肝性脑病护理查房含内容

肝性脑病护理查房汇报人：肝性脑病流程简介病例汇报定义诊断依据、鉴别诊断病因分期治疗、护理要点健康宣教、预后新进展基本资料：床号：抢2，姓名：李梅珍，性别：女，年龄：40岁，门诊号：054413XX，民族：汉族，婚姻：离异，职业：务农，家庭住址：XX省XX县XX，文化程度：初中，：无，入院日期：20XX年XX月XX日X时XX分，发病地点：居住地，入院方式：120救护车，拟诊断：肝硬化，肝性脑病。主诉：行为异常两天伴神志不清3小时。病例现病史：患者2天前出现反复哭吵，诉乏力，全身不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠倒）。无畏寒发热、咳嗽咳痰。3小时前出现神志不清并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便失禁，即呼叫救护车送入本院急诊，追问病史：家属为给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。入院时患者浅昏迷状态，GCS评分9分，双侧瞳孔等大等圆，光反存在，测生命体征：T36.9℃，P103次/分，R18次/分，BP107/65mmHg，SpO299%，两面颊部有蜘蛛痣存在，两手“肝掌”现象，四肢肌张力增高，腱反射亢进，两肺呼吸音正常，腹部可见手术疤痕，腹部稍隆起，腹壁及脐周可见曲张静脉，腹部可触及质地较硬的肝脏。入院查体查血常规：基本正常。PT：16.5s。血气分析：PH7.552。生化：Na+128mmol/LCl﹣91mmol/LK﹢2.9mmol/LBUN8.3mmol/Lcr正常，AST357u/L总胆红素137.5μmol/L血清白蛋白的31g/L，血清球蛋白为42g/L血氨：188μmol/L。血糖：9.3mmol/L。辅助检查辅助检查影像学检查上腹部B超示：肝硬化头、胸CT示：右侧基底节区脑梗死考虑；右侧胸腔少量积液，附见肝硬化征象。心肺五项CKMB：5.0ng/mlMYO：>500ng/mlTNI：正常BNP：正常DDIM：4130ng/ml予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量3L/min，开通静脉通路，拉好护栏做好安全护理。9:40消化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护胃等支持治疗（医嘱予NS500ml+瑞甘10g，甘露醇100ml，NS100ml+洛赛克40g，NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定1.8g）。16:30患者GCS评分13分，入院拒绝，予留观，遵医嘱予吸氧，心电监护，观察患者神志及病情变化，做好相关入观宣教及用药宣教。患者入观治疗3天后病情好转自动出院。急诊处理与治疗既往史：肝硬化史2年，脾切除术，门奇断流术史半年。家庭健康史：否认家族遗传病史。心理社会史：患者担心疾病预后，但能积极配合治疗、护理，家庭经济条件差，离异，育有一子，社会支持系统较差。健康感知——健康管理形态：患者初中文化程度，对疾病知识了解欠缺，但能积极配合各种治疗和护理。营养——代谢形态：患者体型中等，营养状况较差，昏迷不能经口进食。排泄形态：平时患者大小便正常，目前处于昏迷。活动——运动形态：患者昏迷，需要协助床上翻身。睡眠——休息形态：患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼夜颠倒），为病人提供安静舒适的环境。自我感知——自我感觉形态：患者担心疾病预后。日常生活形态改变三、护理诊断有受伤的危险意识障碍照顾者角色紧张活动无耐力营养失调：低于机体需要量知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识有感染的危险

睡眠形态紊乱肝性脑病：又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。一、什么是肝性脑病？1、肝硬化，特别是肝炎后肝硬化。2、部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起。3、少数还可由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等引起。4、诱因：上消化道出血，高蛋白饮食，大量排钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘，感染，尿毒症，低血糖，外科手术等。三、本病的病因是什么？二、本病例的诊断依据，需与哪些疾病鉴别？鉴别诊断：精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性。嗜睡昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染。诊断依据：严重肝病精神异常，昏睡后昏迷肝性脑病的诱因：高蛋白饮食明显肝功能损害和血氨增高阵发性震颤和典型的脑电图改变四、目前该病人处于肝性脑病的哪一期临床分期由轻到重：前驱期（性格行为轻微改变）昏迷前期（精神错乱行为异常）昏睡期（昏睡）昏迷期（昏迷）肝性脑病分期分期精神改变扑翼样震颤脑电图改变一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，动作缓慢，言语不清。+多正常二期（昏迷前期）意识错乱，性格改变，嗜睡，举止异常，对时间、地点、人物概念混乱，不能完成简单的智力动作++异常三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间处在昏睡中，呼之可醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。+/-明显异常四期（昏迷期）病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，-明显异常1、减少肠内毒物的生成和吸收①饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，每天供给热量5.0-6.7MJ和足量维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。②灌肠或导泻：清除肠内积食、积血，或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服33%硫酸镁导泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始，以调节到每天排便2-3次。③抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑，也可选服利福昔明。2、促进有毒物质的代谢和清除①降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸，可促进尿素合成而降低血氨。②GABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼是BZ受体拮抗剂，通过抑制GABA/BZ受体发挥作用，对三期、四期病人具有催醒作用。③减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸，其机制是竞争性抑制，芳香族氨基酸进入大脑减少假神经递质的形成。④人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流，可清除血氨，对肝性脑病有一定疗效。五、肝性脑病的治疗要点有哪些？3、对症治疗①纠正水、电解质和酸碱失衡：每天入液总量不超过2500ml，肝硬化腹水病人，一般以尿量增加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。②保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。③保持呼吸道通畅：深昏迷者应做气管切开排痰给氧。④防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。4、其他治疗①减少门体分流。②肝移植。③肝细胞移植。五、肝性脑病的治疗要点有哪些？6、肝性脑病的护理要点有哪些？1、严密观察病情变化:密切注意肝性脑病的早期征象，监测并记录变化病人生命体征及瞳孔2、饮食护理：以植物蛋白为主，减少饮食中蛋白质的供给量3、加强临床护理，提供情感支持:对烦躁病人应注意保护，必要时使用约束带；安慰病人4、去除和避免诱发因素:①避免应用催眠镇静药、麻醉药②避免快速利尿和大量放腹水③防止感染④保持大便通畅，忌用肥皂水灌肠5、用药护理：应用精氨酸时滴速不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。意识障碍：与血氨升高有关，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关护理评价1、意识障碍2、有受伤的危险3、有皮肤完整性受损的危险4、营养失调5、知识缺乏正确的护理措施1、神志清醒，生命体征正常2、所采取的措施有效、安全。3、病人皮肤完好无破损，无并发症4、合乎饮食原则病人获取适当营养5、已了解该病的相关知识，焦虑减轻。七、如何做好肝性脑病患者的健康宣教？健康指导：向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染。指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。

七、如何做好肝性脑病患者的健康宣教？饮食指导：以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐，每日热量不低于2000kcal。但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。诱因明确且易消除者的预后较好。肝功能较好，门体分流术后由于进食高蛋白而引起分流性脑病着较好。有腹水、黄疸、出血倾向提示肝功能差，预后亦差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病最差。八、肝性脑病患者的预后如何？国外目前应用最广泛的肝性脑病分级标准是2001年胃肠病学会实践标准会发布的West-Haven标准”]：将肝性脑病从轻到重分为0级到4级五个等级，其中0级没有能察觉的人格或行为变化，亦无扑翼样震颤，相当于轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)。2011年，国际肝性脑病和氮代谢学会又制定了SONIC标准囝：将有明显临床表现的肝性脑病(相当于West-Haven标准中的2—4级,以及1级中可引出扑翼样震颤者)称为显性肝性脑病(overthepaticencephalopathy,OHE)；而肝硬化患者的认知障碍在此前即已开始逐渐发展，虽无可识别的症状体征，但可通过神经心理学和(或)神经生理学检测发现异常，称为隐性肝性脑病(coven'thepaticencephalopathy,CHE)。九、国内外护理新进展国内在我国，由于SONIC分级尚缺乏应用经验，2013年中华医学会消化病学分会与中华医学会肝病学分会共同制定的《中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)》仍旧沿用了West-Haven标准。但近年来，SONIC分级在国际上已得到越来越广泛的接受，在国内的应用尚需进一步验证，评价其对肝性脑病进行诊断、分级、动态评估以及临床研究的价值。九、国内外护理新进展感谢聆听汇报人：肝性脑病病人的护理汇报人：学习目标1．掌握肝性脑病的诱因、病人的身体状况和护理措施。2．熟悉肝性脑病病人的处理要点、健康指导。3．了解肝性脑病的发病机制、病人的护理评价。4．学会应用护理程序的方法对肝性脑病病人实施护理。5．具有尊敬病人、全心全意为病人服务的态度和理念。概述肝性脑病又称肝昏迷，是由于严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。发病机制（一）氨中毒学说1．氨的形成和代谢血氨来自肠道，主要在结肠部位以非离子型（NH3）弥散入黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型（NH4+）高得多。游离的NH3有毒性，且能通过血脑屏障；NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能通过血脑屏障。游离的NH3与NH4+的互相转化受肠腔pH值的影响，当结肠中pH＞6时，NH3大量弥散入血；pH＜6时，则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排出。发病机制（一）氨中毒学说2．血氨增高的原因是氨生成过多和（或）代谢清除过少,主要与摄入过多的含氮食物（高蛋白质饮食）或药物、上消化道出血、氮质血症等有关。3．血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用肝功能衰竭时，肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。一般认为，氨的毒性作用是干扰脑的能量代谢及神经传导。肝性脑病发病机制发病机制（二）假性神经递质学说肝功能衰竭时，食物中的芳香族氨基酸生成异常的β-羟酪胺和苯乙醇胺，其化学结构与正常神经递质相似，但传递神经冲动的作用很弱，故称假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了正常递质时，兴奋传导异常，出现意识障碍。发病机制（三）氨基酸代谢不平衡学说严重肝病时脑内支链氨基酸减少而芳香族氨基酸增多，使芳香族氨基酸更多地进入脑组织而形成假性神经递质，进而抑制了神经冲动的传导。（四）γ-氨基丁酸/苯二氮zuo复合体学说γ-氨基丁酸是抑制性神经递质，在严重肝病时，其可直接进入体循环并通过血脑屏障，从而激活γ-氨基丁酸受体使大脑功能紊乱。护理评估（一）健康史了解病人既往有无病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、急性脂肪肝、严重胆道感染以及手术史。询问病人是否长期服用某些损伤肝功能的药物。临床上，各型肝硬化是引起本病最主要的原因，其中肝炎后肝硬化和门-体分流导致的肝性脑病最多见。了解病人是否存在明显的肝性脑病的诱发因素：如上消化道出血、感染、便秘、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠药、镇静剂及麻醉药等。

护理评估（二）身体状况临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝性脑病分为四期。一期（前驱期）：轻度性格改变及行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整、随地便溺，应答尚准确，但言语缓慢、吐词不清。可有扑翼样震颤，是肝性脑病中最具有特征性的体征，也称肝震颤。脑电图多数正常。护理评估（二）身体状况二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清，书写障碍，举止反常，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而易被视为一般精神病。扑翼样震颤存在，且有明显的神经系统体征，如腱反射亢进、巴宾斯基征阳性等。脑电图有特征性异常。护理评估（二）身体状况三期（昏睡期）：以昏睡、精神错乱为主。大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清或幻觉。各种神经体征持续或加重，扑翼样震颤仍可引出，脑电图异常。护理评估（二）身体状况四期（昏迷期）：神志完全丧失、不能被唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强刺激有反应，腱反射、肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射均消失，肌张力降低，瞳孔散大。脑电图明显异常。以上各期的分界不很明确。肝功能损害严重者有明显的黄疸、出血倾向和肝臭，易并发感染、肝肾综合征和脑水肿等，使临床表现更为复杂。护理评估（二）临床表现分期表现扑翼样震颤脑电图I期（前驱期）轻度精神异常（±）（-）II期（昏迷前期）意识错乱、睡眠时间倒错，有明显神经系统体征（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神错乱为主。（+）（+）IV期（昏迷期）神志完全丧失。（-）（++）

护理评估（三）心理-社会状况本病病程长，易使病人及家属出现焦虑、厌倦等各种心理问题。本病病人常有乙型肝炎病史，照顾者及家属常表现出惧怕被传染的心理。当病人昏迷后，照顾者及病人家属往往紧张、恐惧，不知道如何照顾病人。护理评估（四）实验室及其他检查1．血氨正常人空腹静脉血氨为20～60µmol/L。慢性肝性脑，尤其是门-体分流性脑病病人多有血氨增高。2．脑电图检查可有特征性节律变慢，出现普遍性4～7次/秒的θ波，昏迷时出现1～3次/秒的δ波。脑电图检查不仅具有诊断价值，而且能判断预后。3．心理智能测验有多种方法，木块图试验与数字连接试验及数字符号试验联合，可用于诊断轻微肝性脑病，但会受年龄及教育程度的影响。护理评估（五）处理要点1．消除诱因如控制感染，避免快速利尿和放腹水，注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调，慎用麻醉、镇痛、镇静剂，禁用吗啡、水合氯醛等药物。护理评估（五）处理要点2．减少肠内毒物的生成和吸收（1）减少或禁食高蛋白饮食。（2）灌肠或导泻：以清除肠内积食、积血或其他含氮物质。可选择生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠，禁用肥皂水灌肠。也可口服33%硫酸镁导泻，或口服乳果糖或乳梨醇。急性门体分流型肝性脑病病人首选66.7%的乳果糖500ml灌肠。（3）抑制肠道细菌的生长：首选新霉素，也可应用甲硝唑。护理评估（五）处理要点3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。（1）降氨药1）谷氨酸钾或谷氨酸钠：静脉滴注，其机制是与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时慎用。2）L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：能促进体内鸟氨酸循环（尿素循环）而降低血氨。3）精氨酸：精氨酸可与氨结合成尿素和鸟氨酸，从而降血氨，对血pH偏高的代谢性碱中毒者适用。护理评估（五）处理要点3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。（1）降氨药（2）支链氨基酸：可恢复病人的正氮平衡，纠正氨基酸代谢紊乱。（3）人工肝：用活性炭或树脂进行血液灌流可清除血氨，有一定疗效。4．对症治疗纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持脑细胞功能。保持呼吸道通畅，防治脑水肿、出血等并发症。护理诊断1．感知改变与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。2．营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。3．知识缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的知识。护理目标1．病人的意识逐渐恢复正常。2．病人能遵守饮食计划，保证总热量的摄入，促使肝功能的恢复。3．病人能采取积极措施预防肝性脑病的发生。护理措施（一）一般护理1．休息与体位安排在安静的病房，保持室内空气新鲜，限制探视，专人护理。根据病情协助病人取适当体位，昏迷者仰卧位，头偏向一侧，防止舌根后坠阻塞呼吸道。兴奋躁动不安或抽搐的病人需要使用床档，必要时用保护带，以防坠床。护理措施2．饮食护理（1）高热量：总热量应维持在5.0～6.7kJ/d，并以碳水化合物作为主要食物。足够的葡萄糖能促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。（2）蛋白质：昏迷期、昏睡期应暂停蛋白质摄入，因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生氨。病人神志清醒后可逐渐增加蛋白质，开始每天20g/d，以后每2～3天增加10g，但短期内不能超过40～50g/d，以植物蛋白为好，因其含芳香氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加便氮排泄并有利于通便。护理措施2．饮食护理（3）脂肪：减少脂肪摄入，以免延缓胃的排空。（4）维生素：多食新鲜蔬菜、水果，补充维生素C等，可适量补充矿物质。但不宜用维生素B6，因其使多巴在周围神经处转为多巴胺，减少中枢神经系统的正常传导递质。（5）其他：每日入液体量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水病人每日入液体量一般在1000ml左右。及时纠正低钾和碱中毒。伴有肝硬化者应避免食用刺激性、粗糙食物。护理措施（二）病情观察尽早发现肝性脑病的征象，如性格改变、行为失常、睡眠障碍、精神错乱等表现，判断意识障碍的程度。监测病人体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔，并及时做好记录，每日记录出入液体量，遵医嘱抽血复查肝、肾功能及电解质的变化。观察病人排便情况，若出现便秘，遵医嘱采取灌肠、导泻等方法。护理措施（三）昏迷病人的护理1．体位病人取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道。烦躁不安者加床栏保护，必要时用约束带。2．吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧；深昏迷病人做气管切开排痰，保证氧气的充足供给。3．基础护理昏迷病人的床单要保持清洁、干燥、床单平整，定时给病人翻身、按摩受压部位，防止发生压疮。要做好口腔、眼的护理，眼睑闭合不全、角膜外露的病人用生理盐水纱布覆盖眼部。护理措施（三）昏迷病人的护理4．导尿尿潴留病人给予留置导尿，并详细记录尿液的量、颜色、性状、气味。尿失禁病人尽量不导尿。5．适当运动帮助病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。6．降温昏迷高热的病人及时降温，必要时用冰帽降低颅内温度，减少脑细胞的消耗，保护脑细胞功能。护理措施（四）祛除和避免诱发因素1．积极预防和控制上消化道出血，因其会使肠道产氨增多而诱发本病。2．避免快速利尿及大量放腹水，以免有效循环血量减少、大量蛋白质丢失及水、电解质平衡紊乱而加重肝脏损害。3．有肝性脑病倾向者应限制或禁食蛋白质，蛋白质会使氨