肝硬化幻灯片

肝硬化病人的护理

（cirrhosisofliver）

1肝硬化-2复习相关知识肝脏的主要功能：物质代谢：合成激素灭活：灭活分泌胆汁：并将非结合性胆红素转化为结合性胆红素，随胆汁排入肠道。解毒作用：将转化为尿素，后者通过肾脏排出。清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原等.雌激素、醛固酮、抗利尿激素。促进脂肪的消化吸收，血氨2肝硬化-2正常肝脏3肝硬化-2肝硬化4肝硬化-2陈逸飞，闻名海内外的华人画家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。5肝硬化-2傅彪，著名演员。2005年死于原发性肝癌。6肝硬化-2

教学目标知识目标

1、了解肝硬化的常见病因与发病机制

2、理解和掌握肝硬化的主要临床表现、并发症能力目标针对病例的临床表现，进行分析、判断的能力思想目标树立对工作的信心、责任心和对病人的爱心7肝硬化-2教学内容——肝硬化概念病因和发病机制临床表现（身体状况）并发症8肝硬化-2什么是肝硬化？肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤特点：肝细胞坏死，再生结节形成，结缔组织增生，假小叶形成，肝逐渐变形、变硬临床表现为肝功能损害和门静脉高压可有多系统受累，晚期出现严重并发症发病高峰年龄在35-48岁男女比例约为3．6～8：19肝硬化-2营养障碍药物中毒血吸虫病代谢障碍循环障碍胆汁淤积慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化二、病因最常见10肝硬化-2病因病毒性肝炎:乙型丙型丁型11肝硬化-2慢性酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上者（由于乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用）酒精性肝炎肝硬化病因12肝硬化-2发病机制肝细胞变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小门静脉高压肝功能减退致病因素残存的肝细胞增生形成再生结节纤维组织增生形成假小叶肝脏血循环紊乱特征性病理改变13肝硬化-2临床表现代偿期:

症状轻、缺乏特异性失代偿期:

症状显著

肝功能减退门静脉高压14肝硬化-2临床表现—代偿期症状乏力消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）体征肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常15肝硬化-2临床表现--肝功失代偿期肝功能减退1.全身表现消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、面色晦暗没有光泽（肝病面容）。16肝硬化-2临床表现--肝功失代偿期肝功能减退2.消化道症状1）胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。2）黄疸，可有皮肤瘙痒。非结合性胆红素肝细胞结合性胆红素17肝硬化-2临床表现--肝功失代偿期肝功能减退

3.

肝脏合成凝血因子减少

脾功能亢进

肠道吸收障碍

出血

脾功能亢进出血贫血血小板减少出血、贫血18肝硬化-2临床表现--肝功失代偿期内分泌紊乱雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房发育女子月经失调水钠潴留水肿肝功能减退4.内分泌紊乱19肝硬化-2临床表现--肝功失代偿期蜘蛛痣肝掌男性乳房发育20肝硬化-2临床表现--肝功失代偿期门静脉高压1.脾大、脾功能亢进：RBCWBCPC21肝硬化-2临床表现--肝功失代偿期门静脉高压2.门-体侧支循环的建立与开放22肝硬化-2临床表现--肝功失代偿期门静脉高压3.腹水：是最突出的表现1）门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水压的升高，促进液体漏入腹腔。2）白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成过多，超过引流能力而渗入腹腔。5）有效循环血量不足，GFR下降，尿量减少。23肝硬化-2临床表现—并发症1.上消化道出血：最常见的并发症表现：突然出现呕血、黑便可导致休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂

24肝硬化-2临床表现—并发症2.肝性脑病：为最严重的并发症,最常见的死亡原因

表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。3.感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减）等原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍。25肝硬化-2临床表现—并发症4.肝肾综合症（功能性肾衰竭）：表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。5.原发性肝癌表现：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。6.电解质、酸碱平衡紊乱低钠：与摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固酮增多有关26肝硬化-2肝硬化病人的护理（三）实验室及其他检查1．血、尿、大便常规2．肝功能检查失代偿期异常。3．血生化检查白蛋白降低、凝血酶原时间延长等。4．腹水检查一般为漏出液。5．肝穿刺活组织检查具有确诊价值。护理评估27肝硬化-2治疗要点目前尚无特效药物治疗，应重视早期诊断，加强病因及一般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。l肝硬化代偿期：注意劳逸结合l不宜滥用护肝药物l可服用抗纤维化的药物及中药l避免应用对肝脏有损害的药物l失代偿期：对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗。28肝硬化-2肝硬化病人的护理（五）治疗要点治疗原则：早期诊断，针对病因给予相应处理，进行保肝和支持治疗。治疗方法：保证休息、适宜饮食、加强营养、抗纤维化治疗、腹水治疗、并发症治疗、门静脉高压症手术治疗、肝移植等。护理评估29肝硬化-2（一）腹水治疗l限制水、钠摄入l增加水钠排出–利尿剂–导泻–腹腔穿刺放液l提高血浆胶体渗透压l腹水浓缩回输l减少腹水生成和增加其去路：引流30肝硬化-2限制水、钠的摄入lWhy：部分病人通过限制水、钠的摄入，可产生自发性利尿，使腹水减退。l腹水患者–必须限钠，给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500~800mg(氯化钠1.2~2.0g)；–进水量：限制在1000ml/d左右。31肝硬化-2增加水、钠排出-利尿剂l利尿剂l弱效利尿剂(保钾)：螺内酯、氨苯蝶啶l中效利尿剂：噻嗪类利尿剂（排钾）l强效利尿剂：呋塞米（速尿）（排钾）l使用原则l先单一用药，后联合用药l先小量用药，逐渐增量l先用温和，后用强效利尿剂l联合用药：螺内酯和速尿l利尿效果：每周体重减轻不超过2kg32肝硬化-2增加水、钠排出-导泻l适应证l利尿剂治疗无效l稀释性低钠血症l功能性肾衰竭l口服甘露醇，通过肠道排出水分33肝硬化-2增加水、钠排出-腹腔穿刺放液l当大量腹水引起高度腹胀、影响心肺功能时，可穿刺放腹水以减轻症状。l同时静脉输注白蛋白可达到较好效果，用于难治性腹水。l放液量–每日或3次/周–4000~6000ml/次–白蛋白40g，iv34肝硬化-2提高血浆胶体渗透压l每周定期输注血浆、新鲜血或清蛋白l目的–有助于提高血浆胶体渗透压–促进腹水消退–利于改善肝脏功能35肝硬化-2腹水浓缩回输l作用：–减轻水、钠潴留，减轻腹水–并可提高血浆清蛋白浓度，从而提高血浆胶体渗透压–增加有效血容量，改善肾血液循环l适应证：难治性腹水l方法：放出腹水5000ml，经超滤或透析浓缩成500ml后，回输至病人静脉内l副反应及并发症：发热、电解质紊乱等。36肝硬化-2减少腹水生成和增加其去路l腹腔-颈静脉引流（LeVeen引流法）经颈静脉肝门体分流术胸导管-颈内静脉吻合术37肝硬化-2腹腔-颈静脉引流lLeVeen引流法：是通过装有单向阀门的硅管，一端留置于腹腔，另一端自腹壁皮下朝向头颈，插入颈内静脉，利用腹-胸腔压力差，将腹水引入上腔静脉注意疑为癌性腹水者不能采用此法。38肝硬化-2经颈静脉肝门体分流术ltrans-jugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS：是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支之间建立分流通道。优点：有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水缺点：易诱发肝性脑病39肝硬化-2胸导管-颈内静脉吻合术可使肝淋巴液顺利进入颈内静脉，减少肝淋巴液漏入腹腔，从而减少腹水来源。40肝硬化-2[常用护理诊断]1、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关2、营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。41肝硬化-2肝硬化病人的护理（一）营养失调低于机体需要量1．饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。腹水时低盐限水饮食。忌烟酒，禁用损害肝脏药物。2．静脉补充营养3．监测营养状况护理措施42肝硬化-2肝硬化病人的护理（二）体液过多1．体位平卧位卧床休息。大量腹水时，可取半卧位。2．避免增加腹压3．皮肤护理4．遵医嘱治疗5．观察病情及腹水消长情况护理措施43肝硬化-2肝硬化病人的护理（二）体液过多6．腹水治疗▲限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g/d，限制水在1000ml/d左右。▲增加钠、水的排泄：利尿、导泻、腹腔穿刺放腹水。▲提高血浆胶体渗透压▲腹水浓缩回输护理措施44肝硬化-2肝硬化病人的护理腹腔穿刺体位45肝硬化-2卧位：轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位。避免腹内压剧增。皮肤护理：保持清洁卫生，防止褥疮。用药护理：应用利尿剂药物时，密切观察药物的利尿效果及副作用。病情监测：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重。46肝硬化-2肝硬化病人的护理测量腹围47肝硬化-2肝硬化病人的护理（四）健康教育1．注意身心休息2．指导病人合理饮食3．指导病人遵医嘱用药4．注意保暖和个人卫生，预防感染5．保护皮肤6．注意识别病情变化，定期门诊复查护理措施48肝硬化-2相关资料49肝硬化-2患者调护

（一）休息

静止性及代偿性肝硬化患者一般不强调卧床休息，但应适当减少活动。活动性及失代偿性肝硬化患者应以卧床休息为主。

（二）饮食

应富于营养；易于消化吸收，一般以高热量、高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。患者所需热量（卡）=理想体重（kg）×35，有体力活动时增加1／3。按热量来源分配食物成分：糖来源热量50%、脂肪30%、蛋白质20%。有黄疸的患者食物中脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。有腹水时食盐的摄人需减少，如完全无盐，则可能影响患者食欲。肝功能显著减退或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者，应限制蛋白质的摄入量。此外，肝硬化患者应禁酒并避免使用醇溶性及对肝脏有损伤的药

50肝硬化-2肝硬化的饮食治疗

(1)合理应用蛋白质。

(2)供给适量的脂肪。

(3)供给充足的碳水化合物。

(4)限制膳食中的水与钠。

(5)多吃含锌、镁丰富的食物。

(6)补充维生素C。

(7)饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐。51肝硬化-2什么是蜘蛛痣？

蜘蛛痣是由于体内雌激素分泌相对过多，灭活不足而引起皮肤上的小动脉及其周围分枝呈辐射状扩张、充血的一种表现。肝硬化患者在身体上半部经常会看到此种表现。有报告男性患者出现蜘蛛痣者85％的肝组织出现了异常改变。l／3患者有肝硬变。蜘蛛痣的出现与消退与肝硬变的进展和好转有很大的关系。有蜘蛛痣不一定就有肝硬变。青春期的女性、正常妇女的妊娠期、风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及B

族维生素缺乏的病人都有可能有蜘蛛志。

52肝硬化-2教学小结

（强调重点难点）

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。在我们国家最常见的病因是（），典型的病理改变是（）。

肝硬化突出的表现是肝功能减退和门脉高压。肝功能减退的一系列表现（四方面），其中要重点掌握黄疸、出血、肝掌及蜘蛛痣（原因）。门脉高压的表现有三个方面，其中最突出的是（），侧枝循环的建立和开放包括（