宣蛰人软组织外科学-疼痛终结方法

宣蛰人软组织外科学---疼痛终结方法宣蛰人软组织外科学笔记1、20世纪60年代初起，笔者对全身软组织损害性疼痛作了系统性研究，提出所有的椎管内外软组织损害性疼痛都存在局部无菌性炎症，明确地提出引起腰骶臀腿痛或头颈背肩臂痛的发病机制，不是神经根或神经干受慢性机械性压迫，而是软组织损害部位存在无菌性炎症的病理变化，其化学性刺激作用于椎管内后椎管外神经末梢才引起疼痛，从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说，由于这种研究和这个学说是建立在病理学基础上，把正在遭受软组织损害的严重病人作为研究对象，故而其研究结果符合客观现实，具有实际的临床治痛意义。

2、原发因素——急性损伤后遗、慢性劳损形成或未知因素引起的疼痛。

急性损伤后遗

2—1、骨科治疗的三大原则：正确复位、确实固定、功能锻炼（早期及时地进行有系统的）。

2—2、笔者认为急性损伤并非软组织损害的原发因素，而是未能治愈而后遗下来的软组织无菌性炎症之病理变化，才会引起原发性腰痛、腰骶痛、臀痛、大腿根部痛、头痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛等，包括四肢部位软组织急性损伤后遗的损害性疼痛在内。为此，笔者提出，如何治愈软组织的急性损伤，尽可能消除其内在的创伤性无菌性炎症的病理基础。

慢性劳损形成

2—3、它与软组织急性损伤后遗的区别在于不具备任何明显的外伤史，也无疼痛、淤血肿胀或功能障碍等软组织损伤征象。早期的软组织牵拉性刺激实质上是一种最为轻微的、临床上不具备任何征象的损伤。长期下去，形成无菌性炎症反应，引起不同程度的疼痛。

2—4、损害性软组织受到上呼吸道感染或其他发热等炎症以及劳累或内分泌紊乱等内部因素的影响；或轻度外伤、气候改变、寒冷、等外界因素的诱惑，则往往引起疼痛的发作。即当无菌性炎症加剧，疼痛也就加重；炎症消退时，疼痛也会减轻或消失。

3、继发因素——肌痉挛、肌挛缩

3—1、肌痉挛：人体有生命力的骨骼肌在正常情况下具有一定的张力现象，称为肌肉紧张力，简称肌紧张。肌紧张是有生命力的骨骼肌的生理现象，并非病理状态。软组织骨骼附着处的疼痛，必然累及所属肌肉或与其相关联的肌群进一步收缩，从而达到减轻疼痛的一种反射性反应。

3—2、肌挛缩：较长时期的肌痉挛，其肌肉和筋膜本身因供血不足和新陈代谢障碍，出现病理改变，造成肌孪缩，它是晚期继发因素的临床表现。

总之，肌痉挛和肌挛缩所引起的病理变化，可以成为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、臀痛的主要的继发因素。

第十八章椎管外软组织损害性头、颈、背、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理发展过程

1、一侧的腰痛日久可向对侧发展，而单独的腰痛日久可以向下发展，或向上发展，高位的疼痛日久向低位；低位的疼痛日久向高位发展。

2、腰部软组织的负重作用和活动读较颈项部强大，故而临床上原发性腰痛或腰骶痛的发病率远较原发性颈项痛或枕项痛就高得多。

3、上肢传导征象以滑动按压脊柱颈胸段伸肌群棘突—椎板——后关节附着处、冈下肌、大圆肌或小圆肌肩胛骨背面附着处的压痛点，下肢传导征象以滑动按压腰部深层肌腰骶椎附着处、骶棘肌髂后上棘内上缘附着处或阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处的压痛点均为常见。

4、传统概念公认的器质性病变所引起的诸种临床表现，实际上多由躯干背面的椎管外软组织损害所引起的，在上述各个特定部位的压痛点上行强刺激推拿多可立竿见影地显著缓解各别的功能紊乱或失调等临床表现，收到短期或近期的治疗效果。

5、软组织外科学新学说公开提出，极大多数躯干腹面被传统概念公认的、与人体各个系统功能紊乱或失调有关的诸种临床表现主要是躯干背面相应的椎管外软组织损害向前传导影响所致。

6、笔者摸索出一种比较可靠的鉴别方法，即对通过体格检查基本上排除有因可查的其他发病疾患后，以强刺激推拿（必要时用银质针针刺）正确地滑动按压（或针刺）这些特定部位的压痛点，而使这些局限痛和相应的功能紊乱或失调的临床表现立即消失或显著改善者，基本上可以肯定这些临床表现主要由于椎管外软组织损害而来；反之，应考虑来自其他器质性病变。

7、正常神经根或神经干受单纯渐增的慢性机械性压迫刺激是不应该引起疼痛的。还由于正常的神经组织对上述慢性压迫具有强大的抗压作用，一般不易引起神经功能障碍；即使压迫作用特别强，最多引起不重的麻木或轻度麻痹。如果正常神经根组织受急性机械性压迫的刺激，会按受压程度的不同立即引起神经功能障碍从麻木、麻刺到完全麻痹，但也不是疼痛。对鞘膜外具有无菌性炎症病变脂肪的神经根或神经干而言，则这种慢性机械性压迫刺激时，均可出现先痛而后因压迫作用而有可能合并麻木；如果炎性神经干受周围损害性软组织突发性肌痉挛或肌挛缩的急性压迫的刺激，则轻者显著加重麻木的程度；重者极有可能在剧痛后立即并发相应的肢体局限性麻痹，严重病例由于在这个椎管外软组织病变部位中的众多炎性周围神经干（支）受突发性肌痉挛或肌挛缩的急性压迫的刺激，常表现为肢体的不完全或完全瘫痪。

综上所述，椎管外软组织损害的发生和发展过程中有两个主要的环节。一个是原发性急性损伤后遗或慢性劳损形成的软组织疼痛；一个是因疼痛所引起的肌痉挛或肌挛缩。

8、发病机制；“痛则不松，不松则痛”；病理发展过程：“因痛增痉（挛）”，“因痉（挛）增痛”；治疗原理：“去痛致松，以松致痛”。

9、大多数腰腿痛或颈臂痛应用椎管外软组织松解手术治愈疗效的验证，传统的“放射痛”、“根性痛”或‘牵涉痛“纯属椎管内发病因素引起的概念，全是想象代替现实的错误认识。

10、还有极少数病例并发躯干下部和下肢的奇冷感，有的整年穿皮毛裤和皮毛靴宝暖，笔者采用定型的腰臀部和大腿根部的软组织松解手术或密集型压痛点银质针针刺，均取得远期治愈显效率。

第十九章椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的

介绍及其检查方法（P303——P381）

一、概述

一、压痛点（tenderpoint）

1、特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。

2、一群压痛点由点成“线”、由线成“面”，由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域——软组织损害性病变区。

3、压痛点的解剖特点：在软组织（特别是骨骼肌、筋腱）骨骼附着处。

4、压痛点病理特点：存在无菌性炎症病变。

5、压痛点同激痛点（区）的区别：前者在肌肉筋膜等起止点的骨骼附着处，后者在神经肌肉的运动点上。

6、人体疼痛部位出现的压痛点应有原发和继发之区分。原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。

7、在治疗中不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，本末倒置的治式，必然会使治疗失败。

8、原发性疼痛引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。

例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，最多见的是沿上肢的被侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。

腰骶部软组织损害时，其中腰3——骶4部骶棘肌、多裂肌和回旋肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹上背痛，特别是小菱形肌。

左手放置在同侧肩关节前外侧，用右拇指尖按住脊柱缘，第2——5指尖按住腋下，用拇指尖沿脊柱由上往下滑动按压，注意书中术者姿势。

3、冈上肌压痛点：冈上肌

肩胛骨内上方不适或酸痛，严重病例患侧肩臂难忍的下垂沉重感，引起颈背交接处深重不适感或酸痛。

用拇指尖按住冈上窝，垂直骨面滑动按压。

4、斜方肌肩胛冈——肩峰——锁骨压痛点：上斜方肌

肩胛沉重、不适和酸痛、颈后外上方痛。

拇指间移向肩胛冈上缘、肩峰内缘和锁骨外段上缘，滑动按压。

5、冈下肌肩胛骨压痛点：冈下肌

肩胛不适和酸痛，肩胛活动发响。

用左手第2——5指端扣住肩胛骨脊柱缘，拇指尖在冈下窝，冈下肌肩胛骨的附着处面积较大，故压痛点（区）面积也较广，检查全部附着处，作滑动按压，以冈下窝中央部位的压痛最为敏感，绝非仅推此点，简单从事。

6、小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点：小圆肌、大圆肌。

用左手的第2—5指端按住脊柱缘，当左拇指尖沿腋缘背面的小圆肌附着处的压痛点、下移到肩胛骨下1/3段的背面，位于大圆肌作滑动按压。

冈下肌、小圆肌、大圆肌继发肩胛下肌肩胛下窝附着处损害引发

6—1、所谓“肩关节周围炎”，多伴有同侧背部软组织损害，其原发性病灶均在于肩胛骨骨面三肌附着处而不是整个肩关节，行强刺激推拿，可立即消除所有征象。

6—2、向前传导，类似真正的冠心病的征象，常误作“冠心病”；“肋软骨炎”。

6—3、向肩前传导，引出喙突或肱二头肌长头处痛，局部形成高度敏感的压痛点。常诊断为“原发性肩胛骨喙突炎”或“原发性肱二头肌长头腱鞘炎”。？？？？

此三肌肩胛骨背面附着处进行推拿会引出喙突痛和肱二头肌长头痛加剧，推拿完毕，疼痛消失。疼痛经久不愈，喙突处形成继发性无菌性炎症病变，再在此行推拿、针刺、松解手术。

6—4、传导到上臂，引出上臂痛、麻木等征象。

6—5、传导到肘内方或肘外方。若疼痛经久不愈，肘部形成了继发性无菌性炎症病变，则在肩胛骨背面三肌附着处原发性压痛点上任何治疗仅能减轻肘部征象而不能根治，针对肘关节内外侧的继发性病变软组织进行治疗。

6—6、严重病例引出上肢征象（前臂、腕、手、指的传导痛），肩胛骨背面压痛点上推拿可加重上肢的传导征象，治疗完毕后，征象随之立刻消失。

7、三角肌锁骨——肩峰——肩胛冈压痛点：三角肌。

肩关节前方痛、外方痛、后方痛或上臂外侧痛。

用拇指尖作滑动按压。

8、肱三头肌长头肩胛盂下唇压痛点：肱三头肌长头

腋窝痛、肩关节前方痛和后方痛、外展功能受限，向下引出上肢传导征象。

拇指尖按住肩胛盂下唇滑动按压。

9、肩胛下肌肩胛下窝压痛点：肩胛下肌

引出腋窝痛或前胸或上肢传导征象，影响肩外展功能。有此敏感性压痛点者必有肩胛骨背面三肌附着处的敏感性压痛点群,说明肩胛骨下角肩胛下窝附着处的压痛点仍属继发性传导痛。

用拇指尖向内侧深入并向后按住肩胛下窝滑动按压。

10、肩胛骨喙突压痛点：喙肩韧带和喙锁韧带，喙肱肌、肱二头肌短头、胸小肌。极大多数属同侧冈下肌、大圆肌、小圆肌肩胛骨附着处损害由背面向肩前方的传导痛或上述诸肌肱骨近端附着处的继发性软组织损害性痛。

用右手指尖按住喙突的软组织附着处，固定不动，然后用左手拇指尖针对冈下肌（依次针对大小圆肌）肩胛骨附着处滑动按压，出现：

（1）、肩胛骨背面无压痛点，喙突压痛依旧，喙突处为原发痛。

（2）、肩胛骨背面压痛点明显，喙突压痛消失，肩前方痛全属原发性三肌肩胛骨附着处损害的传导痛。

（3）、肩胛骨背面压痛点明显而喙突压痛点更为突出时，用肩胛骨背面压痛点推拿来鉴别：

推拿后肩前方痛消失者，考虑肩胛骨背面三肌损害的传导影响；

推拿后肩前方痛未减轻者，要考虑肩胛骨背面三肌附着处损害向前的传导痛经久不愈，在喙突附着的软组织出现继发性无菌性炎症病变的可能性。

（四）、上臂压痛点检查

（五）、前臂和手部压痛点检查

?腰、腰骶、骶尾痛的压痛点和传导痛

(一)、腰椎和腰骶部压痛点

1、腰椎（1—4横突尖）横突尖压痛点：腰背筋膜前叶、腰髂肋肌。

引起腰痛，并发肋弓痛、腹部不适、腹痛、便秘和慢性腹泻交替发生；上腰段的双侧横突尖痛，汇集与胸11、胸12或腰1棘突部，引成传导区的棘突和传导性压痛点；腰2横突间痛向前引起腹痛。

双侧腰痛或单侧腰痛病例可采取俯卧位或侧卧位，两拇指或单拇指尖分别按压在两侧腰际，紧靠第12肋骨下缘，位于腰2横突部位，向内上方相对地深入嵌压左右两侧腰2横突尖作滑动按压，依次类推。至于腰突尖，仅属髂腰韧带附着处，是不易发生无菌性炎症病变的，由此可知，“髂腰韧带劳损”的诊断是不符合客观实际的。

软组织损害并发上腹部与腹内疾患所引起的上腹痛的鉴别

患者在脊柱超伸展位，令病人用手按住上腹部的疼痛部位，术者用两手的指尖针对并滑动按压腰2横突尖，若疼痛消失，腰部压痛剧烈，则此上腹疼痛多属腰椎横突向前的传导痛。

2、第十二肋骨下缘压痛点；下后锯肌、腰髂肌、腰背筋膜前叶。

引起肋弓痛，与腰2横突肌完全一样的症状。

在腰2横突尖腰痛点位置上，拇指尖向上移动，再转动指端，使螺面向上，针对第12肋骨下缘向上作滑动按压。

3、腰椎棘突和骶中嵴压痛点：腰背筋膜后叶、后下剧肌、多裂肌、回旋肌。

引起腰痛、腰骶痛或骶尾痛。单独发病者少见，多与腰部深层肌损害并存。

用拇指尖沿每一个棘突端或骶中嵴端的旁侧，向前和内方向滑动按压。一般以腰4棘突——骶1中嵴的压痛最多。棘突端正中和棘间韧带多无压痛；有压痛者多属两旁腹部软组织损害向中央汇集的传导痛影响。

4、腰椎板和骶骨背面压痛点：

腰3——骶2为好发部位，引起腰骶痛，向上、下或向前引起躯干上部、下部或腹部等诸多并发症。

用拇指尖针对腰1椎板由上向下滑动按压直到骶中嵴背面。

5、腰椎后关节压痛点：多裂肌、回旋肌。

腰椎后关节压痛点是腰部深层肌主要的发痛部位。“后关节综合症”的疼痛全属后关节外表附着的多裂肌和回旋肌之无菌性炎症病变所导致。

用拇指尖自椎板向外移，垂直腰椎后关节突，顺次滑动按压。

6、骶棘肌下外端附着处压痛点：骶棘肌、腰背筋膜后叶的下外端。

腰痛、腰骶痛、下肢传导性麻木感或麻痹等。

拇指尖沿着腰三角区外缘的髂嵴开始，向内至髂后上棘内上缘，在向下直至骶髂关节内侧和骶骨末端，作滑动按压。一般以髂后上棘内上缘的髂嵴压痛最剧和常见，但对骶棘肌下外端深层（即前方）的压痛点无法触及，只能用一支银质针探至此肌深部骨骼附着处作测定。。

7、髂嵴压痛点：腹外斜肌（髂嵴外唇）、腹内斜肌（髂嵴中唇）、腹横肌（髂嵴内唇）、腰方肌、背阔肌、缝匠肌。

前三肌肉是腰痛、腰臀痛或腰腿痛的主要病因之一，

腰肌侧方痛或腰骶部酸痛，实际上是腹肌髂嵴附着处损害的固有征象的临床表现。

以拇指尖沿着整个髂嵴（腰三角区外缘直到髂前上棘），针对诸肌肉作滑动按压，可传导到胸廓外下方的肋骨缘疼痛也不治而愈。

8、腰部深层肌和腰背筋膜压痛点：骶棘肌、多裂肌、旋棘肌的肌腹、腰背筋膜后叶的膜腹均在脊柱腰骶椎的后侧。

腰4——骶2的腰部深层肌骨骼损害性疼痛，向前传导，引起下腹部不适、下腹痛、股内收肌群耻骨附着处痛（大腿根部痛）、男女的性功能减退或消失、月经失调、行经不畅等征象。

在骶骨下段的腰部深层肌损害，向前传导，引起肛门或会阴不适、刺痛、麻木。习惯性便秘与慢性腹泻交替发生。

一般以腰4——骶2的腰部深层肌骨骼附着处属软组织损害性病变的好发部位，其中腰1-3部位深层肌的变性挛缩，常误诊腰椎横突尖或第12肋骨下缘疼痛。

以拇指尖自胸11椎板——骶4背面顺次深压腰部深层肌肉，多以腰4椎板——骶1骨面的后方压痛最剧，会引出典型的“放射性坐骨神经痛”之征象加重。

(二)、臀、髋、大腿根部、耻骨联合压痛点检查

1、髂胫束压痛点：位于髂胫束与臀大肌和臀中肌筋膜三者的交界处，

出现臀痛或髋外侧痛，常可摸到一拉紧的腱性束条，“关节外弹响髋”就是因此索条变性痉挛，引起股骨大粗隆在变性挛缩的髂胫束深面下滑动时的不协调，发生弹响。。

用两手的2—3指端分别找准左右两侧髂前上棘处，两拇指尖分别按在髂前上棘后方臀部约一横掌处。加以浅压。

2、臀上皮神经压痛点：

臀痛、