新生儿呼吸机的应用

新生儿呼吸机应用王巧芳新生儿呼吸机的应用1/64机械通气指证（一）绝对指征:严重呼吸暂停对面罩及复苏皮囊无快速反应者相对指征:1．妊娠周龄＜28周呼吸费劲者2．重复发作呼吸暂停对CPAP及茶硷类药品无反应者3．呼吸状态改变时妊娠周龄≤32FiO2达0.6PaO2≤50mmHg妊娠周龄≥32 FiO2达0.8PaO2≤50mmHg妊娠周龄≤32 pH＜7.25 PCO2＞50mmHg妊娠周龄＞32 pH＜7.2 PCO2＞60mmHg4．缺氧性脑病中枢性呼吸衰竭者新生儿呼吸机的应用2/64机械通气指证（二）临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:临床指征:新生儿呼吸机的应用3/64病例（一）患儿为足月儿,有呻吟,烦躁,神志不清,呼吸浅促,有吸气三凹征,口唇微绀,RR72次/分,心率156次/分,双肺未及湿罗音。PH6.79PaO250mmHg,PCO217mmHg,BE-30mmol/l新生儿呼吸机的应用4/64病例（二）患儿为足月儿,吐沫,皮肤青紫,呼吸急促,可见吸气三凹征,RR61次/分,心率142次/分,双肺可及湿罗音。PH6.87,PaO242mmHg,PCO291mmHg,BE-30mmol/l.新生儿呼吸机的应用5/64通气策略通气时策略应依据病因、病理生理、病程、临床特征、患儿自主呼吸状态而定。其目标是既到达机械通气治疗作用,又要尽可能防止因辅助通气所引发肺、脑损害。新生儿呼吸机的应用6/64PIP45cmH2O对肺影响control5min20min新生儿呼吸机的应用7/64PCO2过低,脑血管收缩,最终造成脑白质软化新生儿呼吸机的应用8/64肺保护性通气策略机械通气为一个有创生命支持伎俩,在疾病过程中应以最低吸入氧浓度、呼吸机压力或潮气量到达适当气体交换。极低出生体重儿肺发育不成熟通气过程中肺不张、肺容量过高均会造成肺损伤。新生儿呼吸机的应用9/64肺保护性通气策略（一）压力控制通气策略中最正确PEEP:PEEP设置可经过是否到达最正确氧合状态来评定到达最正确PEEP，应从低水平开始渐上调，氧合好转后渐下调。不一样疾病最正确PEEP不一样。气管插管后，不能保持稳定功效残气量，推荐全部气管插管新生儿均应用3～4cmH2OPEEP，肺表面活性物质缺乏，肺不张或肺出血时需用5～7cmH2OPEEP。（二）提倡小潮气量控制通气过去强调保持正常PaCO2，常采取较高压力及偏大潮气量，常为低出生体重儿BPD原因之一；当前认为小潮气量通气（潮气量设至6～8ml/kg），保持平台压不超出30～35cmH2O，可降低肺损伤。新生儿呼吸机的应用10/64肺保护性通气策略（三）允许性高碳酸血症新生儿及极低出生体重儿可耐受PCO250～60mmHg,将pH保持于＞7.25,可降低呼吸机诱导肺损伤。（四）维持氧合于目标范围足月新生儿氧疗及呼吸机应用时将PaO2维持于50～80mmHg,将SPO2维持于85～95%之间；早产儿,尤其＜29周者将SPO2维持于85～93%间。（五）其它保护性通气策略经鼻连续气道正压（NCPAP）及无创间歇正压通气（NIPPV）能够降低BPD发生率及改进预后。新生儿呼吸机的应用11/64常频通气模式间歇指令通气(IMV)同时指令通气(SIMV)辅助/控制通气(Assistcontrol)压力支持通气(Pressuresupport)压力调整容量确保(PRVC)新生儿呼吸机的应用12/64IMVPVentVTFlowPt新生儿呼吸机的应用13/64同时指令通气SIMV同时指令通气设置呼吸频率有一定同时时间窗在同时窗内由病人触发呼吸新生儿呼吸机的应用14/64SIMVPVentVTFlowPtSIMVSpon新生儿呼吸机的应用15/64辅助/控制通气A/C辅助/控制通气机控呼吸频率不低于设置呼吸频率每次呼吸都有病人触发新生儿呼吸机的应用16/64AssistControlPVentVTFlowPtCA新生儿呼吸机的应用17/64压力支持通气PS压力支持通气(PS)压力支持通气由病人触发,频率由病人决定PIP压力由IMVorSIMV决定压力支持通气不在IMVorSIMV触发之中PartialpressurebreathsarePEEP+pressuresupport新生儿呼吸机的应用18/64PressureSupportPVentVTFlowPtPSIMV新生儿呼吸机的应用19/64通气模式选择标准评定呼吸衰竭原因，自主呼吸能力和主要脏器功效患儿年纪和体重针对不一样个体条件，选择疗效最正确，对患儿产生不良影响最少通气模式衡量通气模式是否适宜主要指标:自主呼吸与机械通气是否协调，是否到达预期氧合水平，各项机械参数是否安全范围新生儿呼吸机的应用20/64机械通气基本步骤流程图呼吸衰竭(判断上机指征)有自主呼吸机械通气辅助通气(A)（通气方式）控制通气(C)（通气方式）无自主呼吸IPPV+PEEP（通气模式）SIPPV+PEEP+PSV（通气模式）进入辅助通气(A)CPAP（通气模式）脱机新生儿呼吸机的应用21/64机械通气参数选择3N2L标准:3N:正常频率，正常VT，正常I:E比2L:低压力，低氧浓度维持PaO2(50mmHg-90mmHg)儿童机械通气必须预计小儿生理特点尤其是新生儿。新生儿呼吸机的应用22/641.氧浓度（FiO2）2.容量参数:气体流速（Flow）L／min或L/秒潮气量（TidalVolume，VT）每分通气量（minuteventilation，MV）3.压力参数:吸气峰压（PIP）吸气未正压(PEEP)平均气道压（MAP）同时触发灵敏度4.时间参数:通气频率(Rate)吸气时间（IT）呼气时间（ET）5..吸气温度新生儿呼吸机的应用23/64氧浓度（FiO2）

长久吸入高浓度氧对肺有毒性作用,所以通气治疗目标FIO2应尽可能地低FIO2应设置使PaO2为50-80mmHg(新生儿)心肺复苏100%30min80%12h55%长久无呼吸系统病变〈40%呼吸系统病变40%-80%新生儿呼吸机的应用24/64容量参数气体流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)因为气体损耗:回路内压力上升气体压缩,无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最正确气体流速为:PIP波形呈方波，CPAP波动不超出0.2kPa。定压呼吸机流量实际值为理论值1倍。新生儿呼吸机的应用25/64潮气量（TidalVolume，VT）:呼出气潮气量儿童:6-8m1/kg新生儿:6-8m1/kg早产儿:8-10m1/kg普通选择10～15m1/kg(考虑机械死腔或漏气)VT1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换.小婴儿普通不用带囊气道插管,漏气在所难免.漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.新生儿呼吸机的应用26/64每分通气量（minuteventilation,MV）MV=VTR较单用VT全方面新生儿:150-250ml/分幼儿:800-1200ml/分每分肺泡通气量:普通无此设定,理论上进入和排出VT和MV是一样新生儿呼吸机的应用27/64压力参数吸气峰压（PIP）:正常10-20cmH2O新生儿10-15cmH2O（轻）20-25cmH2O（重）轻度病变20-25cmH2O中度病变25-30cmH2O严重病变>30cmH2O新生儿呼吸机的应用28/64肺过分膨张后果是容积伤,在婴、幼儿机械通气中压力限制尤为主要。依据年纪和肺部疾病PIP不应超出20-25cmH2O更改吸气压力应以2cmH2O为一个台阶。压力波型调整:方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打开,又要降低大流速气流对肺强烈冲击新生儿呼吸机的应用29/64无呼吸系统病变2-3cmH20呼吸系统病变4-6cmH20

PEEP就是基线压大于大气压压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点压力水平.呼气未正压(PEEP)

新生儿呼吸机的应用30/64更改PEEP每次以1-2cmH2O为宜。拔管前PEEP推荐最低为2cmH2O,新生儿普通不主张使用高PEEP(6-10cmH2O)新生儿呼吸机的应用31/64对循环无不良影响最大肺顺应性,最小肺内分流最高氧运输最低FIO2时最小PEEP最正确PEEP新生儿呼吸机的应用32/64平均气道压（MAP）此代表在整个呼吸周期中影响肺平均压力.平均气道压是决定氧合作用原因。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。MAP约在5-10cmH2O之间.MAP应尽可能地低以降低气压伤危险。MAP＝PIPTi十PEEPTeTi十Te新生儿呼吸机的应用33/64平均气道压过高5cmH20健康儿20cmH20严重肺疾病>15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫普通应保持在<15cmH20,如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测新生儿呼吸机的应用34/64同时触发灵敏度

触发压:0～20cmH2O1-2cmH2O

流量触发:1-10LPM2LPM间隔0.5LPM新生儿呼吸机的应用35/64压力触发新生儿呼吸机的应用36/64压力触发管道内存水,管道漏气影响触发。需关闭呼气和吸气阀,需额外做功。触发后按需阀开放及反应时间影响人机协调性新生儿呼吸机的应用37/64流量触发新生儿呼吸机的应用38/64流量触发连续流量主要是为了降低触发后反应时间。连续流量流量增大,触发灵敏度降低。有呼吸机压力和流量触发同时选取,哪种敏感选哪种。新生儿呼吸机的应用39/64时间参数通气频率(Rate):每分钟机械通气次数,应靠近正常呼吸频率普通新生儿30-40次/分婴儿及小儿20-30次/分年长儿16-20次/分更改频率以3-5次/分为一台阶.呼吸周期:一次机械通气所需时间呼吸周期=1/频率60秒新生儿呼吸机的应用40/64吸气时间（IT）:普通:新生儿0.4-0.6秒婴幼儿0.7-0.8秒年长儿1.0-1.2秒吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比.呼吸机普通只调整吸气时间（ET）吸/呼时间比:通常1:1.5-1:2左右新生儿呼吸机的应用41/64吸气时间在0.4-1.0秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤机会为防止意外“气体阻滞”(内源性PEEP),此是呼气不完全结果,最小呼气时间不应小于0.25秒。如吸

呼时间叫反比通气,儿科病儿极少应用新生儿呼吸机的应用42/64吸气温度室温:20C湿度:60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头:湿化罐:35C供气管道末端:37C吸气温度:30-35C（呼吸机湿化器）新生儿呼吸机的应用43/64叹气功效叹息（Sigh）在IMV期间,每隔一定IMV或时间,供给一个1.5-2倍潮气量。目标在于预防长久IMV时肺胞不张。实际上是模仿人体在正常平静呼吸一段时间后有1-3次深吸气设计。儿童因为为防止肺容量伤,故叹气功效常不需要。新生儿呼吸机的应用44/64设定报警参数压力报警参数:1.压力限制(Pressurecontrol)压力超出,形成压力平台,多出气体漏出,但不从吸气向呼气转换小于25cmH202.压力报警线(upperpressurelimit)压力超出,立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机:PIP士3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸机:PIP±10cmH2O新生儿呼吸机的应用45/643.安全减压阀（POP-OFF）第二道安全防线,普通可定在80-100cmH2O。压力超出,多出气体漏出,但不从吸气向呼气转换新生儿呼吸机的应用46/64这些参数设置没有预定水平，当设置报警值来表明病人情况改变时，操作者必须利用他们判断。报警不能设置太敏感以至于它们被连续触发,提议以下:低呼气潮气量低于设置潮气量10%-15%。低分钟分钟通气量:低于平均分钟通气量10%-15%。氧浓度:低于或高于设置氧浓度5-10%。低潮气量,低/高分钟通气量,低/高呼吸频率报警新生儿呼吸机的应用47/64窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警,窒息报警（APNEA）多设定大于15秒,在许多情形下,窒息报警设置,病人不会遗漏两次连续机械通气,当窒息发生时,窒息设置为病人提供了完全通气支持窒息报警（APNEA）:新生儿呼吸机的应用48/64在呼吸机使用完成前,要用21%空气通气5-10分钟表现高浓度氧指示报警偏低,通常6-12个月更换氧电极保护新生儿呼吸机的应用49/64呼吸机用来使用时必须进行最终检验，主要包含以下几步:检验呼吸机及通路功效，以确保它们能正常工作，而没有漏气。湿化器加满蒸馏水，设置湿化温度以确保抵达气道气体温度大约在31-35℃间，或者在循环中放置HME。检验氧气和空气源检验报警值确保心电监护已连接检验和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤提供吸痰装置呼吸机设置最终注意事项新生儿呼吸机的应用50/64呼吸机参数调整

1、动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg,所以静脉和毛细血管血PaCO2能够做动脉血PaCO2参考。

2、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg,所以静脉和毛细血管血PaO2,SaO2不能够做动脉血参考。

3、经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和SaO2数值一致。

4.绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡

新生儿呼吸机的应用51/64已经有CO2潴留，MV不够

纠正高碳酸血症:分钟通气量MV=VTRR增加每分钟通气量便可降低PaCO2。增加通气频率（用较低频率时）增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时）增加PIP（定压型呼吸机）

PaCO2增高处理新生儿呼吸机的应用52/64原理:降低分钟通气量纠正低碳酸血症降低通气频率:同时/外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐步降低设定外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。降低VT(定容型呼吸机用较大潮气量时)降低PIP（定压型呼吸机）绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡PaCO2低处理新生儿呼吸机的应用53/64●维持正常HGB:血红蛋白是决定CTO2最主要原因，血氧99%由HGB运输，输RBC或全血。●提升FiO2:PaO2＞60mmHg时SaO2可＞90%●调整VT，气体流量使其足够。●提升PEEP:当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达5～15cmH2O或更高。●纠正酸硷失衡和改进组织血供。●机械通与自主呼吸协调。PaO2降低处理新生儿呼吸机的应用54/64插管前加压给氧（压力<20cmH2o)插管前用阿托品两人配合,观察患儿面色、ECG、SPO2插管时间不宜过长,出现缺氧加重、心率减慢,应加压给氧,情况改进后再插。声门关闭时,胸骨下1/3处按压,促使声门开放。导管插入后迅即边加压给氧,边判断导管位置。气管插管时注意事项新生儿呼吸机的应用55/64喉损伤:最为常见，多为喉水肿。原因:粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染症状:声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难处理:地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。局部雾化:地塞米松1mg+庆大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。常见并发症及处理（1）新生儿呼吸机的应用56/64气管损伤:原因:导管过粗、插入过深、气囊充气过分、吸痰管过硬、负压过大预后:局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔:纵隔气肿、气胸——死亡原因:初学者动作粗糙诊疗:皮下气肿、hamman