有无梗阻存在3）有无合并结石、肿瘤和前列腺增生4）尿流动力学是否有异常，是否有残余尿5）肾功能情况6）有无膀胱—输尿管返流治疗原则1、明确感染的性质必须明确其病原菌，根据尿培养+药敏的结果，针对性的用药是治疗的关键。若尚无培养结果时，根据尿沉渣涂片革兰染色来初步估计。2、鉴别上尿路感染和下尿路感染上尿路感染症状重、预后差，易复发。3、明确是上行感染还是血行感染上行感染一旁噶刺激症为主，血行感染表现为菌血症等全身症状。而且用药方式不同。4、明确有无泌尿系梗阻有梗阻存在，感染不易治愈。需手术引流或解除梗阻。5、明确有无感染的诱发因素。6、测定尿液的PH值碱化或酸化尿液以抑制细菌生长。7、抗生素的合理使用a、尿液中药物浓度要高b、疗程要长，尿培养转阴后2周停药c、联合用药d、解除梗阻，消除诱因泌尿、男生殖系结核

（略）泌尿系统损伤

概述泌尿系损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤，输尿管损伤最少见。泌尿系损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。确诊泌尿系损伤时要注意有无合并其他脏器损伤。泌尿系损伤的主要表现为出血和尿外渗。第一节肾损伤病因：1、开放性损伤2、暴力性损伤3、自发性肾破裂4、医源性损伤病理：1、肾挫伤2、肾部分裂伤3、肾全层裂伤4、肾蒂损伤晚期病理改变包括尿外渗所致的尿囊肿；肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤。临床表现：1、休克2、血尿，注意血尿和损伤程度并不一致3、疼痛4、腰腹部肿块5、发热诊断：1、病史及体格检查2、尿常规和血常规检查3、特殊检查：B超，CT和静脉肾盂造影治疗：1、保守治疗必须绝对卧床休息2—4周，严密监护生命体征，补充血容量，使用广谱抗生素和止血药物。2、手术治疗肾切除术和肾破裂修补术3、并发症的处理第二节膀胱损伤病因：1、开放性损伤锐器贯通所致2、闭合性损伤条件：

膀胱充盈

下腹部受到撞击或骨盆骨折；还可见于产程过长。3、医源性损伤见于膀胱镜检查或治疗以及盆腔手术。病理：1、挫伤2、破裂分为腹膜外型和腹膜内型腹膜外型常见于膀胱前壁，伴有骨盆骨折腹膜内型多见于后壁和顶部，常有腹膜炎的表现。临床表现：1、休克2、腹痛3、血尿和排尿困难4、尿瘘诊断：1、病史和体检2、导尿试验（导尿管可顺利插入）和冲洗测漏试验3、膀胱造影治疗处理原则：尿流改道尿外渗部位充分引流闭合膀胱缺损1、保守治疗插入导尿管持续引流尿液1周以上；使用抗生素2、手术治疗膀胱修补，并行膀胱造瘘，放置引流管引流膀胱周围尿液，术后使用广谱抗生素。第三节尿道损伤

分为开放性和闭合性两类。多见于男性解剖：尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，球部损伤多。后尿道包括前列腺部和膜部，膜部损伤多。尿道损伤的并发症：尿道狭窄、尿瘘。前尿道损伤病因：会阴部骑跨伤病理：挫伤、裂伤和完全断裂。裂伤和完全断裂时可合并尿外渗，外渗部位为会阴浅袋，引起阴囊、阴茎、会阴和下腹壁肿胀。临床表现：1、尿道滴血2、疼痛3、排尿困难4、会阴血肿5、尿外渗及尿外渗引起的皮肤、皮下组织感染、坏死和脓毒症的表现。诊断：1、病史和体检2、导尿试验尿道断裂时导尿管无法插入，挫伤时可以插入，插入后留置导尿1周以上。3、尿道造影治疗：1、抗休克治疗2、尿道挫伤和裂伤留置导尿1—2周，使用抗生素预防感染3、尿道断裂最好行经会阴尿道修补、断端吻合术，断裂严重、局部条件差或全身情况差时，可行尿道会师或膀胱造瘘4、并发症的处理尿外渗：切开引流尿道狭窄：尿道扩张或内切开后尿道损伤病因：一般合并骨盆骨折发生。病理：膜部尿道断裂，骨盆及盆腔血管丛损伤引起大量出血，前列腺和膀胱周围形成血肿，尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。临床表现：1、失血性休克骨盆骨折所致后尿道损伤常合并大出血2、疼痛3、排尿困难4、尿道出血尿道口无滴血或少量出血5、会阴血肿和尿外渗6、前列腺浮动感诊断：1、病史和体检2、尿道造影治疗：1、补液、输血、抗休克2、手术治疗：一般情况尚好者可行尿道回师术，休克严重者行膀胱造瘘术，3个月后行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。3、并发症的处理：a、尿道狭窄：定期尿扩（每周一次），严重者行尿道内冷刀切开或经会阴狭窄段切除，断端吻合。

b、合并直肠损伤：立即修补，并暂时性结肠造瘘。

c、勃起功能障碍：阴茎假体植入泌尿系统梗阻

第一节概述泌尿系统是一个管道，自肾盏到尿道。管腔通畅才能保持泌尿系统的正常功能，管腔梗阻就影响尿的分泌和排出。感染、结石和梗阻三者关系密切，相互影响。长期梗阻造成肾功能的损害。梗阻病因有机械性和动力性之分。梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。各部位梗阻的原因：肾：结石、肾盂肿瘤、肾肿瘤、结核。小儿患者常见为PUJ狭窄、异位血管压迫。输尿管：结石是最常见的原因。其他如：输尿管肿瘤、结核、腹膜后纤维化、腔静脉后输尿管、输尿管口囊肿、异位开口等。膀胱：膀胱颈口梗阻、抬高是最常见的原因，其他如：膀胱肿瘤、结石等，还有逼尿肌无力等动力性因素。前列腺：前列腺增生。尿道：尿道狭窄、后尿道瓣膜、尿道结石等。病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。泌尿梗阻时，肾盂压力升高压力传导至肾小管、肾小球压力等于肾小球滤过压时肾小球停止滤过尿液形成停止、肾内“安全阀”开放尿液经肾窦渗至肾盂和肾的周围肾盂内压力下降肾小球滤过恢复、尿液进入肾实质。起到保护肾组织的作用。梗阻持续异端时间，肾实质缺氧、萎缩，肾盂扩张、肾盂壁变薄、肾乳头萎缩变平。泌尿系梗阻最危险的是细菌可直接进入血液循环。第二节肾积水尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。肾积水的原因：泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核均可引起肾积水。还有如先天性的病变，如PUJ狭窄、异位血管或纤维束压迫输尿管。临床表现为原发病的症状和体征，很少显示肾积水的征象。肾积水常由超声检查发现，临床并无症状。诊断：实验室检查：血肾功能、电解质，尿常规+培养影像学检查：B超、KUB+IVP、RGP、CT、MRU以及肾图等。治疗：1）病因治疗去除病因，争取保留患肾，手术方法取决于病因的性质。2）情况紧急或肾积水病因无法去除，应在梗阻以上部位引流，可行肾造瘘。3）患肾剩余皮质过少，对侧肾功能良好，可行肾切除术。第三节良性前列腺增生病因：两个必要条件：老龄和睾丸。双氢睾酮学说病理：移行区腺体的增多。引起排尿梗阻的三方面原因：1、平滑肌2、腺瘤3、逼尿肌临床表现：1、夜尿增多和尿频2、排尿困难，尿线无力、排尿滴沥3、尿潴留4、其他症状，如：血尿、尿痛、肾积水等诊断：1、病史和体检a、病人年龄b、直肠指诊2、其他检查a、尿流率b、超声检查+残余尿测定

c、血清PSA测定d、膀胱镜检查治疗：1）警惕性的等待观察，密切随访2）药物治疗：a、5-

还原酶抑制剂保列治

b、受体阻滞剂高特灵、哈乐

c、植物药制剂3）手术治疗指征：残余尿超过60ml：曾有过尿潴留；合并膀胱结石或膀胱肿瘤；尿流率差手术方法：（1）开放手术（2）腔内手术第四节急性尿潴留病因1、机械性梗阻如前列腺增生、尿道狭窄、尿道断裂、膀胱或尿道结石、肿瘤等2、动力性梗阻麻醉、手术后尿潴留，特别是腰麻、硬麻以及肛管直肠手术后；各种原因引起的低血钾治疗：1、病因明确时，应立即解除病因，恢复排尿2、留置导尿3、不能置入导尿管，可行耻骨上膀胱穿插造瘘。尿石症第一节概述结石的一般情况：1、尿路结石是泌尿外科常见疾病，男性多于女性。2、有地区性，南方多见，北方较少。3、上尿路结石发生率高于下尿路结石。形成机制：上尿路结石大多为草酸钙结石，又分为两类。与代谢因素有关的结石和感染性结石。下尿路结石多为磷酸镁铵结石。影响尿路结石形成的因素：1、流行病学因素2、尿液因素：尿中钙离子含量高、尿液的PH值、尿量减少3、解剖结构异常4、尿路感染尿路结石的成分和性质病理生理：引起直接损伤、梗阻、感染和恶变。第二节上尿路结石临床表现：主要表现是血尿和疼痛。其他表现：结石位于输尿管口或膀胱壁段处，可有膀胱刺激症；结石伴感染时，有尿痛以及发热，寒战等全身症状；双侧上尿路结石可出现无尿。诊断：1、病史和体检2、实验室检查：尿常规、血肾功能、血钙、尿酸等检查，必要时行血甲状旁腺素测定。3、影像学检查：（1）KUB+IVP首选检查（2）B超（3）逆行肾盂造影（4）螺旋CT输尿管全长平扫4、输尿管肾镜检查治疗：1、保守治疗适用小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染的结石2、体外冲击波碎石3、手术治疗（1）非开放手术治疗：a、输尿管肾镜碎石b、经皮肾镜碎石（2）开放手术治疗：输尿管切开取石：肾盂或肾实质切开取石4、重点：双侧上尿路结石的手术治疗原则。第三节膀胱结石原发性膀胱结石多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经源性膀胱和异物。临床表现：排尿中断，后感尿痛，放射至阴茎头部，部分伴有排尿困难和膀胱刺激症状。诊断：1）B超可以显示结石，还可以发现前列腺增生2）KUB能显示绝大多数的结石3）膀胱镜检查能直接见到结石，还可以发现病因。治疗：手术治疗，同时治疗病因。1）经膀胱镜机械、液电效应、超声、气压弹道碎石最新进展：膀胱镜下钬激光碎石2）耻骨上膀胱切开取石术现不常采用，合并膀胱憩室可以采用此手术方式。泌尿、男生殖系肿瘤概述1、泌尿、男生殖系肿瘤是泌尿外科最常见的疾病之一。2、泌尿、男生殖系统各部位均可以发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。3、欧家最常见的是前列腺癌，我国现在前列腺癌发病率缓慢增加。第一节肾肿瘤一、大致种类肾癌肾母细胞瘤肾盂癌二、特点1、任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。2、肾母细胞瘤是小儿最常见的腹部肿瘤。3、成人肾肿瘤绝大多数为肾癌，肾盂癌较少。一、肾癌病理：大致分五类，为颗粒细胞，透明细胞，嫌色细胞，集合管癌和未分化型。转移途径：血行转移、淋巴转移和局部侵犯肾周筋膜。临床表现：三主征—血尿、肿块和疼痛。但是出现上述症状时，往往已属晚期。肾外表现：低热，血沉加快、高血压、红细胞增多和高血钙、精索静脉曲张等。诊断：1、病史和症状2、B超检查3、静脉尿路造影和逆行肾盂造影4、CT扫描对于鉴别肾实质性疾病效果很好。治疗：手术治疗为主，可辅以免疫治疗（肾癌对放、化疗不敏感）主要手术方式：性肾切除+后腹膜淋巴清扫。其他手术方式：肾肿瘤剜出术和肾部分切除术。

二、肾母细胞瘤（肾胚胎瘤；Wilms瘤）病理：从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤。生长极快，可有出血和囊性变。转移途径和肾癌相同。临床表现：多数在5岁前发病。特点：腹部巨大包块。肾外表现：发热和高血压。诊断：1、体检2、X线检查和CT扫描对诊断有决定意义。治疗：手术治疗，术后配合放、化疗。手术方式：性肾切除术。三、肾盂肿瘤

整个尿路上皮可同时或先后在不同部位出现肿瘤。病理：多数为移行细胞乳头状肿瘤，呈实性，常有早期淋巴转移