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文档简介

危险化学品建设项目安全审查

简易审查申请表

项目名称

申请单位

经办人

联系电话

填写日期年月日

南京市应急管理局制样

单位名称

注册地址

成立日期邮政编码

建设

经济类型联系电话

单位

基本法定代表人安全生产负责人

情况

现有产品及

生产能力

已取得的相关安

全生产许可情况

项目名称

项目性质□新建□改建□扩建□生产□储存□长输管道

建设

项目地址

项目

项目内容

基本

情况立项相关文件

规划相关文件

建设单位意见：

主要负责人（签字）（加盖公章）

年月日

建设项目周边状况（包括建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可

能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）

工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺）

工艺技术

来源

是否构成重大危险源重大危险源等级

是否重点监管危原料/产品/规模

品名

险化学品伴有/储存(吨)

涉及的

危险化

学品

评价单位

安全

评价项目负责人法定代表人

单位

资质证书编号

设计单位

安全项目负责人法定代表人

设施

设计

承担的主要任务

单位

资质证书编号

（建设项目由多个设计单位承担的，续表分别填写）

建设项目所在地区级应急管理部门意见：

（加盖公章）

年月日

建设项目所在地市级应急管理部门意见：

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