老年人用药知识完整模板

第六章老年人临床用药

GERIATRICPHARMACOTHERAPY

中山大学药学院药物代谢与药动学实验室王雪丁xueding99@163.com1本章要求：掌握老年人药效学及药动学特点。熟悉老年人用药的原则了解老年失智的临床表现及治疗预防。2为什么要重视老年人用药？1人口老龄化加剧2老年人用药机会多3药物不良反应随年龄及合并用药而增加4商品药泛滥，一药多名，质量参差混乱5医务人员的问题（不询问、不查体）某医院统计500例住院老年患者，平均每人用药8-9种,1/3＞10种，最多的25种China2012-8%World2025-13.3%3有关统计学资料：药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。如唐镜波等1981年报告了对近万病例的统计：同时用药种类<5不良反应发生率3.5%6∼1010.0%11∼1528.0%16∼54.0%年龄与发生率：<60岁6.3%；>60岁15.4%严峻现状:据统计,老年人中同时用药10种以上者占43.6％，其中59.1％为不合理用药。此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%病例1女性，76岁，频发室早胺碘酮0.2tid2d后

qd2w，出现病窦。收入院，停药观察.

6月余后血中还能查出该药含量为什么？

5CONTENTS

1老年人的生理生化变化、用药特点2老年人的药动学特点

3老年人的药效学特点4老年人的用药原则

61、

老年人生理生化变化

消化系统胃肠运动减弱，胃粘膜萎缩，消化能力下降。胃肠道和肝血流量减少。肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。一、概述7

泌尿系统肾重量、肾单位数量减少；肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降；致：肌酐清除率降低。8

心脑血管系统心：心搏出量与心输出量降低；脑：脑重减轻、萎缩，反射迟钝、调节能力下降；血管与血压：血管压力感受器敏感性下降，反射调节能力降低。9

内分泌系统激素分泌减少；激素反应减弱，可能与细胞激素受体减少有关。

其他肌肉与体液量减少，脂肪组织增加。10心血管、神经系统内分泌、免疫系统呼吸系统消化系统泌尿系统老假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。从而影响药物的药动学行为和药理效应。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：老年退行性改变11

60岁100岁

基础代谢-8%-20%体液总量-10%-25%心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30岁为100%，随年龄增加，功能降低百分数2老年人的用药特点 （1）用药机会多、种类杂、疗程长：

（2）

主观选择药物的要求高

（3）

老年人用药个体差异大（4）

老年人用药依从性（compliance）差依从性：指患者对医嘱执行的程度.13吸收--ABSORPTION（1）消化道

胃酸分泌减少，使弱酸类和弱碱类药物的解离度与脂溶性发生变化从而影响吸收。

胃排空减慢，进入小肠延迟，达峰时间延迟（固体剂型）。

肠蠕动减慢，药物在肠内停留时间延长，有利于药物充分吸收。胃肠道血流量减少，使药物吸收速率和程度明显降低。

肝血流量减少使一些首过消除明显的药物的首过消除减少，生物利用度增加，如：普萘洛尔、维拉帕米。二、老年人的药动学特点14（2）皮下、肌肉内注射等血流量减少，局部血液循环差：可使吸收速率减少，所以急症宜静脉给药。Absorption:Nothighlyimpactedbyaging老年人对药物吸收虽有减少，但增龄后药物消除也减慢，所以最后血药浓度无明显改变。15分布

---DISTRIBUTION血流量、机体成分、血浆蛋白结合率等的变化影响药物分布。

老年人血流量减少：分布速率、广度降低血浆蛋白含量减少：结合型药物减少，游离型药物增加，表观分布容积增大。16代谢---

METABOLISM老年人细胞数减少：20岁/80岁肝细胞数目的比值=2：1老年人肝脏重量减轻：

20~40岁约1200g，>70岁740g老年人肝血流量减少：

肝血流量从30岁后每年减少0.3~1.5%，至65岁减少达40~50%17代谢---

METABOLISM（1）肝血流量减少使肝高摄取率（首过效应高）药物消除率降低，消除减慢，血药浓度升高。如：单剂量口服普萘洛尔后老年人的血药浓度明显高于年轻人；多次给药的稳态血药浓度约为40岁者的4倍。

（2）肝微粒体酶活性降低药物半衰期显著延长，血药浓度升高。如：地西泮半衰期的延长与年龄的增加呈正相关。21岁时为20h,80岁时为90h不良反应发生率从1.9%升至7.1~39%

18代谢---

METABOLISM注意：并非所有老年人的肝微粒体酶都减少，其个体差异超过年龄差异。另外，药物的第二相代谢（结合反应）不受年龄变化影响。如异烟肼的乙酰化反应。这些药物在老年人体内的代谢不减慢。由于尚无满意的肝代谢定量指标，故需强调老年人用药方案个体化。19

排泄--EXCRETION（1）大多数药物及代谢产物经肾排泄：肾血流量减少：65岁仅为年轻人的40-50%；肾小球滤过率下降：80岁较年轻人下降46%；肌酐清除率也降低；肾清除率降低，半衰期延长：应用肾排泄药物，须相应减少用量或延长给药间隔。（2）其他排泄途径：血流量降低20女性，76岁，频发室早胺碘酮0.2gtid2d后

qd2w，出现病窦。收入院，停药观察.

6月余后血中还能查出该药含量为什么？

1.胺碘酮药动学个体差异大，半衰期长

2.老年人肝药酶活性↓、血流量↓病例121老年人（65岁）和年轻人药代动力学的差异

(括号内数据为老年人）

药名半衰期（小时）肾清除率（ml/min/kg）美托洛尔3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）头孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）头孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四环素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨苄青霉素1.5（2.67）链霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）PHARMACODYNAMICS(PD)老年人药物效应改变主要源于：受体数量变化、受体亲和力变化、配体数量变化Elderlyhavealtereddrugresponseor“Sensitivity”duetochangesinreceptor/ligandnumberorreceptoraffinity.三、老年人的药效学特点老年人对地西泮、硝西泮和氯氮卓比年轻人敏感：“宿醉”等副作用发生率是年轻人的2倍硝西泮引起的尿失禁、活动减少等，仅见于老年人老年人对苯二氮卓类药物敏感性增高的原因可能是体内与苯二氮卓受体结合的配体减少，使机体对外源性配体的敏感性增高。巴比妥类在老年人常可引起精神症状，从轻度的烦躁不安到明显的精神病。老年人对其他中枢抑制药物的反应性也有变化，如氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应，三环类抗抑郁药可引起精神错乱等。（1）中枢神经系统24（2）心血管系统功能减退，心肌收缩力下降，心输出量减少30-40%，自我调节能力下降，对刺激的反应下降：如：对异丙肾上腺素的正性变率作用的敏感性降低 对β受体阻断药如普萘洛尔的负性变率作用减弱可能原因：受体数目或密度减少，亲和力降低和受体后腺苷酸环化酶的活性降低有关。老年人应用β受体激动药或阻断药的剂量必须因人而异25随年龄增长而上升，压力感受器反应障碍，血压调节功能不全：对降压药的耐受性较差，易产生体位性低血压对升压药的反应也较强，在应用拟交感胺类药物时可引起血压骤升，诱发脑出血等.血压26男性，68岁。因三叉神经痛(trigeminalneuralgia)服用卡马西平(Carbamazepine)0.2g2次/d（常规用量），第5天感头晕、耳鸣、站立不稳伴恶心呕吐，因而求诊。体检:血压120/78mmHg，心肺无异常，肝、肾功能均正常。神经系统检查:神志清楚，双眼水平震颤，四肢轻瘫试验无下落，肌张力低下，双手指鼻试验不准确，双侧跟膝胫试验不能配合，感觉无减退，四肢腱反射减低，病理征阴性。病例2诊断:卡马西平中毒反应。立即停用卡马西平，给以葡萄糖、VitB12、VitB1及胞二磷胆碱(Citicoline)等治疗，10天后症状好转。27分析：抗癫痫(epileptic)药卡马西平在脑、肝、肾组织内浓度最高。人的脑组织随着增龄而减少，脑皮质的神经元数目逐渐减少，肝血流减少和酶代谢降低，使其在用药过程中更易遭受损害。故在老年人抗癫痫的治疗用药时，特别要注意采取个体化的治疗方案，小剂量开始仔细观察逐步调整剂量。28患者16例，其中男11例、女5例；年龄53-76岁。患者既往均无器质性心脏病史、无药物过敏史。全部患者均为消化性溃疡，给与西咪替丁(Cimetidine)治疗。每次200mg，每日四次。患者用药后2～7d出现心血管系统反应；主要表现为胸闷、心前区不适、心悸、气促、呼吸困难等。心电图检查提示均有窦性或房性心律失常(arrhythmia)。病例3患者出现心血管系统症状后，立即停用西咪替丁。13例患者未经治疗，症状好转，心电图于24-36h恢复正常；对3例严重心律失常患者给予异丙肾上腺素(Isoprenaline)治疗后症状缓解，24h后心电图恢复正常。诊断：西咪替丁的不良反应。29分析：西咪替丁是H2受体阻滞剂，能明显抑制胃酸的分泌，是治疗消化性溃疡(pepticulcer)、反流性食管炎(refluxesophagitis)以及预防与治疗应激性溃疡(stressulcer)的常用药物。西咪替丁不良反应较多，但引起心律失常的报道很少，绝大部分见于老年患者。其可能的诱发原因有：老年人心脏的退行性改变导致心脏体积变化，胶原纤维及弹力纤维增生、变性，使窦房结及其周围的起搏细胞减少。在此基础上如使用西咪替丁，可通过阻断血管H2受体，阻滞组胺对肠系膜、肝、胃、心脏等血管的舒张作用，使血流缓慢，导致冠脉供血不足，诱发各种心律失常。也可能是药物直接作用于心脏的传导系统，导致传导阻滞。30通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健康人为试验对象二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量多仍以青中年人为准这种所谓“常用剂量”是否适宜用于老年人，是一个值得特别注意的问题。否则很难避免过量中毒“常用”剂量对老年人是否“常用”？洋地黄使用剂量问题早期教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.25毫克每天3-4次，一般估计3-4天达“负荷量”，继以每天0.25-0.5毫克维持但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒。老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低35%，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高.

鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛0.25毫克每天2次

3天；或每天3次

2天，其后每天1次0.25毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其剂量约仅年轻人的1/2-2/3上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药四、老年人的用药原则351严格掌握适应症权衡利弊确定是否需要用药。如需用药，要保证用药所带来的益处大于所带来的危害。许多老年人的“疾患”只要合理改变生活习惯，调节饮食，加强锻炼就可不治而愈，切忌动辄服药，消除完全依赖药物的不良心理。并非所有症状或慢性病都需药物治疗：失眠、多梦——调节生活习惯；晚间节制烟酒老年抑郁症——合理安排生活内容，消除孤独感老年痴呆——用药反而会使情况变得更复杂362恰当选择药物及剂型选择疗效可靠作用温和的药物，排除禁忌证不要自选药物不要偏信广告，不要滥用新药因慢性病需长期服药，以口服剂型为主吞药困难时，可选用液体剂型，必要时注射尽量避免使用对老年人可致严重或罕见不良反应的药物37老年人禁用的药物巴比妥类（精神错乱）氯磺丙脲（血糖过低）氯噻酮（利尿过久，失禁）异烟肼（肝毒性）保泰松（再障性贫血）38小剂量开始394恰当联合用药药物不良反应发生率随用药种类增加而增加。用1种药物有效，就无须用2种药，以免发生不必要的相互作用而致不良反应。如，抗生素的联合应用，一般不应超过2~3种。所以，对老年人联合用药要保持警惕，在肝肾功能不全时尤应注意。405其它注意事项提高依从性：方法简单化、关注其心理状态疗程不宜过长：好转或达到疗程时，及时停药或减量， 无效时应及时更换药物加强随访：长期用药，及时掌握影响疗效的因素 发现不良反应及时处理； 应用对骨髓、肝、肾有损害的药物时定期检查41

阿尔茨海默病ALZHEIMER’SDISEASE42

阿尔茨海默病ALZHEIMER’SDISEASE原发性老年失智，脑细胞进行性改变。Formofdementiathatcausesprogressivechangesinbraincells65岁以上发病率5%；80岁以上发病率20%。Earlystage早期表现Memoryloss（记忆缺失）Mood&personalitychanges（情绪人格改变）Depression（抑郁）Poorjudgment（判断力差）Confusionregardingtime&place（精神错乱）InabilitytoplanandfollowthroughwithADLs(ActivitiesofDailyLiving

日常生活活动能力评定)MiddleStages中期表现Nightimerestlessness（夜晚不能安睡）Moodswingsincrease（情绪波动加剧）Personalhygieneignored（完全无视个人卫生）Weightfluctuates（体重波动）Paranoia&hallucinations（幻觉）LateStages晚期表现Fulltimesupervisionneeded（全时监护）Totaldisorientation（完全失去定向力）Incoherent（语无伦次）UnabletocommunicatewithwordsLosescontrolofbladder&bowelfunctionsDevelopsseizuresLosesweightdespiteeatingabalanceddietBecomestotallydependentLapsesintoacomaDiesYoudonothealoldage.youprotectit;youpromoteit;youextentit.胆碱酯酶抑制药（Anticholinesterase）：他克林、多奈哌齐不良反应：全身：流感样胸痛、牙痛心血管系统：高低血压、血管扩张、心房颤动消化系统：大便失禁、胃肠道出血、腹部胀痛等神经系统：谵妄、眩晕、易怒、感觉异常本章要求：掌握老年人药效学及药动学特点。熟悉老年人用药的原则了解老年失智的临床表现及治疗预防。46ThankYou!47猫的日常护理和保健深圳市华南宠物医院邹盛银猫的日常护理定期剪指甲

猫的指甲如果长期不剪，容易导致家里的家具、物品受损！

同时容易伤到家人和小孩

指甲过长也容易导致猫的指甲意外断裂，受伤入院！备注：1.越小开始养成习惯越好！2.要选择好的指甲钳，一刀搞定！3.一定要认清楚血线位置，不要剪到流血了！猫的日常护理2.定期的耳朵清洁

防止得耳炎、马拉色、耳螨1-2周1次即可

先用洗耳水清洗耳道内部，然后清理，最后上耳油或耳药猫的日常护理3.牙齿的护理和清洁

防止猫的口臭、牙结石、牙龈炎

方法：1.刷牙（牙刷，纱布条）2.定期超声波洁牙、抛光3.饭后冲洗口腔4.吃含口腔保健成分的漱口水和零食猫的日常护理4.被毛的护理

减少皮肤病的发生、家里干净

梳毛：1天2次

冲凉：1月1次

口服：营养高、美毛油

外用：护毛素等

猫的日常护理5.眼部的护理

只针对有泪腺异常的猫（波斯猫、加菲）

清理泪痕，防止长期潮湿得皮肤病1周2-3次滴眼药水，防止结膜炎

眼药水以保健类的为主，抗生素眼药水连用不超过1周。猫的日常保健1.日粮保健

以全价干粮为主，湿量为辅

不要乱喂东西

超过24小时没有吃完的食物就一