解读新中医病案首页专家讲座

解读新中医病案首页

湖南省肿瘤医院医务部

张悦红主任医生

解读新中医病案首页第1页病案首页主要性1、是临床病例诊治原始资料缩写，为临床医师诊治病人时提供简明诊疗信息和为患者了解本身病情和所接收医疗服务情况而提供说明和证实。2、是临床科研教学基本资料起源，便于临床随访和追踪，为临床科研等提供主要数据。3、是牵涉医疗纠纷时作为主要法律书证。4.是确保医疗信息数据完整准确，医疗统计分析精准，从而为医政各级管理部门制订方针、政策和计划提供主要信息资源。。解读新中医病案首页第2页病案首页质量对医院发展影响经过搜集、整理、加工、录入病例中原始资料,生成医院各种统计报表,综合评价医院各项工作数量及质量,是医院制订工作计划、发展规划主要客观依据。病案首页质量水平高低直接反应医院总体医疗水平,关系到医院生存与发展。。解读新中医病案首页第3页新病案首页项目设计标准1、可及性：每一项目标信息都易于采集。2、科学性：每一项目标制订都应该有明确意义：可用相应数字表示（如：删除确诊日期、诊疗符合情况等不确定项目3、客观准确性：尽可能不用或少用需要临床医师主观判断指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、入院诊疗、随诊期限、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、抢救次数等）。4.降低临床医师工作量：尽可能经过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外项目，或经过其它医务人员填写、录入完成采集（如：删除了输血品种及剂量等项目）。解读新中医病案首页第4页1、为深入提升医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。2、为深入加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析。3、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随访及统计患者信息依据。4.为付费方式改革提供技术基础--与DRGs接轨做准备。（附后）修订首页目标病案首页修订目标解读新中医病案首页第5页DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊疗相关分组”，即依据年纪、疾病诊疗、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等原因，将患者分入若干诊疗组进行管理体系。DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊疗相关分组预付费制”，即对各DRGs诊疗组制订支付标准，预付医疗费用管理机制。提醒:相关疾病诊疗分组（DRGs）是当前我国医疗收费制度改革重点，它是基于疾病分类和手术分类医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相同病人分在一个级别中，并据此进行医疗付费和管理（重点---病例分型）。。附:DRGs概念解读新中医病案首页第6页新中医住院病案首页模板解读新中医病案首页第7页新中医住院病案首页模板解读新中医病案首页第8页新病案首页项目填写基本要求1、凡此次修订病案首页与前一版病案首页相同项目，未就项目填写内容进行说明，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》（卫医发〔〕286号）执行。2、署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。3、凡栏目中有“□”，应该在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容，填写“-”。如：联络人没有电话，在电话处填写“-”。（不得随意画斜线）4.疾病编码：指患者所罹患疾病标准编码。中医诊疗按照《中医病证分类与代码》编码执行西医诊疗按照全国统一ICD-10编码执行有项必填！解读新中医病案首页第9页附:疾病分类与手术操作分类编码（ICD-10）ICD-10编码意义:国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原因统一分类标准和方法之一,又是医学统计和卫生统计基础工作。作为一个分类系统,它基本标准是分类准确与完整。疾病编码正确是否直接影响着医疗质量评定和医疗资源分配,影响着医疗统计上报数据正确性和可比性,也影响今后医、教、研病案检验利用。

临床医生对首页项目标填写是决定编码准确、完整保障解读新中医病案首页第10页新病案首页基本信息填写要求

医疗付费方式分为:1.城镇职员基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其它社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其它。

医院LOGO医院代码职业N唯一性填写对应数字即可解读新中医病案首页第11页医疗机构及代码:指患者住院诊疗所在医疗机构名称（固有）付费方式:（与旧版不一样，请参考准确填写数字）健康卡号:本省暂无--暂不填写（可用“-”代之）新病案首页基本信息填写要求解读新中医病案首页第12页新病案首页基本信息填写要求

籍贯：祖籍/原籍出生地：患者出生时所在地点年纪：实足年纪；周岁以内填写实足月龄；新生儿体重：1、产妇病历填写“新生儿出生体重”2、新生儿期（出生28天内）填写“新生儿出生体重”提醒：新生儿体重准确到10克“新生儿入院体重”

职业：《个人基本信息分类与代码》国家标准：13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其它

婚姻：指患者住院时婚姻情况：1、未婚2、已婚3、丧偶4.离婚9、其它（数字“9”—在统计学上有其特殊意义）解读新中医病案首页第13页新病案首页基本信息填写要求

联络人“关系”：《家庭关系代码》国家标准：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙孙女、外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它（非家庭关系人员，统一使用“其它”，并可附加说明，如同事）入院路径：1、急诊2、门诊3、其它医疗机构4.其它治疗类别：1.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药品疗法治疗中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合利用中医和当代医学技术方法，以及在中西医结合领域中不停创造中西医结合理论方法进行治疗。转科科别：如超出一次以上转科，用“→”表示（科室）解读新中医病案首页第14页

新病案首页诊疗信息填写要求

医疗机构中药制剂:经同意或注册本院自制中药制剂中医诊疗设备:中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用仪器、设备、器具、材料及其它物品（包含所需软件）。详细品种能够参考国家中医药管理局中医诊疗设备评定选型推荐品目。如:新型中药煎药设备、中医药膏剂提取包装机组、光电治疗仪、电脑远红外按摩理疗床、射频肿瘤治疗仪、多频率微波治疗、电磁波治疗仪、电治疗仪、针刺手法针治疗仪…..等等经中医药管理局认证。中医诊疗技术:中医诊疗技术是以中医理论为指导，以简、便、廉、验为特点，能发挥中医药特色优势临床实用技术。如:针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、中药特殊调配、辨证施膳指导……解读新中医病案首页第15页新病案首页诊疗信息填写要求

辨证施护:指依据临床辨证结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中突出问题，采取对应中医护理办法出院诊疗:包含中医主要病证诊疗及西医诊疗。中医主病:指患者在住院期间确诊主要中医病名。中医主证:指患者所患主病主要证候。。解读新中医病案首页第16页新病案首页主要诊疗填写说明

▲主要诊疗选择标准:患者一次住院只能有一个主要诊疗，强调是造成患者此次住院就医主要原因疾病，普通应符合三个最大:对身体危害最大花费医疗资源最多住院时间最长▲对于复杂疾病主要诊疗选择:病因诊疗能包含临床表现，则选择病因诊疗；临床症状不是病因常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展某个阶段，则以主要临床表现为主要诊疗，但*不选择疾病终末情况（如呼吸衰竭）为主要诊疗。（如化疗后以严重骨髓抑制再入院，选择后者）中医诊疗西医诊疗解读新中医病案首页第17页新病案首页主要诊疗填写说明

外科主要诊疗选择:指患者住院接收手术治疗疾病主要诊疗名称必须与主要手术名称相对应外科特殊情况主要诊疗选择:急诊手术术后出现并发症，应视详细情况正确选择主要诊疗择期手术前出现并发症，应视详细情况正确选择主要诊疗因为发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院情况依然做为主要诊疗。产科主要诊疗选择:产科主要并发症或伴随症状。包含:产前、产时、产后并发症；有产妇情况、婴儿情况标准:消耗医疗资源最多、花费最高并发症及合并症在前、孕产次在中、新生儿情况在后比如:1.早产

2.胎膜早破

3.宫内妊娠34周孕2产2LOA4.早产儿解读新中医病案首页第18页新病案首页其其它诊疗填写说明

包含住院时并存（合并症）、住院后发生（并发症）、或是影响所接收治疗和/或住院时间疾病。因为删除了“医院感染名称”，普通应该把“医院感染名称”填入其它诊疗）▲并发症:是指在诊疗护理过程中，病人由患一个疾病合并发生了与这种疾病相关另一个或几个疾病（如:消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症）（有因果关系）

▲合并症:是指在特殊生理情况下或者一个疾病在发展过程中，合并发生了另外一个或几个疾病，后一个疾病不是特殊生理情况或前一个疾病引发（如:妊娠合并原发性高血压、糖尿病合并乙型肝炎等）（无因果关系）要求:完整、准确解读新中医病案首页第19页新病案首页其它诊疗填写说明

其它诊疗填写说明：1、填写其它诊疗时，应先填写并发症，再填写合并症。2、在填写并发症及合并症时，应按照疾病严重程度由重至轻次序填写。3.患者既往发生病症及治疗情况，对此次入院主要疾病和并发症诊疗、治疗及预后有影响，应视为并发症填写在病案首页其它诊疗栏目内。解读新中医病案首页第20页新病案首页主要诊疗填写说明

恶性肿瘤主要诊疗选择：1、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊疗。2、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊疗。3、当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包含原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊疗。4、即使患者做了放疗或化疗，不过住院目标是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行一些操作（如：穿刺活检等），主要诊疗仍选择原发（或继发）部位恶性肿瘤。5、当治疗是针对继发部位恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位恶性肿瘤为主要诊疗。6.当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊疗，恶性肿瘤做为其它诊疗首选。。解读新中医病案首页第21页新病案首页入院病情填写说明

指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为:1.有2.临床未确定3.情况不明4.无依据患者详细情况，在每一个出院诊疗后填写相应阿拉伯数字。。解读新中医病案首页第22页新病案首页入院病情填写说明

有（1）：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为“乳腺癌”。临床未确定（2）：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺乏病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为“乳腺癌”或“乳腺纤维瘤”。情况不明（3）：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期（入院48h内），因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗（患者不知道慢性病，如“高血脂症”等）无（4）：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死、其它跌倒损伤……。解读新中医病案首页第23页新病案首页损伤中毒填写要求

损伤、中毒外部原因:指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。应该填写损伤、中毒标准编码。

详细原因相对应编码是不一样解读新中医病案首页第24页新病案首页损伤中毒填写要求

外科手术和其它外科操作作为病人异常反应或以后并发症原因,而在操作当初并未提及意外事故（疾病编码需要）全器官移植手术人工内部装置植入手术吻合、分流或移植手术外造口形成手术其它重建手术截肢手术其它器官取除（部分或全部）其它外科手术外科操作（未特指）解读新中医病案首页第25页新病案首页损伤中毒填写要求

内科与外科医疗并发症:包含:医疗装置引发并发症正确用药副作用手术中意外事故…..不包含:药品过量、给错和意外服用药品情况例1:患者此次是以术后伤口感染住院，其主要诊疗“伤口感染”，其原因应详细为“****手术”。例2:患者此次是以化疗后严重骨髓抑制住院，其主要诊疗“粒细胞降低后血小板降低”，其损伤、中毒原因应详细为“****化疗”。解读新中医病案首页第26页新病案首页病理诊疗填写要求

病理诊疗:活检、细胞学、尸检诊疗结果疾病编码:病理号:指本院病理科检验所用病理号，外院病理科完成病理检验不填此项。（有本院会诊号应填写）注:病理结果，应在此次住院首页中填写；连续屡次住院，仅第一次住院病案首页填写即可。尸检:死亡病比如实填写“1”或“2”非死亡病例在“□”内填写“—”（千万不可填写数字）解读新中医病案首页第27页新病案首页血型填写说明

说明:删除了输血品种、剂量、输血反应等，简单到只需选择对应数字填写即可。。解读新中医病案首页第28页新病案首页三级医生署名等项目填写要求

署名:各就其位，电子署名+清楚可辨手写署名科主任:可由病区负责医师代签（仅限于三级医院）硕士:已取得执业资质----住院医师未取得执业资质----实习医师责任护士:负责本患者整体护理责任护士质控医师:推荐科室负责终末质量检验医师（科质控医师）质控护士:推荐科室负责终末质量检验护士（科质控护士）质控日期:质控医师填写病案质量:甲乙丙（甲级≥90分乙级75-89分丙级≤75分）解读新中医病案首页第29页新病案首页手术操作项目填写要求手术及操作编码主要性:编码即为检索，不但为医院统计、科研、教学，医疗和医院管理提供了大量医疗信息检索，也为处理一些医疗纠纷、事故提供了法律依据。编码准确性，很大程度取决于手术操作名称规范化填写，而手术操作诊疗名称规范又取决于临床医务人员对手术及操作编码主要性认知程度，所以，提供准确手术及操作名称是临床医生责任和义务。解读新中医病案首页第30页新病案首页手术级别填写说明依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级，填写对应手术级别对应阿拉伯数字代码:一级手术（代码为1）:指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术。二级手术（代码为2）:指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术。三级手术（代码为3）:指风险较高、过程较复杂、难度较大手术。四级手术（代码为4）:指风险高、过程复杂、难度大重大手术。。解读新中医病案首页第31页新病案首页手术及操作项目填写要求手术及操作:1、狭义手术操作：传统意义外科手术+内科诊疗性医疗操作2.广义手术及操作：涵盖全部对病人直接施行诊疗性及治疗性操作，包含：●外科手术：传统手术操作、内窥镜手术、介入治疗等等●内科诊疗、治疗性医疗操作：胸穿、骨、腹穿、活检、会诊（院内、院外）、射频消融治疗……..●各种诊疗性或治疗性操作：X线、CT、B超、MR、PET-CT造影（部位）、肺功效测定、心电图、心电监测、24h动态心电图、24h血压监测、连续机械性通气、中心静脉压监测（ICU）、内窥镜检验、核医学全部检验及治疗、放射治疗（直加、调强、含X刀、陀螺刀等等）、热疗、化疗、中医针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、……..

提醒：依据不一样科别住院诊疗及治疗主要性选择性填写

解读新中医病案首页第32页新病案首页手术操作项目填写要求主要手术及操作选择标准:主要手术和操作选择普通要与主要诊疗相对应，即选择主要手术或操作是针对主要诊疗病症而施行三个“最”:风险最大、难度最高、花费最多手术和操作手术及操作填写次序:●填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。●住院期间屡次手术及操作选择标准:在遵照主要手术及操作选择标准前提下，手术及操作填写次序为:首先选择与主要诊疗相对应主要手术或操作，其它手术及操作按照手术优先标准，依日期次序逐一填写。●对于仅有操作选择标准:患者在住院期间进行多个操作，填写次序是:治疗性操作优先，首先填写与主要诊疗相对应治疗性操作（尤其是有创治疗性操作）。●依日期次序逐一填写其它治疗性操作。●依日期次序逐一填写诊疗性操作。●假如仅有诊疗性操作，尽可能选择主要诊疗性操作（尤其是有创诊疗性操）作优先填写。●依日期次序逐一填写其它诊疗性操作。解读新中医病案首页第33页新病案首页手术操作项目填写说明完整填写手术及操作名称意义：1、医疗质量管理：手术分级管理、准入制度、临床路径等医院等级评审和医疗质量主要内容。2、医疗付费制度：手术及操作所提供工作量是今后做DRGs收费标准主要依据。3.便于临床医疗、科研、教学等相关资料检索和统计（编码）。解读新中医病案首页第34页新病案首页手术操作项目说明手术及操作名称填写关键点：1、组成手术名称四部分：（范围）部位+术式+入路+疾病性质

2.注意手术及操作关键词：病损切除部分切除全切除腔镜下*****探查术、活检术、切除术、修补术、吻合术、清扫术、置换术、重建术、扩张术、引流术、成形术、刮除术、造口术……对应手术操作编码解读新中医病案首页第35页新病案首页手术操作项目说明3.手术及操作填写格式：日期手术及操作名称操作医生麻醉.2.2子宫切除+双附件+盆腔淋巴结清扫+大网膜******旧习惯.2.2子宫切除术双附件切除术盆腔淋巴结清扫术大网膜切除术****************新要求.1.29腹部CT.1.29脑MRI解读新中医病案首页第36页提醒：1、0类切口：指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，如经鼻、口、尿道手术；经胃腹腔镜手术；经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其它”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线，全部伤口愈合情况不明确状态均填写“其它”。新病案首页手术切口愈合等级填写要求未拆线---其它解读新中医病案首页第37页新病案首页离院方式填写要求离院方式：指患者此次住院出院方式，填写对应阿拉伯数字。1、医嘱离院（代码为1）：指患者此次治疗结束后，按照医嘱要求出院。2、医嘱转院（代码为2）：指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往对应医疗机构深入诊治（假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称）。3、医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构依据患者诊疗情况，将患者转往对应小区卫生服务机构深入诊疗、康复（假如接收患者小区卫生服务机构明确，需要填写小区卫生服务机构/乡镇卫生院名称）。4.、非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。5.、死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。6.其它（代码为9）：指除上述5种出院去向之外其它情况。极特殊治愈好转未愈好转极特殊解读新中医病案首页第38页新病案首页特殊项目填写要求是否有出院31天内再住院计划:指患者此次住院出院后31天内是否有诊疗需要再住院安排，假如有再住院计划，则需要填写目标。（如:进行二次手术、术后放化疗等）。颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤患者昏迷时间累计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段昏迷时间总和。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。解读新中医病案首页第39页新病案首页住院费用清单说明卫生部要求自年1月起实施新收费标准解读新中医病案首页第40页新病案首页中医局补充项目填写说明病例分型实施重症监护单病种管理临床路径抗生素使用+标本送检法定传染病汇报制度使用中医护理技术新生儿评分意义:医疗行政部门对医院管理、医疗质量评评定、医院统计报表分析主要评价指标。尤其是临床路径管理和抗生素管理是医院质量管理重中之重。在“□”填写对应数字解读新中医病案首页第41页新病案首页病例分型填写要求病例分型确实定住院医生（强调首次病志书写者资质）依据患者入院路径、病情轻重、诊疗难度和治疗可能后果为依据将病例分“A、B、C.D”四型，从而便于对患者病情评定、诊疗护理计划制订、医疗质量控制。病例分型标准（略）病例分型作用：1、提升医疗护理及时性2、增强医护质量控制欲评定可比性3、为病例质量评价、分析提供类别范围解读新中医病案首页第42页新病案首页病例分型填写说明附:病例分型与质量判断标准:（DRGs管理:按诊疗相关分组定额付费新管理模式）病例分型变更:●入院时已潜伏而未能表现或无法在入院时判定，能够由上级医生在第一次查房后修改病历时给予变更。●入院后患者病情发生改变或发生医源性并发症时，不能够作为变更分型理由。●不能够将治疗后结果反推入院时病情，并作为变更分型理由。ABCD三日确诊率100%100%≥80%≥80%初确诊吻合率100%≥90%≥85%≥80%住院日超限率≤20%≤15%≤30%≤20%药费超限率≤20%≤15%≤30%≤35%治疗费超限率≤15%≤15%≤30%≤35%治愈率≥99%≥95%术前住院日≤1日≤5日≤7日解读新中医病案首页第43页新病案首页重症监护填写要求ICU收治范围：1、急性、可逆、已经危及生命器官或系统功效衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复患者。2、存在各种高危原因，含有潜在生命危险，经过严密监护和有效地治疗可能降低死亡风险患者。3、在慢性器官或系统功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来状态患者。4.其它适合在重症医学科进行监护和治疗患者。提醒：慢性消耗性疾病及肿瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中取得益处患者，普通不是ICU收治范围。以下病理状态患者应该转出ICU：1、急性器官或系统功效已经基本纠正，需要其它专科深入继续诊疗治疗。2、病情转入慢性状态。3、病人不能从继续加强监护治疗中获益。。入住ICU—手术操作应统计相关项目解读新中医病案首页第44页新病案首页中医局补充项目填写说明单病种管理意义:与临床路径管理“异曲同工”。临床路径管理实施意义:确保患者所接收治疗项目精细化、标准化、程序化，降低治疗过程随意化；提升医院资源管理和利用，加强临床治疗风险控制；缩短住院周期，降低费用。医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理病种，符合人径标准应纳入临床路径管理（未纳入管理----重度缺点）。抗生素管理:严格执行卫生部《抗菌药品临床应用管理方法》要求:Ⅰ类手术切口抗生素使用率---小于30%限制使用