医疗损害责任纠纷案件审判实务

四川省高级人民法院民一庭

任雅莉医疗损害责任纠纷案件

审判实务引：一、王某诉某卫生院医疗损害责任纠纷案基本案情：1988年4月，王某读小学，因下颌牙痛，到某卫生院就医，该院牙科医生李某诊治后摘除右下颌第6颗病牙。拔牙后不久，王某就出现了失眠、头痛、烦躁不安等情况，后休学。1988年-2005年王某由其父母到多地多医院诊疗，其中1989诊断为精神分裂样障碍、1999年北京安定医院诊断为精神分裂症。2005年在第三军医大学大坪医院诊治，医生在对拔牙部位手术切开探查后，剜除可疑牙槽骨内组织，该组织因王某父母未交检验费而存放于颌外门科室内，10天后王某父亲补交检验费才送检，检查结果大体检查：灰白灰褐色碎组织一堆，其间有少量乳白色絮状纤维样物，总大小约黄豆大。一包全。病理诊断：送检<右下颌骨>为碎骨组织，显变性及局部坏死，伴纤维组织增生；另见少许游离的植物纤维样结构。王某父母遂认为某卫生院医生手术后填塞棉球未取出导致王某精神病，系一起医疗事故，遂要求某卫生院赔偿。王某起诉某卫生院赔偿残疾赔偿金50余万元、已发生医疗费60余万元、终生服用精神类药物费用150余万元、精神抚慰金10万元等共计370余万元。引：一、王某诉某卫生院医疗损害责任纠纷案鉴定过程：第一次鉴定：2008年7月根据某卫生院提出司法鉴定申请，双方选定成都市某司法鉴定所鉴定，鉴定意见：王某患慢性精神分裂症，该疾病病因不明，与1988年医疗行为的因果关系缺乏科学依据。成都市某司法鉴定所在鉴定过程中，就专业性问题请教了全国著名精神病学专家、某大学医院刘某出席鉴定会，作为提供参考意见者，刘某在鉴定意见上署名。后王某父母认为本次鉴定程序违法、鉴定意见依据不充分，其在向原审法院反映其意见要求重新鉴定的同时，又向省人大常委会、公安厅、司法厅等机关信访。本次结果：不是该鉴定机构的鉴定人参与本次鉴定，并在鉴定意见上署名，决定重新鉴定。第二次鉴定：双方选定云南某鉴定中心鉴定，鉴定意见：王某拔牙事件前未见精神病性症状；王某拔牙后非常规遗留的棉球对人体是一种不良刺激因素，逐渐出现的精神疾病(精神分裂症)与拔牙遗留棉球是有关联的。某卫生院提出异议，认为送检的植物纤维并非1988年手术所遗留，并申请对王某2005年在大坪医院手术取出物是否是1988年拔牙时遗留的异物进行鉴定。第三次鉴定：后随机选择某法医学鉴定中心鉴定，鉴定意见：送检病理组织切片阅片：碎骨组织。组织局部变性、坏死，伴纤维组织增生，未见多核异物巨细胞及异物肉芽肿形成。其骨组织旁见游离多束纤维样物质，未发现有生活反应。……其切片上显示纤维结构清楚，无明显的生活反应，与骨组织无关联，说明系新鲜纤维样物质。根据送检的2005年大坪医院手术取出物的病理切片，未发现有王某1988年拔牙时遗留的异物所致的组织病理形态学特征。鉴定意见：送检2005年大坪医院手术取出物的病理切片，未发现有王某1988年拔牙时遗留的异物。后因王某父母反复纠缠某法医学鉴定中心鉴定人，2012年本案一审判决后，某法医学鉴定中心向一审法院作出并送达鉴定意见书“因案情不清，鉴定人撤销鉴定意见”。本案涉及的两个问题：一是原告所诉侵权行为距离起诉时间长达20年，取证困难，其中包括此后送鉴定机构的纤维样物是否系2005年大坪医院取出；二是反复鉴定、多个鉴定意见并存、某鉴定机构随意撤销鉴定意见，导致法院采信困难，其中包括第一份鉴定意见中，并非鉴定人的某专家署名是否合法等问题。二、医疗损害责任纠纷含义：医疗损害责任是指患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（《侵权责任法》第54条）四个要件：一是医疗机构和医务人员在诊疗活动中的违法行为；二是医疗机构及其医务人员存在过错；三是患者受到损害；四是诊疗行为与患者损害之间存在因果关系。医疗损害责任纠纷的分类医疗技术损害责任医疗伦理损害责任医疗产品责任一、全省法院审理医疗纠纷案件基本情况和

特点

案由的变迁：2000年民事案件案由规定：在人身损害赔偿纠纷下规定了医疗事故损害赔偿纠纷；2008年民事案件案由规定：在生命权、健康权、身体权纠纷下规定了医疗损害赔偿纠纷;（现行）2011年民事案件案由规定：在第三十、侵权责任纠纷下规定了：351、医疗损害责任纠纷：（1）侵害患者知情同意权责任纠纷（2）医疗产品责任纠纷。上述三个案由规定均在服务合同纠纷下面规定了医疗服务合同纠纷。以成都市武侯区法院2011年抽样统计为例，医疗损害赔偿纠纷占抽样总数的65.2％，医疗事故损害赔偿纠纷占抽样总数的21.7％。为表述方便，以下采用最新民事案由规定统称为医疗损害责任纠纷。

（一）全省法院近五年审理医疗纠纷案件基本情况

2009年-2013年，全省法院新收一审医疗损害责任纠纷案件分别为924件、963件、1171件、1191件、1300件；审结分别为911件、911件、1146件、1182件、1331件;结案总标的分别为10284.87万元、9134.29万元、12414.19万元、15058.06万元、20705.45万元。（

（二）当前我省医疗损害责任纠纷案件审理的特点

1.案件数量和涉案金额逐年上升2009-2013全省审理医疗损害责任纠纷案件情况（单位：件）2009年-2013年结案标的额（单位：万元）2.案件双方当事人矛盾突出，争议较大，调撤率较低2006年广东省深圳市山厦医院钢盔事件3.案件高度依赖医疗专业技术鉴定，案件审理难度大、审理周期长4.涉诉原因多样，案由种类繁多5.患者的胜诉率较高，但案件结果反差大二、《侵权责任法》实施后，审理二、《侵权责任法》实施后审理医疗损害责任纠纷案件的若干疑难问题及其法律思考和分析

（一）关于法律适用的二元化最高法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（后文简称为《通知》）中规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”《侵权责任法》中增加了医疗损害责任一章，调整范围涵盖了医疗事故和非医疗事故，有利于消除二元化现象。（二）关于医疗损害的救济途径《侵权责任法》实施后，患者以医疗事故损害赔偿纠纷为由提起诉讼，法院应当如何处理？我们认为：对于2010年7月1日以后发生的医疗损害赔偿纠纷案件，人民法院不应再适用医疗事故损害赔偿纠纷的案由，也不适用医疗损害赔偿纠纷案由，而应统一适用医疗损害责任纠纷的案由。（三）关于医疗损害责任纠纷案件的举证责任1.依据《侵权责任法》谁主张谁举证？2.适用《证据规定》举证责任倒置？3.患者举证医疗机构存在过错，医疗机构举证不存在因果关系？我们认为：《侵权责任法》实施后，对于医疗损害责任纠纷案件，将不再适用《证据规定》关于举证责任倒置的规定。《侵权责任法》第58条规定，患者所受损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。我们认为：患者对上述情形负有举证责任的原则是对的，但考虑到实体公正，对于患者难以证明医疗机构有上述情形之一的，人民法院在必要时应依职权调查取证。

对医疗机构是否属于销售者以及血液是否属于产品的问题：

《侵权责任法》为了便于患者一方求偿，在立法中将医疗机构视为医疗产品销售者。医疗产品损害责任与《侵权责任法》第5章规定的产品责任应适用同样的归责原则，即无过错原则。（四）关于医疗损害责任的鉴定程序1.《侵权责任法》对医疗损害责任的鉴定问题没有作出规定《通知》第3条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，依照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。如何操作？2.《侵权责任法》实施前的审判实践2005年7月13日《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》把案由分为两类：医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷患方如按医疗事故起诉的，经鉴定不构成事故的，患方有权变更；若患方以一般医疗损害赔偿纠纷起诉的，则应准许医方以争议属于医疗事故损害赔偿纠纷为由提出抗辩。事故鉴定优先的原则3.客观看待医疗事故鉴定体制和建立医疗鉴定意见采信规则我们认为：对于医疗损害赔偿纠纷案件，在保留原有的司法鉴定机构所作的医疗损害责任过错鉴定的基础上，人民法院虽然不应再委托医学会组织进行医疗事故技术鉴定，但可以委托医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定。具体操作规则（1）从严掌握多次鉴定申请（2）建立合理的鉴定意见采信规则一是明确“从最后”，即采纳最后一次鉴定意见的原则二是摒弃对多次鉴定意见采信时的“从过错”现象（3）尊重鉴定意见，增强判决的可预见性一是鉴定前，组织当事人对鉴定材料进行相互交换质证二是建立鉴定与判决间的有效联系，增加判决的可预见性（五）关于医疗损害赔偿标准《条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《侵权责任法》都有规定，如何适用？关于医疗损害赔偿的标准问题，如果《条例》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《侵权责任法》规定不一致的，应当适用《侵权责任法》的规定。（六）关于医疗产品损害责任1.医疗产品损害赔偿纠纷案件中，医疗机构与生产者诉讼地位如何？2.责任成立时，医疗产品的生产者和医疗机构对患者一方应承担何种方式的赔偿责任？《侵权责任法》第59条规定，因医疗产品缺陷造成患者损害的，患者可以向生产者请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。不真正连带责任：各债务人基于不同的发生原因对于同一债权人负有以同一给付为标的的数个债务，因一个债务人的履行而使全体债务均归于消灭，此时数个债务人之间所负的责任为不真正连带责任。（七）《侵权责任法》实施过程中遇到的其他问题1.“过度医疗”《侵权责任法》第63规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。司法实践中，过度医疗行为的诉讼相对较为少见，除了过度医疗行为隐蔽性强外，弱势患者起诉也存在诸如在举证不能的问题、过度医疗行为的司法鉴定如何启动及确定等问题。医疗行为是否“过度”主要通过医疗司法鉴定辅助认定林某诉某餐厅人身损害赔偿纠纷案：林某在某餐厅用餐被包房横梁砸伤后，入院治疗花费医疗费6万余元，审理中某餐厅提出医院有过度医疗行为，但在法院释明依据“谁主张、谁举证”原则，某餐厅应申请鉴定确定存在过度医疗的情况，但某餐厅未申请鉴定，法院判决某餐厅赔偿林某医疗费。黎某诉某医院过度医疗纠纷案：黎某因妇科疾病到某医院住院治疗，先行的手术为左附件切除术，在获得标本的冰冻病检结果，并征得患者同意后，又为其行“全子宫及双附件切除术”。术后黎某出院。手术中黎某的病理标本冰冻切片报告单写明“考虑为颗粒细胞或卵泡膜细胞瘤，待石蜡切片进一步确诊”，但在手术记录中这一报告结果记录和手术同意书中记录医生告知患者的冰冻结果均为“卵细胞颗粒细胞瘤”，后黎某诉至法院。诉讼中，法院委托鉴定机构作出的鉴定意见为：某医院对黎某的医疗行为存在一定过错，且该过错造成了对患者黎某的过度治疗，某医院对此应负主要责任。且鉴定机构解释为“院方在术中诊断不明确时，应酌情保留子宫及右侧附件，待石蜡切片确诊为恶性肿瘤才进行根治手术。从黎某的最后诊断来看并非恶性肿瘤，故某医院在切除其子宫和右侧附件存在过度治疗，且黎某伤残等级与过度治疗存在因果关系”。后法院采信该鉴定意见，判决某医院的赔偿比例为80%，赔偿38万元。2.病历的真伪（1）委托医疗鉴定前对病历进行质证，必要时首先进行文检鉴定。（2）对患者而言，医疗纠纷发生后应及时封存病历。《病历书写基本规范》第六条：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”第七条：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。”第八条：“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。”祝某诉某医院医疗损害责任纠纷案：产妇祝某在分娩过程中大出血，在产下一名男婴后死亡。祝某丈夫及孩子起诉医院要求对祝某的死亡承担赔偿责任。法院审理中发现祝某的病例中多处用涂改液将原有文字遮盖，并在遮盖处重新书写病例内容，特别是护理记录中有很多关于祝某出血量的数据采用上述涂改方式。鉴定中，法院告知鉴定机构但凡以此种方式修改重新记录的内容不能作为鉴定依据，后鉴定机构回复法院：鉴于病例的关键内容无法作为鉴定依据，导致其无法对本例医疗行为进行鉴定。后法院认定是医院原因导致无法鉴定，并认定医院未向法庭提供证据证明其医疗行为没有过错且和祝某的死亡没有因果关系，最终判决医院赔偿祝某的丈夫和孩子55万元。李某与汪某之女因胃部疼痛到某医院急诊就诊，并被收入住院接受手术治疗，术后因患者情况危急被转入ICU病房，最终因抢救无效死亡。患者家属要求封存病历，但医院仅封存住院病历，未封存急诊病历，直到鉴定机构召开鉴定会时，医院才向鉴定机构提交急诊病历。鉴定机构的鉴定意见为：急诊期间的门诊治疗因缺乏相应病历资料无法对诊治情况进行评价，入院后的诊疗过程未见不当之处，患者死亡系其自身疾病发展所致。法院认为病历成为证据的条件是其真实性，而及时封存病历是保证病历真实、合法的有效方法，本案某医院未封存急诊病历，直到鉴定时才提交鉴定机构，导致法院无法认定该急诊病历的真实性，故该病历不能作为定案依据，从而影响鉴定结果，故应由医院承担举证不能的不利后果。最终判决医院承担全部责任，赔偿各项损失共计50余万元。3.“错误出生”（1）含义一般指医师没有尽检查、告知义务而致孕妇在不知胎儿存在较大生理缺陷或生理缺陷风险的情况下将缺陷胎儿生下来的情形，父母依据侵权法的相关规定，就自己的财产损失和精神损害提起的人身赔偿诉讼（2）“错误出生”侵害的对象胎儿父母的自主权（3）“错误出生”的责任标准医方是否有过错郑某、朱某、郑小某诉某保健院“错误出生”纠纷案：郑某、朱某系郑小某父母。朱某怀孕后在某保健院作孕前检查，进行中孕期血清学唐氏综合症筛查，报告单载明其为低风险，且呈低风险为“胎儿发生该先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性”。后检查羊水过多。朱某生育郑小某，诊断为新生儿21-三体综合症、先天性心脏病等。郑某、朱某、郑小某认为郑小某原本有两种途径避免缺陷胎儿不当出生，即通过唐氏筛查和通过羊水过多必须进行的产前诊断，但因为某保健院过错而丧失，侵害了父母作出终止妊娠的自决权，请求赔偿100余万元。诉讼中进行鉴定，鉴定意见书认为唐筛检查报告单无检验人、复核人签字以及未提供书面知情同意书证明向患方告知过唐筛检查的局限性和不确定性的医疗过错。该过错与郑小某所患21-三体综合症之间没有因果关系，但与郑小某的不利出生之间存在部分因果关系。后法院判决某保健院对郑某、朱某进行相应损害赔偿，认为某保健院过错行为与郑小某残疾之间无因果关系、驳回郑小某的起诉。4.“无过错输血感染”张某诉某血站、某医院无过错输血案：张某因胆囊结石入院，术后输血适用某血液中心提供的血浆包1袋。张某出院后被诊断为感染病毒性丙型肝炎。张某认为自己感染与某医院输血有高度因果关系，故起诉某医院和某血站要求赔偿10万余元。诉讼中某血站提交了张某所使用血浆的献血者初检、复检HCV检测报告，结果均为阴性。法院经审理查明张某在某医院术前检查无肝炎病史。法院认为医院对血站提供血浆包已尽到合理注意义务、不存在过错，而血站提交的供血者体检报告证明血源符合供血条件、血站采血符合工作规范、对血液感染也不存在过错。考虑到血液内HCV病毒有窗口期，存在供血者提供血液时尚未产生抗体，无法检测出病毒的风险，以及张某因病毒感染后遭受的精神、身体痛苦和压力，治疗该疾病所需要高昂的医疗费等客观情况，法院判决某医院和某血站补偿张某2.5万元。既然是无过错责任，无过错输血为何仅仅依据公平责任进行补偿？根据《产品质量法》第41条：因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产损害的，生产者应当承担赔偿责任。

生产者能够证明有下列情形之一的，不承担赔偿责任：（一）未将产品投入流通的；（二）产品投入流通时，引起损害的缺陷尚不存在的；（三）将产品投入流通时的科学技术水平尚不能发现缺陷的存在的。

三、审理医疗损害责任纠纷案件的对策（一）关于医疗损害责任纠纷的案由现行民事案由规定在侵权责任纠纷项下设有“医疗损害责任纠纷”作为三级案由，其下又设有“侵害患者知情同意权责任纠纷”和“医疗产品责任纠纷”两个四级案由。医疗产品责任：“医疗产品责任纠纷”案由对于医疗伦理损害责任类型性中医疗机构未尽到告知义务的情形：“侵害患者知情同意权责任纠纷”案由医疗伦理损害责任类型中除医疗机构未尽到告知义务以外的其他情形，以及医疗技术损害责任：“医疗损害责任纠纷”案由（二）关于举证责任1.对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。2.由于医疗损害责任纠纷案件的专业性，此类案件的举证通常需要通过申请医疗损害鉴定来完成，因此，人民法院认为需要委托医疗损害鉴定的，一般应要求患者一方申请鉴定。患者一方申请鉴定的，患者一方和医疗机构均应当提交鉴定所需的病历资料。3.发生医疗损害，患者能够证明医疗机构有下列情形之一的，人民法院应推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。对于上述情形，人民法院在必要时应依职权调查取证。4.对医疗专门性问题，当事人双方有权申请医疗损害鉴定；当事人申请鉴定确有困难的，人民法院在必要时可依职权委托医疗损害鉴定。5.医疗产品损害赔偿纠纷案件，由患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任。因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，由患者一方对血液不合格、损害结果、因果关系承担举证责任。（不需要举证过错）（三）关于医疗损害鉴定人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，应当根据相关规定，委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。在委托鉴定的具体操作问题上，应遵循以下原则：1.在案件审理中，如果一方当事人申请委托司法鉴定机构组织进行医疗损害责任过错鉴定，另一方当事人申请委托医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定，人民法院应当委托司法鉴定机构组织进行医疗损害责任过错鉴定。2.当事人同意委托进行医疗损害责任技术鉴定，人民法