重症监护病房镇静治疗的应用

1．

镇静治疗概述定义、方法和目的2．在ICU镇静治疗的必要性

烦躁的原因烦躁的后果3．镇静治疗药物的选择理想的镇静药物的特性临床常用镇静药物的比较4．镇静治疗的策略与评价镇静治疗的使用策略镇静治疗效果的评价5．镇静治疗的副作用常见的副作用依赖与成瘾问题定义：

原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。

方法：

使用各种类型的镇静剂,包括：安定剂---抗烦躁、谵妄抗焦虑剂---一般性的焦虑、神经官能性的焦虑、感情过激安眠药---抗失眠镇痛药---包括阿片和非阿片类的镇痛药

心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电流等

目的：1、改善患者精神与肉体的舒适度；2、保证烦躁患者及医疗人员的安全；3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗；5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危险因素。如：清醒患者的内窥镜检查等；6、降低应急反应。

烦躁的原因：烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。

非器质性或病理性因素：焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等

。身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。

需强调，焦虑---失眠---疼痛---焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！

器质性或病理性因素：原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等；

代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。

其它因素：戒断症状：镇静剂、阿片类等；中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）；药物过量或付作用：抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓类等。

焦虑--烦躁的不良影响包括即时和远期效应。即时（近期）效应：干扰器质性病因的诊断；引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；（仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量！）即时（近期）效应（II）：引起横纹肌溶解综合征；增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）.远期效应：

一项法国MICU（RéanimationMédicale）对ICU生存患者的问卷调查结果显示，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量（中国医学论坛报2002；28卷20期第3版）。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。（CritCareClin2001Oct;17(4):821-42）。

远期效应（II）：

一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷（指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。）的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。（NEnglJMed2002；346：1061）

综上所述，不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。3．1理想的镇静药物的特性

3．2临床常用镇静治疗药物的比较

3．3美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介)作用迅速且持续时间可预测；具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用；无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响；通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄，ADME）；治疗指数高（TI：半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50）；尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积（即无肝脏的代谢和肾脏的排泄）；代谢产物无药物活性；实施治疗简单；药供方便且价格低廉；可逆转性或药效消失快（半衰期短）；具有拮抗剂；与其它药物的相互作用弱。常用镇静药物的分类

苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD）非苯二氮卓类的安定药阿片类（镇痛药）异丙芬氯胺酮常用镇静药物的比较安定（地西泮，Valium）与咪唑安定（力月西，Midazolam）共同药物学特点：

镇静

催眠

抗焦虑

肌松

抗惊厥

致遗忘作用其它：脑保护作用等安定与咪唑安定的差别：

安定咪唑安定水溶性

1.01.54分布容积（L/kg）

1-2？分布半衰期（H）

0.60.3血浆清除半衰期（H）

32-472-3(约为前者的1/10)代谢产物肝脏代谢：去甲羟甲基有活性,但基仍有活性：T1/2短于原药。

T1/230-150H剂量

根据临床需要给同左推荐：0.1-0.2mg/Kg0.15-0.30mg/Kg作用起始时间1-5（min）立即副作用静脉的刺激低血压代谢产物较多(静脉扩张)药费（￥元）

0.56/支26.1/支

常用镇静药物的比较吗啡（Morphine）---芬太尼（Fentanyl）疼痛：是与组织损伤、潜在损伤，或对损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历。在镇静治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄，则可单独使用，如手术后、癌痛等。吗啡与芬太尼的比较（I）

吗啡芬太尼水溶性

高

低血浆清除半衰期（H）2-33.7代谢产物

肝脏代谢：葡醛化吗啡肝：氧化

（活性比原药高50倍）去碱作用

去甲吗啡无活性剂量

根据临床需要给予同左

推荐：2-10mg/2-4H0.05-0.1mg/0.5-2H麻醉效果

180-100药费（￥元）

2.83/支4.11/支吗啡与芬太尼的比较（II）

吗啡的副作用

--抑制咳嗽反射、呼吸中枢；

--HR、BP↓，颅内血管扩张→颅内压↑；

--扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制→便秘芬太尼的副作用

--基本同吗啡，但低血压反应较弱。

--特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。（<2%的发生率）联合用药加强镇静作用的机理（I）阿片碱类激动剂与中枢神经系统的μ、δ、к三类阿片受体结合，受体则通过G蛋白介导而抑制腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量下降；受体也可直接与离子通道偶联，激活K+离子通道和抑制Ca2+离子通道。总体结果是抑制神经元放电。这与GABAA受体激活后引起神经元超极化，有相似的电生理作用。联合用药加强镇静作用的机理（II）内源性的阿片肽或外源性的阿片碱类激动剂，均可通过相应的特异性受体，高选择性的改变人类和动物对伤害性化学、机械和温度刺激的反应性。经典研究还发现，阿片碱类激动剂不仅对抗机体对于这种伤害性刺激的感觉，而且还包括其情绪、动机和厌恶感等成分，而这一点正是临床镇静治疗的目的之一。联合用药加强镇静作用的机理（III）

中枢阿片肽与γ-氨基丁酸能神经元系统相互影响和调节是存在的，如：GABA能的中间神经元几乎都含有内啡肽；而GABA在新纹状体内又调节前强啡肽的mRNA。但是，针对中枢镇静作用的协同作用的机制，尚有待于进一步明确。联合用药加强镇静作用的机理总之，即便不存在相互协同作用的机制，苯二氮卓类药物和阿片碱类通过不同环节，在抑制中枢神经对伤害性刺激的总体反应的效应方面呈相加作用。故此，这两类药物通常作为一线联合镇静治疗的药物。其它药物：

异丙芬药动学特点：起效快，持续时间短（小于1分钟）；停止给药迅速苏醒；半衰期（H）1-7（药物分布呈三室模型）；对肝肾功能无损害。异丙芬适应症：对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差者；需经常检查神经系统功能者；颅内高压患者；可在脱机过程中使用；短时的镇静，如创伤性的操作、转运等。

异丙芬临床应用：

起始剂量：1—3mg/kg(2mg/Kg)IVin30sec;维持剂量：1—4mg/kg/h(一般>2mg/Kg/H，可致遗忘)异丙芬副作用：低血压明显气管痉挛高脂血症偶见癫痫样抽搐注射局部的疼痛可诱发感染价格昂贵（200mg/20ml:86元/支）（Propofolormidazolam--whichisbestforthesedationofadultventilatedpatientsinintensivecareunits?Asystematicreview.AustCritCare2001Nov;14(4):147-54）

其它药物：

氟哌啶醇（Haloperidol）

属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。其它药物：

氟哌啶醇药动学特点：

起效快，持续时间相对较长；半衰期（H）21（药物分布呈三室模型）；肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。其它药物：

氟哌啶醇药物治疗学优势：

对呼吸和循环的影响小；对肾功能无影响；抗胆碱作用弱（锥体外系副作用）；无诱发癫痫发作的作用。其它药物：

氟哌啶醇临床应用：

起始剂量：

2-5mg(最大单剂应

<40mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。维持剂量：5mg/4-6小时。（国外医学创伤与外科基本问题分册1996；17（2）：65）

建议1：（二级文献资料）

吗啡仍是ICU首选和常见的镇痛剂。首剂：0.05mg/kg,in5~15min,iv

维持：4~6mg/h建议2：（二级文献资料）

芬太尼常用于血液动力学不稳定的患者，需静脉持续点滴。剂量：1~2μg/kg/h。

建议3：（三级文献资料）

氢化吗啡酮可作为吗啡替代药。急诊患者不建议使用杜冷定、非甾体类抗炎药进行镇痛治疗。建议4：（二级文献资料）

咪唑安定和异丙芬是对急诊患者短期（24小时内）镇静治疗的首选药。

建议5：（二级文献资料）

氯羟安定是长期镇静治疗的首选药。

首剂：0.044mg/kg

维持：0.044mg/kg/2~4h

常需咪唑安定起步治疗。

建议6：（一级文献资料）氟哌啶醇是伴有谵妄患者的首选药物。虽静脉使用安全有效，但在美国尚未获准使用该途径。另外，安定、氯胺酮、苯巴比妥钠、氯丙嗪和硫贲妥钠等不推荐常规作为镇静治疗药物。4．1镇静治疗的使用策略4．2镇静治疗效果的评价在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：正确评价患者的焦虑状态和镇静效果；诊治引起焦虑的器质性或病理性因素；必要时通过血药浓度监测，调整用药量；利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；（见下文：Ramsay麻醉深度评价）在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。包括：患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等；预防褥疮的护理措施；各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）。镇静治疗的基础治疗（II）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音；减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）；建立接近正常的睡眠周期；对清醒患者，采取灵活的家属探视制度。在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护。

MASTER原则。（见表1）镇静深度评价方法Ramsay分级（1974）Kenny和Chandri分级（1989）CooK和Palma分级（1989）Rosen分级舒适程度（儿童）分级（1994）其它Ramsay的麻醉深度评分1级：焦虑和烦躁2级：安静、合作和定向力维持3级：仅有遵嘱反应4级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈声音刺激反应5级：睡眠状态，并且对上述刺激反应微弱6级：对恶性刺激也无反应5．1常见的副反应5．2依赖与成瘾问题可能延误对于神经系统疾病的诊断缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩增加院内感染发生的概率增加静脉血栓的发生率皮肤的压迫延迟苏醒基本概念：阿片样物质反复使用引起的依赖和成瘾，是一复杂的生理和心理现象，它不仅涉及到上述的有关中枢阿片肽能神经元系统，而且与情绪、情感、学习和记忆密切相关。基本概念：依赖：指生理上需要不断用药才能防止戒断症状的出现，这也称为身体依赖。成瘾：在完全脱毒的情况下，由于渴求欣快感的强烈欲望，迫使成瘾者继续用药，这种现象称精神依赖，而这种状态称为成瘾。基本概念：成瘾与学习记忆的关系：

脑功能成像研究发现，已戒除阿片的成