《2021版骨质疏松症基层合理用药指南》解读

中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.《2021版骨质疏松症基层合理用药指南》解读主要内容抗骨质疏松药物治疗原则抗骨质疏松药物特点0102抗骨质疏松药物治疗机制补充基本骨营养ABCD抑制骨吸收其他机制类促进骨形成抑制骨吸收药通过减少破骨细胞的生成或减少破骨细胞活性来抑制骨吸收，对于快速骨丢失的严重骨质疏松症者可使用该类药物进行治疗能减慢骨重建，兼具抑制骨吸收和刺激成骨细胞生长作用，如锶盐雷奈酸锶和异黄酮衍生物依普黄酮特立帕肽能促进成骨祖细胞增生分化，直接抑制成骨细胞凋亡，延长成骨作用时间，促进衬里细胞向成骨细胞转化及刺激成骨细胞产生IGF-1和转化生长因子发挥其骨合成效应钙和维生素D的使用应贯穿于整个骨质疏松治疗过程，与抑制骨吸收药和促进骨形成药合用可提高骨密度，预防骨折风险1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.抗骨质疏松药物的选择1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.1234低中度骨折风险者如相对年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史的患者，首选口服药物如阿仑膦酸钠治疗新发骨折伴疼痛者可考虑短期使用降钙素治疗口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治疗仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药，如雷洛昔芬治疗抗骨质疏松药物的疗程

疗程抗骨质疏松症药物疗程应个体化，所有治疗应至少持续1年建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年疗程为18~24个月连续使用时间一般不超过3个月总原则

双膦酸盐特立帕肽降钙素疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.基层骨质疏松症的推荐治疗药物药物种类用药指征推荐药物备选药物骨营养补充药用于骨三醇和钙减少所致的骨质疏松症阿法骨化醇碳酸钙（或碳酸钙+维生素D3）、骨化三醇抑制骨吸收药用于破骨细胞骨吸收功能活跃所致的骨质疏松症阿仑膦酸钠唑来膦酸、利塞膦酸钠、雷洛昔芬、鲑降钙素、依降钙素促进骨形成药用于成骨细胞活性减弱所致的骨质疏松症无特立帕肽其他机制类兼用于破骨细胞和成骨细胞功能失调所致的骨质疏松症无雷奈酸锶、依普黄酮原发性骨质疏松症的药物治疗1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.主要内容抗骨质疏松药物治疗原则抗骨质疏松药物特点0102维生素D和钙是骨健康的基本补充剂钙和维生素D是维护骨骼健康的重要营养素，一般同时补充维生素D：增加肠钙吸收，促进骨骼矿化，保持肌力，改善平衡能力，降低跌倒风险；维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效钙：充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益成人推荐维生素D摄入量为400IU（10μg）/d；65岁以上老年人为600IU（15μg）/d；可耐受最高摄入量为2000IU（50μg）/d；用于骨质疏松症防治时，剂量可为800-1200IU/d成人每日钙推荐摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200mg2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2017;10(5):413-43.骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物骨营养补充药——碳酸钙（或碳酸钙+维生素D3）特点药品分类不良反应及处理常见的不良反应有嗳气和便秘，一般无需停药与洋地黄毒苷类药物合用可能出现高钙血症，易诱发心律失常；大量饮用含酒精和咖啡因的饮料以及大量吸烟会抑制钙的吸收；大量进食富含纤维素的食物会抑制钙的吸收；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收；与维生素D、避孕药、雌激素合用能增加钙的吸收；与含铝的抗酸药合用会使铝的吸收增多；与噻嗪类利尿药合用时易发生高钙血症骨营养补充药禁忌证高钙血症、高钙尿症、含钙肾结石或肾结石病史患者1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用碳酸钙（或碳酸钙+维生素D3）适应症、规格、用法用量1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物【适应症】治疗钙缺乏症【剂型和规格】片剂，0.3g/片（以钙计，下同）；咀嚼片，0.5g/片；颗粒剂，0.25g/包。【用法和用量】（1）成人：片剂、颗粒剂，1~4片或包/d，分次温水送服；咀嚼片，0.5g/次，1~2次/d，咀嚼后咽下。（2）儿童：片剂、颗粒剂，1~4片或包/d，分次温水送服；咀嚼片，0.25g/次，1~2次/d，咀嚼后咽下。（3）特殊人群用药：妊娠、哺乳期妇女以及高龄患者无需调整剂量。国内常见的维生素D及其类似物普通维生素D维生素D3胆钙化醇，是维生素D的自然界存在形式之一3；常见剂型有口服滴剂、注射液、口服钙合剂以及与其他药物或维生素的复合剂等4；中国原发性骨质疏松症诊疗指南推荐维生素D用于骨质疏松症防治的剂量为800-1200IU/日2；维生素D3在体内转化为25(OH)D后，25(OH)D在体内半衰期可达15天3维生素D类似物阿法骨化醇口服经小肠吸收后在肝内转化为1，25二羟维生素D3［1,25-（OH）2D3］1；常见剂型为口服软胶囊/胶丸/片剂/滴剂等1；某产品说明书的推荐剂量为0.5ug/日，半衰期约17.6小时，小剂量单独使用(<1.0ug/日)一般无不良反应，长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血和高钙尿症1；有研究显示，在生物等效性上，0.5ug日平均剂量的骨化三醇等效于1ug日平均剂量的阿法骨化5。骨化三醇1,25(OH)2D3，活性维生素D6；常见剂型为胶丸/软胶囊1；推荐剂量为0.25ug/次，每日两次，2-6小时内达到血药峰浓度，半衰期为5-8小时1；小于0.5μg/天不会发生高钙血症，0.5-1.0μg/天时可出现高钙血症6。2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松症和骨矿盐疾病杂志.2017;10(5):413-444.3.宁志伟,中国医学前沿杂志（电子版）2015;7(10):8-14.5.CianferottiL,etal.Endocrine.2015;50(1):12-26.6.朱汉民.国外医学内分泌学分册2003;23(2):119-22.骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物骨营养补充药——阿法骨化醇特点药品分类不良反应及处理小剂量单独使用（<1.0μg/d）一般无不良反应长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症，建议定期检查患者血钙和尿钙水平与钙剂合用可能会引起血钙升高；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；与噻嗪类利尿剂合用有发生高钙血症的危险；与洋地黄毒苷类药物合用若出现高钙血症易诱发心律失常；与巴比妥类药物合用可加速活性维生素D代谢物在肝内代谢，降低本品药效；与考来烯胺或含铝抗酸药合用可减少本药吸收骨营养补充药禁忌证对维生素D及其类似物过敏高钙血症有维生素D中毒征象者1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用阿法骨化醇适应症、规格、用法用量骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物【适应症】用于提高骨密度【剂型和规格】片剂、胶囊、软胶囊，0.25μg/片或0.25μg/粒、0.5μg/片或0.5μg/粒；滴剂，20ml∶40μg。【用法和用量】成人0.5μg/d，口服。妊娠期妇女不宜使用。1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.骨营养补充药——骨化三醇特点药品分类不良反应及处理不良反应发生率低*长期大剂量用药可能会引起高血钙综合征或钙中毒，建议定期检查患者血钙或尿钙水平。偶见的急性症状：食欲减退、头痛、呕吐、腹痛和便秘，一般不需要停止治疗与噻嗪类利尿剂合用会增加高钙血症的危险；与洋地黄毒苷类药物合用可能出现高钙血症，易诱发心律失常；与含镁药物（如抗酸药）合用可能导致高镁血症；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；激素可能拮抗骨化三醇对钙的促吸收作用；胆汁酸螯合剂（包括消胆胺和司维拉姆）可能减少骨化三醇在肠道的吸收骨营养补充药禁忌证对维生素D及其类似物过敏与高血钙有关的疾病有维生素D中毒征象者1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.*不良反应发生率<0.001%备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用骨化三醇适应症、规格、用法用量【适应症】用于提高骨密度【剂型和规格】胶囊、胶丸：0.25μg/粒。【用法和用量】（1）成人：0.25μg/次、2次/d，口服（2）特殊人群用药：本品在儿童中的安全性和疗效尚未得到充分研究，不推荐使用；老年患者无需特殊剂量，但建议监测血钙和血肌酐浓度骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.尽早启动抗骨质疏松症治疗骨质疏松症的治疗方案不仅包括基础措施如钙和维生素D，还包括抗骨质疏松药物干预22.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2017;10(5):413-443.7.高春林,等.,中国当代医药,2017.24(9):p.15-17.8.CosmanF,etal.OsteoporosInt.2014Oct;25(10):2359-81.++钙和维生素D只是骨形成的原料仅增加原料而不调节骨转换，骨密度的改善非常有限7钙剂终身摄取足够的钙是获得峰值骨量和随后维持骨骼健康所必需的8VD增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力、降低跌倒风险2抗骨质疏松症药物增加骨密度、改善骨质量、显著降低骨折的发生风险2双膦酸盐是目前治疗骨质疏松的有效药物之一，中国大陆使用已逾20年，已成为防治骨质疏松症的一线药物之一10阿仑膦酸钠片(10mg)11伊班膦酸11利塞膦酸钠片11唑来膦酸注射液11地舒单抗注射液121998年2003年2004年2007年2020年骨吸收抑制剂——

双膦酸盐在国内使用已逾20年，是骨松防治的一线药物10.夏维波.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2018;11(06):521-531.11.医药经济报,.2016-10-20.骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物国内外指南：

口服不耐受及骨折高/极高风险患者,再考虑注射制剂中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)2对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)对不能耐受口服双膦酸盐类药物的患者可使用静脉双膦酸盐或使用地舒单抗、促合成药物（2B级推荐），具体需要根据患者骨质情况及身体状况、疗效、不良反应和患者个人偏好综合决定中国脆性骨折术后规范化抗骨质疏松治疗指南(2021)13中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组国家骨科与运动康复临床医学研究中心地舒单抗、abaloparatide、romosozumab、特立帕肽适用于不能接受口服治疗的患者及骨折极高风险的患者的初始治疗（强烈推荐，1级证据）对65岁及以上有过一次髋部或椎体骨折的人群，若口服双膦酸盐困难，推荐静脉注射唑来膦酸或皮下注射地舒单抗作为药物治疗的一线选择。美国ASBMR二次骨折预防建议(2020)16美国骨矿盐研究学会美国临床内分泌医师协会2020临床实践指南：绝经后骨质疏松症的诊断和治疗142.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2017;10(5):413-43.13.中华医学骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组,国家骨科与运动康复临床医学研究中心.中华创伤骨科杂志.2021.23(2):93-101.14.CamachoPM,etal.EndocrPract.2020May;26(Suppl1):1-46.16.ConleyRB,etal.

JBoneMinerRes.2020;35(1):36-52.骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物双膦酸盐的化学结构、作用特点及主要药代动力学参数药物阿仑膦酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸化学结构1清除2-4静脉给药后72h由尿排泄约50%药量24h内随尿排泄约50%的吸收药量24h内由尿排泄约39%的药量终末半衰期2-4＞10年480h146h17.JéssicaSBarbosa,etal.JMedChem.2021Feb11;64(3)1260-1282.18.阿仑膦酸钠片说明书.19.利塞膦酸钠片说明书.

20.唑来膦酸注射液说明书.

骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物骨吸收抑制剂——阿仑膦酸钠特点药品分类不良反应及处理耐受性良好少数患者可见腹痛、腹泻、恶心、便秘、消化不良等不良反应通常轻微，一般不需要停止治疗与抗酸药物或导泻剂合用会影响阿仑膦酸钠吸收；与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症抑制骨吸收药禁忌证食管动力障碍如食管迟缓不能、食管狭窄者30min内难以坚持站立或端坐位者对本品任何成分过敏者1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用阿仑膦酸钠适应症、规格、用法用量【适应症】用于预防骨质疏松症引起的骨折【剂型和规格】片剂，70mg/片。【用法和用量】在服药当天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用白水送服在每周固定的一天晨起时使用。在清晨用一满杯白水送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，应避免躺卧不应在就寝前或清早起床前服用特殊人群用药：轻、中度肾功能减退者慎用；妊娠期妇女不宜用。骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.骨吸收抑制剂——唑来膦酸特点药品分类不良反应及处理最常见的不良反应为发热，其他常见的有流感样症状如寒战、疲劳、无力和疼痛，骨骼肌肉疼痛如肌痛、关节痛、骨痛和背痛，多为轻度和一过性的多数情况下无需特殊处理，会在24~48h内自动消退与显著影响肾功能的药物如氨基糖苷类或利尿剂合用可能会诱发低钙血症抑制骨吸收药禁忌证对唑来膦酸或其他双膦酸盐过敏者严重肾功能不全患者妊娠期和哺乳期妇女1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用唑来膦酸适应症、规格、用法用量【适应症】用于预防骨质疏松症引起的骨折【剂型和规格】针剂，100ml∶5mg。【用法和用量】成人：5mg/次、1次/年，静脉滴注不得小于15min。特殊人群用药：不建议儿童和18周岁以下青少年患者使用；老年患者无需调整给药剂量。骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.骨吸收抑制剂——利塞膦酸钠特点药品分类不良反应及处理常见不良反应有消化系统不良反应如吞咽困难、食道炎、食道或胃溃疡和流感样综合征如头痛、头晕、皮疹、关痛与钙剂、抗酸剂以及含二价阳离子的口服制剂同服会影响吸收抑制骨吸收药禁忌证对利塞膦酸过敏者低钙血症患者30min内难以坚持站立或端坐位者哺乳期妇女1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用利塞膦酸钠适应症、规格、用法用量【适应症】用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。【剂型和规格】片剂，5mg/片；胶囊，5mg/粒。【用法和用量】（1）成人：5mg/次、1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服，服药后30min内不宜卧床。（2）特殊人群用药：老年患者无需调整给药剂量，但不排除老年人个体对本品具有高敏性骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物1。中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.骨吸收抑制剂——雷洛昔芬特点药品分类不良反应及处理常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛，绝大多数不良反应无需停止治疗；严重不良反应有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同时服用可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度抑制骨吸收药禁忌证妊娠期妇女，静脉血栓栓塞性疾病者，对本品任何成分过敏者

肝功能减退包括胆汁瘀积，严重肾功能减退者

难以解释的子宫出血者；子宫内膜癌症状和体征者1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用雷洛昔芬适应症、规格、用法用量【适应症】用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。【剂型和规格】片剂，60mg/片。【用法和用量】成人：60mg/次、1次/d，口服。特殊人群用药：儿童不适用；老年患者无需调整给药剂量骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.骨吸收抑制剂——鲑降钙素特点药品分类不良反应及处理可出现恶心、呕吐、头晕、轻度的面部潮红伴发热感常常自发性消退，仅在极少数患者需暂时性减少剂量降钙素与锂合用可能导致血浆中锂浓度下降抑制骨吸收药禁忌证对鲑降钙素或者本制品任何成分敏感者1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用鲑降钙素适应症、规格、用法用量骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物【适应症】用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换。【剂型和规格】针剂，1ml∶200IU、1ml∶100IU、1ml∶50IU；鼻喷剂，200IU/喷、50IU/喷。【用法和用量】成人：①皮下或肌内注射：50IU/d或隔日100IU。②喷鼻：每日或隔日100~200IU（2~4喷），单次或分次给药。特殊人群用药：妊娠和哺乳期妇女不推荐使用；老年患者无需调整给药剂量。1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.骨吸收抑制剂——依降钙素特点药品分类不良反应及处理可出现恶心、呕吐、头晕、轻度的面部潮红伴发热感常常自发性消退，仅在极少数患者需暂时性减少剂量与二膦酸盐类骨吸收抑制剂合用可能出现低钙血症抑制骨吸收药禁忌证对依降钙素成分有过敏史的患者1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用依降钙素适应症、规格、用法用量【适应症】用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛。【剂型和规格】针剂，1ml∶10IU【用法和用量】成人：肌内注射，10IU/次、2次/周。特殊人群用药：妊娠和哺乳期妇女应权衡利弊用药；老年患者应注意给药剂量。骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.骨形成促进剂——特立帕肽特点药品分类不良反应及处理最常见的不良反应有恶心、肢体疼痛、头痛和头晕特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽促进骨形成药禁忌证对本品任何成分过敏者、妊娠及哺乳期妇女，高钙血症患者，严重肾功能不全患者除原发性骨质疏松和糖皮质激素诱导的骨质疏松以外的其他骨骼代谢疾病不明原因的碱性磷酸酶升高者，之前接受过外照射或骨骼植入放射性治疗的患者。1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.备注：其他信息请参照产品说明书骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物药物相互作用特立帕肽适应症、规格、用法用量骨营养补充药骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物【适应症】用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险。【剂型和规格】针剂，20μg∶80μl【用法和用量】成人：20μg/次、1次/d，大腿或腹部皮下注射。特殊人群用药：不得用于严重肾功能不全患者，有中度肾功能不全患者应慎用；肝功能不全患者在医生指导下慎用；不得用于<18岁的青少年和开放性骨骺的青年；老年患者无需调整给药剂量1.中华医学会.中华全科医师杂志.2021;20(5)：523-529.其他机制类药物——雷奈酸锶特点药品分类不良反应及处理常见不良事件有恶心和腹泻，通常程度轻微并且短暂；严重不良反应如静脉血栓，严重的超敏反应综合征，伴有嗜酸粒细胞增多和全身症状的药物疹，需要停止使用雷奈酸锶并开始皮质激素治疗，通常结果