慢性阻塞性肺疾病课件

第二篇呼吸系统疾病

第六章慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)大连市友谊医院呼吸内科12学时慢性阻塞性肺疾病讲授目的和要求熟悉COPD概念掌握慢性支气管炎和阻塞性肺气肿:病因，发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。22学时慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎（chronicbronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmoriarydisease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。

慢支可进展为慢性阻塞性肺疾病不是所有的慢支都会进展为COPD32学时慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎（chronicbronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。

慢性病支气管的疾病临床层面的诊断（需要排它才能确诊）42学时慢性阻塞性肺疾病病因和发病机制

尚未完全明确外因：1.有害气体和有害颗粒：如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）。2．感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。3．气候等因素。内因：呼吸道局部防御及免疫功能减低植物神经功能紊乱等----气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。52学时慢性阻塞性肺疾病对因治疗对症治疗病因不明确意味着治疗不明确62学时慢性阻塞性肺疾病病理支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液储留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步---------气流受限----------发展成阻塞性肺疾病。72学时慢性阻塞性肺疾病临床表现

症状：慢性起病、反复发作和病程较长

1、咳嗽：慢性、长期、反复

2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰

3、喘息：部分病人出现体征：早期无阳性体征并发感染时干湿啰音并发肺气肿时有相应体征

82学时慢性阻塞性肺疾病实验室和其他检查

胸部影像学检查：诊断手段肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降血常规检查：有感染或过敏时有意义痰检查：细菌培养有助于指导治疗92学时慢性阻塞性肺疾病诊断标准

典型症状：咳、痰、（伴或不伴）喘加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以考虑诊断，除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）

反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程每年发病持续3个月，连续两年或以上，排除引起咳、痰、喘症状的其他疾病（肺结核、矽肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支扩、哮喘、食管反流综合征等）就可以确诊。102学时慢性阻塞性肺疾病一组气流受限为特征的肺部疾病-----咳喘呼吸困难气流受限不完全可逆-------逐年进展呈进行性发展-----------慢性病可以预防和治疗的疾病-----增加治疗的信心主要累及肺部，但也可以引起肺外器官的损害

--------全身疾病COPD定义112学时慢性阻塞性肺疾病慢支与COPD：慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD有气流受限但不是COPD的疾病：一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

122学时慢性阻塞性肺疾病病理生理

通气功能障碍：早期：病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低,通气功能正常。加重：残气量增加。病变累及大气道时，气道狭窄，阻力增加，最大通气量降低，逐渐气流受限成为不可逆性。常规通气功能检查可有不同程度异常。换气功能障碍（通气与血流比例失调）：

1肺气肿导致大量肺泡周围的毛细血管受挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；

2部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳储留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。132学时慢性阻塞性肺疾病临床表现：一、呼吸系统症状：咳：慢性咳嗽痰：白色粘液痰或浆液痰呼吸困难（喘息、胸闷、气短）：早期劳力性的，后期逐渐加重，日常活动亦气短

----------进行性加重的活动后气短二、全身症状：体重下降、食欲减退等142学时慢性阻塞性肺疾病改良英国MRC呼吸困难指数（modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC）分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难152学时慢性阻塞性肺疾病临床表现

体征：1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等162学时慢性阻塞性肺疾病实验室检查一、肺功能（肺通气功能）二、影像学三、血气分析四、其它（血常规、痰培养等）172学时慢性阻塞性肺疾病肺有哪些功能一、防御功能：物理防御：鼻部加温过滤、喷嚏咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统的单向摆动化学防御：溶菌酶、多形核粒细胞超氧化物歧化酶免疫防御：B细胞分泌IgA、IgM等T细胞介导的迟发性变态反应、杀死微生物和细胞毒作用等二、循环功能：支气管循环、肺循环双重血液循环系统，为组织供氧和排除二氧化碳三、肺最主要的功能是进行呼吸----通气、换气功能182学时慢性阻塞性肺疾病一、肺功能（肺通气功能）192学时慢性阻塞性肺疾病肺功能结果的临床解读1、阻塞性通气功能障碍：指由于气流受限引起的通气障碍。主要表现：FEV1/FVC%（一秒率）的显著下降

FVC可在正常范围内，RC增加流量容积曲线的特征是呼气相降支向容量轴的凹陷，凹陷越明显气流受限越重。2、限制性通气功能障碍：肺容积减少，肺扩张受限引起的通气功能障碍。主要表现：TLC的下降，VC、RC减少，流速容积曲线显示肺容量减少。3、混合型通气功能障碍：兼有上述两种特征202学时慢性阻塞性肺疾病肺容积图212学时慢性阻塞性肺疾病流速容积曲线图等图示说明222学时慢性阻塞性肺疾病肺功能检测的临床适应征慢阻肺支气管哮喘间质性肺疾病咳嗽的病因分析呼吸困难的病因分析手术耐受能力评价肺功能损害的性质和严重程度的评估药物或疗法的效果评估232学时慢性阻塞性肺疾病用力肺通气功能检查的禁忌症近3月内的心肌梗死近4周内严重心功能不稳定、心绞痛、大咯血、或癫痫大发作者、未控制的高血压患者（收缩压>200mmHg，舒张压>100mmHg)、心率>120次/分主动脉瘤患者气胸、巨大肺大泡且不准备接受手术治疗者、孕妇等慎做用力呼气的肺功能检查242学时慢性阻塞性肺疾病COPD的肺通气功能表现：

（FEV1/FVC）变异性小，易于操作。评价气流受限的一项敏感指标。评估COPD严重程度的良好指标，1.COPD：吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。2．肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。3．一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。252学时慢性阻塞性肺疾病实验室检查一、肺功能二、影像学三、血气分析四、其它（血常规、痰培养等）262学时慢性阻塞性肺疾病实验室检查一、肺功能二、影像学三、血气分析四、其它（血常规、痰培养等）272学时慢性阻塞性肺疾病肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长

282学时慢性阻塞性肺疾病实验室检查一、肺功能二、影像学三、血气分析四、其它（血常规、痰培养等）292学时慢性阻塞性肺疾病动脉血气分析与酸碱平衡血气分析通常是指使用血气分析仪对动脉血氧分压（PO2)和二氧化碳分压（PCO2)的测定血液气体(PO2、PCO2)酸碱平衡(PH、HCO3、BE）电解质代谢（K、Na、Cl）

三部分的综合诊断。302学时慢性阻塞性肺疾病血气分析常用指标正常值及临床意义一、常用的判断酸碱失衡的指标

PH、PCO2、HCO3、BB、BE等二、常用的判断低氧血症的指标

PO2、SaO2、氧合指数312学时慢性阻塞性肺疾病1、动脉血PH值：指动脉血的酸碱度，正常值为7.35-7.45。是体内酸碱平衡测定中最重要的参数，它反映了体内呼吸因素与代谢因素综合作用的结果。

PH<7.35体内有酸中毒，

PH>7.45体内有碱中毒，

PH在7.35-7.45之间也不能排除体内无代谢和呼吸性酸碱失衡，有可能是酸碱综合作用的结果。322学时慢性阻塞性肺疾病一、常用的判断酸碱失衡的指标2、动脉血二氧化碳分压（PCO2）血中物理溶解的二氧化碳分子产生的压力称为PCO2。是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。正常值为：35-45mmHg，平均值40mmHgPCO2>45mmHg，呼酸或代碱的呼吸代偿

PCO2<35mmHg，呼碱或代酸的呼吸代偿332学时慢性阻塞性肺疾病一、常用的判断酸碱失衡的指标3、实际碳酸氢盐（AB）指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测得的血浆HCO3值。正常值：22-27mmol/L，平均值：24mmol/L<22mmol/L，见于代酸或呼碱代偿

>27mmol/L，见于代碱或呼吸代偿342学时慢性阻塞性肺疾病二、常用的判断低氧血症的参数动脉血氧分压(PO2)指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力。

正常值：80-100mmHg

成年人不同年龄的氧分压计算公式：

PO2（mmHg）=102-0.33X年龄±10.0352学时慢性阻塞性肺疾病二、常用的判断低氧血症的参数2、血氧饱和度（SO2)

是指血红蛋白实际上所结合的氧含量占全部血红蛋白能够结合的氧的百分率。计算公式：

SO2=氧合血红蛋白/全部血红蛋白X100%

正常范围：95-99%362学时慢性阻塞性肺疾病二、常用的判断低氧血症的参数3、氧合指数（通气/灌注指数）氧合指数=PaO2/FiO2

正常值：400-500mmHg<200急性肺损伤

<300急性呼吸窘迫综合症

372学时慢性阻塞性肺疾病动脉血气的作用一判断呼吸功能二判断内环境的酸碱失衡382学时慢性阻塞性肺疾病动脉血气的作用一、判断呼吸功能（1）海平面、平静呼吸空气条件下：

Ⅰ型呼衰：

PCO2正常或下降，PO2<60mmHgⅡ型呼衰：

PCO2>50mmHg，PO2<60mmHg

392学时慢性阻塞性肺疾病（2）吸氧条件下：

Ⅰ型呼衰：氧合指数<300Ⅱ型呼衰：

PCO2>50mmHg，PO2>60mmHg402学时慢性阻塞性肺疾病动脉血气的作用二、判断酸碱失衡1、单纯性酸碱失衡：呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒2、混合型酸碱失衡：

1)经典观念：呼酸并代酸、呼碱并代酸呼酸并代碱、呼碱并代碱

2)新进展：混合型代酸（高AG代酸+高Cl性代酸）代碱并代酸：代碱并高AG代酸代碱并高氯性代酸三重酸碱失衡等412学时慢性阻塞性肺疾病COPD的诊断及严重程度分级确立COPDCOPD的分期：急性加重期、缓解期鉴别诊断：422学时慢性阻塞性肺疾病诊断标准依据：1、吸烟等高危因素2、咳、痰，逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常

不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。

吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值可确定为不完全可逆性气流受限。432学时慢性阻塞性肺疾病病程分期急性加重期：咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。442学时慢性阻塞性肺疾病鉴别诊断

支气管哮喘：可逆支气管扩张症：轻症易混淆肺结核：影像学与痰菌检查肺癌：影像学、脱落细胞学其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿452学时慢性阻塞性肺疾病并发症

自发性气胸：有时不易诊断慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因慢性肺心病462学时慢性阻塞性肺疾病COPD的治疗急性加重期稳定期472学时慢性阻塞性肺疾病一、稳定期的治疗1．教育和劝导患者戒烟，因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2．支气管舒张药：（1）β2肾上腺素受体激动剂：短效：沙丁胺醇气雾剂，（4-5小时），特布他林气雾剂；长效：沙美特罗、福莫特罗等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。（2）抗胆碱能药：短效：异丙托溴铵气雾剂，（6一8小时）长效：噻托溴铵（每天一次)（3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0．2g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline）,0.1g，每日3次。482学时慢性阻塞性肺疾病一、稳定期的治疗3．祛痰药：盐酸氨溴索、N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）、或羧甲司坦4．糖皮质激素：吸入为主：沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。5．长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0．55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。492学时慢性阻塞性肺疾病二、急性加重期的治疗去除诱因：如感染或气胸根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。舒张支气管：

β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类

有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇、异丙托嗅按通过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。控制性吸氧：糖皮质激素抗生素治疗：502学时慢性阻塞性肺疾病控制性氧疗

1适应证：发生低氧血症者

2具体方法：鼻导管吸氧，或通过文丘里（Ven