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文档简介

日常生活活动量表(ADCS-ADL)ADCS-ADL采用包含19项逐一确认有效性的亚组(ADCS-ADLsev),总分54分,评分较高表明完成较好,评分较低表明完成较差。关于吃饭:下列哪一项是{P}过去4周内通常情况下的最好描述:FORMCHECKBOX3吃饭时不需体力协助,能使用筷子;FORMCHECKBOX2使用勺吃饭,但不能使用筷子;FORMCHECKBOX1用手指抓饭吃;FORMCHECKBOX0{P}通常或总是需要别人喂。关于走路(或坐轮椅在附近活动),下列哪一项是对他/她过去4周内的最佳状况的最好描述:FORMCHECKBOX3不需体力协助可以外出到家附近活动;FORMCHECKBOX2不需体力协助可以从一个房间到另一个房间;FORMCHECKBOX1没有帮助的情况下可以从床上移动到椅子上;FORMCHECKBOX0行走或移动时需要体力协助关于上厕所大小便的能力,下列哪一项是对他/她过去4周内的通常情况下的状态的最好描述:FORMCHECKBOX3无需监督和帮助;FORMCHECKBOX2需要监督,但无需体力协助;FORMCHECKBOX1需要体力协助,通常能控制大小便;FORMCHECKBOX0需要体力协助,通常不能控制大小便。关于洗澡:下列哪一项是他/她过去4周内通常情况下的最好描述:FORMCHECKBOX3洗澡不需要提醒或体力协助;FORMCHECKBOX2不需要体力协助,但需要在监督/提示下完成洗澡过程;FORMCHECKBOX1在较少的体力协助(如洗头)下完成洗澡过程;FORMCHECKBOX0完全需要别人帮助完成洗澡过程。关于个人卫生修饰,下列哪一项是对他/她过去4周内的最佳状况的描述:FORMCHECKBOX3清洁指甲和剪指甲不需体力帮助;FORMCHECKBOX2梳理头发不需体力帮助;FORMCHECKBOX1保持面部及双手清洁不需体力帮助;FORMCHECKBOX0需人帮助梳头、洗脸、洗手和剪指甲。6.关于穿衣过程,下列哪一项是对他/她过去4周内的通常状况的最好描述:FORMCHECKBOX4不需监督和帮助完成穿衣过程;FORMCHECKBOX3需要监督,但不需帮助完成穿衣过程;FORMCHECKBOX2只有在系扣、或系鞋带时需要体力协助;FORMCHECKBOX1穿不需系扣或拉紧的衣服不需要帮助;FORMCHECKBOX0不管什么类型衣服,总是需要帮助。在过去4周内,{P}使用过电话吗?FORMCHECKBOX0否FORMCHECKBOX0不知道如果是,下列哪一项是对他/她的最佳状况的最好描述:FORMCHECKBOX5能自己翻看电话号薄查找号码然后打电话,或拨打查号台询问号码;FORMCHECKBOX4只能拨打熟悉的电话号码,但不需要查看通讯录和电话号码清单;FORMCHECKBOX3只能拨打熟悉的电话号码,且需要查看通讯录和电话号码清单;FORMCHECKBOX2能接听电话,但不会打电话;FORMCHECKBOX1不会接听电话,但接通后可以和对方说话。在过去4周内,{P}看电视吗?FORMCHECKBOX0否FORMCHECKBOX0不知道如果是,询问以下所有问题A){P}通常选择或要求看不同的电视节目或他/她喜欢的电视剧吗?FORMCHECKBOX1是FORMCHECKBOX0否B){P}在看电视时通常谈论节目的内容吗?FORMCHECKBOX1是FORMCHECKBOX0否C){P}在看完电视后24小时内还能谈论节目的内容吗?FORMCHECKBOX1是FORMCHECKBOX0否在过去4周内,{P}是否有过看上去十分专注地与人交谈或闲聊,时间超过5分钟?注:不一定是{P}自己发起的谈话。FORMCHECKBOX0否FORMCHECKBOX0不知道如果是,下列哪一项是对他/她通常的参与程度的最好描述:FORMCHECKBOX3通常说的事情与主题相关;FORMCHECKBOX2通常说与主题无关的事情;FORMCHECKBOX1很少或从不说话。{P}在饭后将餐桌上的盘子清理干净拿走吗?FORMCHECKBOX0否FORMCHECKBOX0不知道如果是,下列哪一项是对他/她通常状况的最好描述:FORMCHECKBOX3不需监督或帮助;FORMCHECKBOX2需要监督;FORMCHECKBOX1需要体力协助。在过去4周内,{P}通常在家中寻找他/她的个人物品吗?FORMCHECKBOX0否FORMCHECKBOX0不知道如果是,下列哪一项是对他/她的通常状况的最好描述:FORMCHECKBOX3不需监督或帮助;FORMCHECKBOX2需要监督;FORMCHECKBOX1需要体力帮助。在过去4周内,{P}为自己做过冷饮(从冰箱内取冷饮)或泡茶吗?(冷饮可以包括一杯水,热饮可以包括一杯热水)FORMCHECKBOX0否FORMCHECKBOX0不知道如果是,下列哪一项是对他/她的最佳状况的最好描述:FORMCHECKBOX3自己泡茶,通常不需体力帮助;FORMCHECKBOX2自己泡茶,通常需要别人把水烧开;FORMCHECKBOX1自己做冷饮(从冰箱内取冷饮),通常不需要体力帮助。在过去4周内,{P}在家中会将垃圾或杂物放在适宜的地方或容器中吗?FORMCHECKBOX0否FORMCHECKBOX0不知道如果是,下列哪一项是对他/她通常状况的最好描述:FORMCHECKBOX3不需监督或帮助;FORMCHECKBOX2需要监督;FORMCHECKBOX1需要体力协助。在过去4周内,{P}外出到家附近活动吗?FORMCHECKBOX0否FORMCHECKBOX0不知道如果是,下列哪一项是对他/她的最佳状况的最好描述:FORMCHECKBOX4能独自外出到离家至少3里远的地方;FORMCHECKBOX3能独自外出到离家3里以内的地方;FORMCHECKBOX2在有人陪同或监督下才能外出,无论路程如何;FORMCHECKBOX1在有体力协助下才能外出,无论路程如何。注意:1.如果{P}已经住进了护理机构,第15问题不必问,但请在此标记FORMCHECKBOX2.如果需要被送到日间护理机构或有人在家陪同,则不属于“独处”。在过去4周内,{P}曾经有过独处的经历吗?FORMCHECKBOX0否FORMCHECKBOX0不知道如果是,询问下面所有的问题:A)在白天独自离开家超过15分钟或更长FORMCHECKBOX1是FORMCHECKBOX0否B)白天独自在家时间超过1小时或更长;FORMCHECKBOX1是FORMCHECKBOX0否C)白天独自在家时间不超过1小时。FORMCHECKBOX1是FORMCHECKBOX0否在过去4周内,{P}通常在不需要帮助下能自己拧开水龙头洗手或洗脸吗?FORMCHECKBOX1是FORMCHECKBOX0否在过去4周内,清洗完毕后,{P}通常在不需要帮助下能自己关水龙头吗?FORM

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