骨科患者术前评估和处置

骨科患者术前评定及处理骨二科张凯骨科患者术前评估和处置第1页术前评定主要性安全是手术主要前提,术前评定是确保手术安全必要办法。术前评定内容包含患者全身情况及般情况及影响手术相关疾病评定。其中后者尤为主要。骨科患者术前评估和处置第2页术前评定内容全方面了解病人全身情况和详细病情评定病人接收麻醉和手术耐受力明确各脏器疾病和特殊病情危险所在,术中可能发生哪些并发症及防治办法选择麻醉前用药和麻醉方法,拟订详细麻醉实施方案和准备骨科患者术前评估和处置第3页术前评定步骤与方法复习病史系统检验分析各项术前检验和化验结果进行麻醉和手术风险判断骨科患者术前评估和处置第4页复习病史外科情况(surgicalillness):疾病诊疗、手术目标，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况(medicalillness):明确全身情况功效存在哪些不足及术中可能发生哪些并发症，采取防治办法必要时请相关专科医师会诊帮助评定骨科患者术前评估和处置第5页系统检验观察病人全身情况:应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发烧、消瘦或过分肥胖等各个方面生命体征:体温、血压、脉搏和呼吸骨科患者术前评估和处置第6页手术相关检验三大常规凝血机制肝肾功效心电图Ｘ线胸片水电解质酸碱平衡血糖肝炎方面检验、HIV其它特殊检验骨科患者术前评估和处置第7页术前手术风险评定及处理一、营养不良评定指标:血常规（通常需大于8g/L）、白蛋白等手术风险:术后低蛋白血症，水肿、感染术前处理:加强营养、静脉补液、必要时输注营养液骨科患者术前评估和处置第8页二、高血压评定指标:血压值（不高于160／100mmHg，动态血压监测手术风险:并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险。术前处理:调整血压至达标骨科患者术前评估和处置第9页血压分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度)160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90若患者收缩压与舒张压分属不一样级别时，则以较高分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2.3级。骨科患者术前评估和处置第10页三、心脏病评定指标:心电图、动态心电图、心脏彩超、心肌酶谱、血脂手术风险:术中突发心血管事件，心脏病人施行手术死亡率是非心脏病者2．8倍。术前处理:急性心梗病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手术。术前对心功效分级，做对应处理。骨科患者术前评估和处置第11页Goldman心脏危险指数系统(CRIS)危险原因得分病史年纪>70岁5心梗发病<6个月10主动脉瓣狭窄3体格检验充血性心衰表现（第三心音奔马率,颈静脉怒张）11卧床不起3试验室检验氧分压<8.0kPa（60mmHg）3二氧化碳分压>6.7kPa（50mmHg）3血钾<3mmol/L)3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉3骨科患者术前评估和处置第12页CRIS分级1级:0～5分2级:6～2分3级:13～25分4级:>26分（禁忌手术）骨科患者术前评估和处置第13页心脏功效分级及其意义

心功效屏气试验 临床表现 心功效与耐受力Ⅰ级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功效正常 步行、上下坡,不感到心慌气短Ⅱ级 20~30秒 能胜任正常活动,但不能跑步或 心功效较差。较用力工作,不然心慌气短耐受力仍好Ⅲ级 10~20秒必须静坐或卧床休息,轻度体力 心功效不全,麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短 防止任何心脏负担增加Ⅳ级 10秒以内 不能平卧,端坐呼吸,肺底罗音, 心功效衰竭。耐受力极差任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟 骨科患者术前评估和处置第14页四、呼吸功效障碍评定指标:血气分析、肺功效手术风险:肺活量低于预计值60%,通气贮备百分比＜70%,FEV/FVC%＜60%或50%，术后有发生呼吸功效不全可能。FVC＜15ml/kg时，术后肺部并发症发生率显著增加。MVV占预计值50%-60%为手术安全指标，低于30%为手术禁忌。术前处理:戒烟2周，勉励深呼吸；增强体质，主动控制原发病预防和控制感染。骨科患者术前评估和处置第15页简单易行肺功效预计方法有:胸腔周径法:测量深吸气与深呼气时，胸腔周径差异，超出4cm以上者吹火柴试验:病人平静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远火柴火吹熄者，提醒肺贮备功效好屏气试验:病人平静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长屏气时间。超出30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功效低下，对麻醉耐受力差吹气试验:让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超出３秒为正常，超出５秒表明存在阻塞性通气障碍呼吸困难程度:普通分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为Ⅲ级，静息也出现呼吸困难为Ⅳ级骨科患者术前评估和处置第16页动脉血气分析、肺最大通气量与肺功效关系项目肺功能

正常轻度不全重度不全氧分压（KPa）9.3↑8.06.6↓氧饱和度（%）90↑85～9084↓

二氧化碳分压（KPa）5.26.47.1↑最大通气量（%）70↑60～7060～40↓骨科患者术前评估和处置第17页简易方法判断病人心肺贮备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验骨科患者术前评估和处置第18页五、肝脏功效不全评定指标:肝功效等手术风险:肝功效损害较严重或濒于失代偿者(B级)，手术耐受力显著减弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术。肝功效有严重损害（C级），表现有显著营养不良、腹水、黄疸者；或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。术前处理:恢复肝功效、保肝治疗骨科患者术前评估和处置第19页Child肝功效分级

A级B级C级血清胆红素（umol/L）34.234.2～51.3>51.3血浆清胆白(g/L)>3530～35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重\昏迷营养状态优良差\消耗性

A级、B级和C级病人手术死亡率分别为0～5%、10%～15%和超出25%。

骨科患者术前评估和处置第20页六、肾功效不全评定指标:肾功效、二十四小时尿蛋白定量手术风险:肾脏衰竭，电解质紊乱术前处理:轻中度损伤，中西医结合内服药品、外用灌肠等方法调整肾功效，重度损伤者，需在有效透析疗法处理后方能行手术治疗。骨科患者术前评估和处置第21页肾功效评定分级

测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐清chu率51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5～14.314.6～25.025.3～35.7骨科患者术前评估和处置第22页七、糖尿病评定指标:血糖监测、糖化血红蛋白等，通常术前血糖要求波动在8.1以下（餐前）和11.1以下（餐后）。手术风险:术后切口愈合不良、感染术前处理:控制血糖至达标，若病情危急，可采取围手术期强化血糖治疗或胰岛素泵。假如病人应用长期有效胰岛素或口服降血糖药，术前均应改用胰岛素皮下注射。骨科患者术前评估和处置第23页八、肾上腺功效不全评定指标:皮质醇节律等手术风险:肾上腺危象术前处理:如肾上腺功效不足，需在术前给予补充以防肾上腺危象危及生命。术前前一天，氢化考松100mg，手术当日术前50mg，术后50mg，手术后一天50mg。骨科患者术前评估和处置第24页九、下肢血管疾病评定指标:下肢动静脉血管彩超手术风险:动静脉静脉栓塞、肺栓塞术前处理:对于下肢静脉曲张、下肢肿胀、下肢动脉多发硬化斑块等血管病变患者，常规行血管彩超检验，动脉斑块可行稳定斑块治疗，新鲜下肢静脉血栓形成可溶栓，及时复查。骨科患者术前评估和处置第25页术前调整用药抗高血压药、抗心绞