患者身体约束评估工具、因素、危重症患者镇痛镇静评估工具、谵妄的危险因素

（资料性）

患者身体约束评估工具治疗干预计划（TIP）见图A.1注1：无意识指患者处于昏迷状态或RASS评分≤-3分；注2：肌无力指英国医学研究理事会肌力分级标准≤3级；注3：患者处于医务人员或其他重要人员持续监护中是指监护者随时监护患者，有能力且及时阻止患者发生非计划性拔管等医疗干扰事件。治疗干预计划治疗/设备类型见表A.1治疗/设备类型治疗/设备类型内容威胁生命的治疗/设备颅内压监测或留置脑室引流管、腰大池引流管、胸腔导管、心包引流管、T管、鼻胆管、鼻胰管、耻骨上导尿管（膀胱造瘘）,气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器及电极、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物(例如：血管活性药物)等非威胁生命的治疗/设备留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管、氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带、鼻胃管、鼻肠管、气囊导尿管,外周静脉置管等ICU患者身体约束评估量表见表A.2ICU患者身体约束评估量表项目7分6分5分4分3分2分1分MAAS分级/意识危险躁动，拉扯气管插管，在床上翻来翻去，攻击医务人员，试图翻越床栏躁动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令/意识处于嗜睡、昏睡、谵妄或模糊状态烦躁但不能配合，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令/意识处于昏睡状态安静、配合、有目的地整理床单或衣服，能服从指令触摸、叫名字有反应仅对恶性刺激有反应无反应/昏迷或神智清，完全配合肌力分级-肌力5级：正常肌力肌力4级：能作对抗阻力动作，但较正常差肌力3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力肌力2级：肢体能在床面移动，但不能抬起肌力1级：肌肉可收缩，不能产生动作肌力0级：完全瘫痪导管危险分级--气管插管、气管切开套管（<7d），手术及介入操作置入的导管-一般有创操作下置入导管（中心静脉导管、PICC等）-胃管、尿管、氧气导管、外周留置针约束等级≥17分：完全约束；12分~16分：预防性约束；9分~11分：间断约束；≤8分或昏迷或肌力≤1级：无约束。注1：预防性约束指针对意识处于嗜睡或谵妄、模糊状态以及意识清楚但焦虑不安、不配合的患者，约束患者肢体，给予肢体较大的活动度，但无法触及导管及跨越床栏。注2：间断性预防约束指针对意识清醒能配合患者，在患者睡眠和护士不在床旁或患者主动要求约束时使用。

（资料性）

患者身体约束的相关因素患者身体约束的相关因素见表B.1患者身体约束的相关因素类型相关因素疾病相关因素急性疾病发作、感染、疼痛、躯体移动障碍、电解质紊乱、侵入性操作种类≥3种生理因素饥饿、口渴、失眠、有如厕需求等心理因素躁动、认知障碍、焦虑、沟通障碍、药物依赖等环境因素照明、噪音、病室温度、湿度等药物因素导致谵妄、运动障碍或跌倒的药物，镇静不足

（资料性）

危重症患者镇痛镇静评估工具重症监护疼痛观察工具(CPOT)见表C.1重症监护疼痛观察工具观察指标条目描述评分面部表情放松、中性的表情观察不到肌肉的紧张0表情紧张表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）1脸部扭曲

表情痛苦出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）2身体活动没有活动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位0防卫活动缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意1躁动不安拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床2对呼吸机的顺应性（气管插管患者）耐受呼吸机或活动无报警，通气顺畅0咳嗽但耐受咳嗽，可触发报警但自动停止报警1人机对抗不同步：人机对抗报警经常被触发2发声（无气管插管患者）-正常腔调讲话或不发声0-叹息、呻吟1-喊叫、哭泣2肌肉紧张度放松被动运动时无抵抗0紧张，僵硬被动运动时有抵抗1非常紧张或僵硬强烈抵抗，导致不能完成被动运动2总分0分～8分，0分代表无痛，8分代表最痛行为疼痛评估量表（BPS）见表C.2行为疼痛评估量表项目描述分值面部表情自然放松1肌肉部分收缩（如：皱眉）2肌肉全部收缩（如：双眼紧闭）3面部扭曲变形、怪相4上臂运动无活动1部分扭曲2上臂、手指屈曲3强直收缩4表C.2行为疼痛评估量表（续）项目描述分值人机同步性同步性良好1偶有咳嗽、大部分时间人机同步2人机对抗3机械通气无法进行4总分3分～12分，3分代表无痛，12分代表最痛数字评分法（NRS)见表图C.1数字评分法Richmond躁动镇静评分(RASS)见表C.3Richmond躁动镇静评分分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔除呼吸管、鼻胃管、静脉通路+2躁动焦虑身体剧烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑或紧张，但身体只有轻微移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，唤醒后可维持清醒状态超过10秒-2轻度镇静没有完全清醒，唤醒后无法维持清醒状态超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4深度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都没有反应实施浅镇静时，镇静目标值为RASS-2分～+1分

（资料性）

患者谵妄的危险因素患者谵妄的危险因素见表D.1患者谵妄的危险因素类型危险因素人口学因素高龄疾病史慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、高血糖及糖尿病病史、抑郁病史、谵妄病史、脑血管病史、酗酒病史疾病相关因素脓毒症、肾功能不全、心力衰竭、皮质醇水平升高、低氧血症、贫血、电解质紊乱、认知损伤、体外循环、束缚及心率失常药物因素苯二氮卓药物等镇静药物、阿片类药物治疗因素机械通气、急诊手术

（资料性）

身体约束方式及工具选择身体约束方式及工具选择见表E.1身体约束方式及工具选择患者情况约束方式约束用具患者有抓伤、自行拔管等行为上肢约束约束带、约束手套患者躁动、有攻击性行为四肢约束约束带患者使用威胁生命的治疗/设备(参见附录A.3)、且有躁动和攻击性行为同时行四肢和躯体约束，禁止约束头、颈部约束带约束衣、约束背心

（资料性）

踝泵运动的方法踝泵运动的方法见表F.1踝泵运动的方法方法频次踝关节屈伸运动：在无痛感或微微疼痛的范围内，最大限度地向上勾脚尖，让脚尖朝向自