一例初诊2型糖尿病并发糖尿病酮症酸中毒患者的个案护理

一例初诊2型糖尿病并发糖尿病酮症酸中毒患者的个案护理摘要目的：总结1例2型糖尿病并发糖尿病酮症酸中毒患者护理经验。方法：以糖尿病专科护士为主导，动态综合评估患者病情发展的全身及局部因素，在急性并发症期针对水电解质紊乱进行急救护理，糖尿病酮症酸中毒纠正后，充分评估患者患者在糖尿病自我管理知识方面的情况，加强诱因预防，并在饮食、运动方面给予指导，并在患者出院后加强随访。结果：历经7天住院护理，患者糖尿病酮症酸中毒得到纠正，随访时患者的血糖控制良好，但未能养成记录习惯。生活方式有所改善，饮食、运动习惯均较前好转。结论：对于初诊2型糖尿病并发糖尿病酮症酸中毒的患者，在急性并发症阶段应积极配合医生进行急救处理，特别是迅速补液以恢复血容量、小剂量胰岛素持续治疗以及纠正电解质紊乱和酸碱失衡；糖尿病酮症酸中毒纠正后，制定个性化和针对性护理措施，以有效管理血糖，避免急慢性并发症的发生，改善远期生活质量。关键词

2型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒；护理糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacidosis，DKA）是一种威胁生命的严重的糖尿病急性并发症。是由于胰岛素相对或者绝对缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征[1]。DKA在1型糖尿病患者最为常见，其常有自发DKA的倾向；2型糖尿病一定诱因下也可以发生DKA，DKA患者中2型糖尿病患者占30%左右，有部分2型糖尿病患者也可因DKA为首发而发现[2]。感染是DKA常见的诱因，约占30-50%，在临床中主要以泌尿系感染和肺炎最为常见。其次分别为漏注胰岛素或剂量不足，约占21-29%，有些也可以作为初发糖尿病的表现，约占20-30%，这三个在诱因中排名前三。还有应激、胃肠道功能紊乱、妊娠分娩等，也可以诱发DKA。常见的临床表现为疲倦、头晕、胃肠道不适、食欲不振、多尿、酮体高，典型者可能会出现呼吸有烂苹果味道，严重者会出现意识模糊、昏迷[3]。本案例为一例初诊2型糖尿病并发糖尿病酮症酸中毒患者，现将护理过程及体会分享如下。1病例介绍患者陈某，男，29岁，个体户，因“口干、多饮、多尿半月，乏力2天”于2020-09-25入我院内分泌一区治疗。入院主要诊断：1、糖尿病酮症酸中毒2、糖尿病（2型可能）3、血脂异常：（1）高总胆固醇血症（2）高低密度脂蛋白胆固醇血症。患者半月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水6L，小便8-10次/天，有夜尿，3-5次/晚，无泡沫尿、肉眼血尿，半个月体重减轻约10kg，无多食、易饥，未予重视。2020年9月23日出现乏力，伴恶心，呕吐2次胃内容物，就诊我院急诊科，查静脉随机血糖24mmol/L，血酮体5.4mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L，血气全套:pH7.325，乳酸浓度1.2mmol/L。予补液、胰岛素降糖等处理，复查静脉血糖14.9mmol/L，血酮体3.7mol/L，血气提示pH7.326，乳酸1.0mmo1/L，为进一步治疗入我科治疗。既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。吸烟10余年，约10根/天，未戒烟。饮酒1-2次/月，每次啤酒7-8瓶。2治疗及护理2.1护理评估2.1.1全身评估患者车床入院，神志清，精神差，反应慢。入院时评估患者：体温：36.7℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：122/76mmHg。体型肥胖，身高：180.5cm，体重：93.7kg，BMI：28.76kg/m2，WHR:0.92；食欲尚可，营养风险NRS-2002评分为2分。Braden压疮评分23分，ADL评分85分，二便正常。心肺查体：未见明显异常。专科体查：神志清楚，呼气无烂苹果味，皮肤无干燥。双下肢无水肿、皮肤完好。双侧足背、胫后动脉搏动正常、对称。双下肢浅感觉对称，无减退。10g尼龙丝左足10/10，右足10/10。皮温：左足34℃，右足35.3℃。心理状况：情绪平稳、配合程度尚可。家庭和睦，社会支持良好。患者心理方面情绪平稳、未进行相关量表评估。患者及家属对糖尿病自我护理知识欠缺。2.1.2辅助检查结果胸片正侧位：心肺未见明显异常。肝胆胰脾彩超：弥漫性肝病声像，考虑中度脂肪肝。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化，在双侧颈动脉分叉部可见一个低回声斑块，管腔未见明显狭窄。踝肱指数ABI+感觉阈值测定：左足胫后动脉ABI指数为0.98，右足胫后动脉ABI指数为0.94；左足足背ABI指数为0.85，右足足背ABI指数为0.79。2.1.3实验室检查结果HbA1C:7.1%，余检查结果如下图：2.1.4末梢指尖血糖情况住院期间指尖血糖监测表（单位：mmol/L）患者酮体高时，餐前血糖13.1-17.7mol/L，餐后血糖17.2-24.9mol/L。酮体恢复正常后，餐前血糖8.3-12.7mol/L，餐后血糖8.3-15.8mol/L，偶有血糖过高的情况。2.1.5胰岛细胞功能评估标准馒头餐+C肽释放试验评估结果，患者C肽水平远远高于正常，试验餐后3h出现最高峰，提示患者胰岛素抵抗明显，同时胰岛β细胞功能受损。2.1.6出入量情况患者早期需要大量补液，后期出入量基本平衡。2.2治疗过程2020-09-25，患者予糖尿病饮食，全日能量1875kcal.扩容：5%葡萄糖氯化钠溶液500ml降糖：诺和灵R6U（静脉滴注），基础率24.1U+三餐前大剂量（胰岛素泵/艾倍得）补钾：KCL15ml（静脉滴注）。2020-09-26，改为诺和灵R10U（静脉滴注），上午9:30改胰岛素泵基础率为28.9U，增加氯化钾溶液30ml口服。2020-09-27，上午8:30改胰岛素泵基础率为36.1U，下午17:30改为40.9U。2020-09-28，停扩容治疗，上午9:30改胰岛素泵基础率为45.7U，增加格华止0.5gbid降糖。2020-09-29

，调节血脂：立普妥20mgqd。2020-09-30停胰岛素泵，停口服氯化钾溶液，增加度拉糖肽1.5mgqw，来得时24Uqn降糖，改善肝功能：易善复2粒tid。2.3护理问题、目标、措施及评价2020年9月25日，患者存在的护理问题有（1）体液不足：与血糖、酮体过高有关；（2）电解质紊乱：与血酮体、血糖升高，呕吐有关；（3）有感染的危险：与血糖明显增高有关；（4）营养失调：高于机体需要量

与进食过多、胰岛素分泌或作用缺陷有关。2020年9月28日，患者存在的护理问题有（1）知识缺乏：缺乏糖尿病自我管理知识。护理措目标、措施、评价如下：2.3.1体液不足：与血糖、酮体过高有关1、护理目标：患者酮体消失，血糖平稳，未出现休克等相关并发症。2、护理措施：（1）遵医嘱补液，开始时补液速度应快，在2小时内输入1000-2000ml，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环等决定输液量和速度。（2）遵医嘱进行小剂量胰岛素治疗，即0.1U/Kg.h静脉泵入。q1h复测血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改5%GS或5%GNS并加入短效胰岛素。（3）遵医嘱予心电、血压、血氧饱和度监测，密切关注患者生命体征、神志、瞳孔大小和反应。（4）准确记出入量（计算每小时尿量）。（5）结合心电图、尿量，遵医嘱调整补液速度。3、效果评价：09-28患者酮体消失，血糖平稳，未出现休克等相关并发症。2.3.2电解质紊乱：与血酮体、血糖升高，呕吐有关1、护理目标：患者的K+、Na-、Cl-等电解质恢复正常范围，活动耐力逐渐恢复正常，住院期间未发生心律失常、跌倒事件。2、护理措施：（1）遵医嘱予补液降糖治疗，早期应加强静脉补钾，患者食欲改善后予同时口服补钾治疗。（2）指导患者卧床休息和活动，宣教防跌倒知识，上床栏。（3）患者ADL评分85分，协助患者进行生活护理。（4）加强心电监测、及每4-6h监测电解质情况。3、效果评价：10-01患者的K+、Na-、Cl-等电解质基本正常，活动耐力已恢复正常，ADL评分为100分，住院期间未发生跌倒。2.3.3有感染的危险：与血糖明显增高有关1、护理目标：患者住院期间感染指标无异常。2、护理措施：（1）病情监测：体温、感染指标、注意有无咳嗽、肺部湿啰音、尿路刺激征等。（2）严格做好无菌操作。（3）预防上呼吸道感染，患者活动耐力恢复后鼓励早期床上运动勤开窗通风，避免与呼吸道感染者接触。（4）做好皮肤的护理，避免诱因导致皮肤破损。3、效果评价：10-01患者血常规、降钙素原定量检测、体温未发生异常。2.3.4营养失调：高于机体需要量

与进食过多、胰岛素分泌或作用缺陷有关1、护理目标：患者住院期间体重及血糖控制良好。3个月内体重可减少3-5%。2.3.5知识缺乏：缺乏糖尿病自我管理知识1、护理目标：患者掌握糖尿病饮食、运动、血糖监测、药物自我护理知识。2、护理措施：（1）强调糖尿病的血糖管理中，饮食治疗是非常重要的手段，合理的饮食控制可维持理想代谢状态、预防和治疗糖尿病慢性并发症。（2）严格控制每日总热量，1500-1875Kcal/天,合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪，三餐定时定量进餐[4]，指导该患者使用“薄荷健康”APP辅助个人饮食安排。（3）烹饪食物尽量使用清淡的方法，例如清蒸、水煮、白灼等，避免煎、炸、卤等过油过腻方法。（4）告知水果的种类选择及进食时间。（5）血糖监测方法及频率宣教，血糖控制目标应为严格。利拉鲁肽及来得时注射方法宣教，注意保证剂量准确[5]。（6）教育并督促患者正确服用口服降糖药，如格华止可在餐后30min服用。（7）每周可进行中等强度的运动3-5次，结合个人生活习惯选择骑行、步行、打球等方式，建议饭后半小时进行[6]。3、效果评价：10-01患者能掌握糖尿病血糖监测、药物注射技能。掌握饮食及运动方法的原则，但未能很好与日常生活结合。2.4随访饮食改变：小结对于初诊2型糖尿病并发糖尿病酮症酸中毒的患者，在急性并发症阶段应积极配合医生进行急救处理，特别是迅速补液以恢复血容量、小剂量胰岛素持续治疗以及纠正电解质紊乱和酸碱失衡。糖尿病酮症酸中毒纠正后，应充分评估患者患者在糖尿病自我管理知识方面的情况，加强疾病本身的管理及诱因预防，以有效管理血糖，避免急慢性并发症的发生。可根据患者的生活习惯，结合使用饮食APP以帮助患者进行饮食管理，提高患者饮食依从性；有效的饮食及运动管理，对于初诊的年轻2型糖尿病患者胰岛细胞功能的改善作用重要；但出院后面对的实际考验很多。加强对患者的随访，及时督促患者门诊复诊。参考文献[1]许曼音.糖尿病学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2012,389.[2]韦国海.1型糖尿病与2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒的临床特点[D].广西医科大学,2014.[3]中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.[4]AmericanDiabetesAssociation,StandardsofMedical