临床医学肿瘤

第十二章肿瘤

(Tumor，Neoplasma)中国药科大学药学院于锋临床医学肿瘤第1页2024/7/232第一节

肿瘤概念和普通形态肿瘤在各种致瘤原因作用下,局部组织细胞在基因水平上失去对其生长正常调控,造成异常增生而形成新生物。常以局部肿块表现。基本特征组织块呈过分而不协调生长；即便诱发刺激原因停顿后,这种组织块仍不停生长。临床医学肿瘤第2页普通形态（一）肉眼数目和大小:体积、重量差异大。形状:形态各种多样，与发生部位、组织起源、生长方式和肿瘤良恶性相关。颜色:灰白色，灰红色，少数有特定颜色。临床医学肿瘤第3页2024/7/234FigThenormalappearance(upperleft)ofthecervixisshowngrossly.Notethecentralcervicalandthesmooth,glisteningepithelialsurface.Fungating,exophytictumor(upperright)isseenonthecervix,typicalforinvasivesquamouscellcarcinoma.

(lowerright)Hereistheuteruswithtubesandovariesresectedatsurgery.Theuterusisopenedtorevealafungatingtanmass.Thisisanendometrialcarcinoma.临床医学肿瘤第4页2024/7/235Smallcellanaplastic(oatcell)carcinomaofthelungappearshereinasmoker.Smokerswhostopwilldiminishtheirriskforlungcancer,evenafterjustacoupleofyears.MiddleAlargesquamouscellcarcinomaofthelunginasmokerisshownhere.Theincidenceofbothsquamouscellcarcinomasandsmallcellanaplasticcarcinomasoflungisfargreaterinsmokersthannon-smokers.

RightEmphysema,ofthecentrilobulartype,withnumerousenlargedairspacesasaresultofthelossoflungtissuefromsmokingisdemonstratedheregrossly.Rightnormallung.临床医学肿瘤第5页（二）组织结构肿瘤实质:肿瘤细胞总称。依据实质进行分类，分期等。肿瘤间质:由结缔组织和血管组成，有时还有淋巴管，支持营养肿瘤实质。临床医学肿瘤第6页第二节

肿瘤同型性和异型性同型性:不论良性或恶性肿瘤，与发生该肿瘤正常组织相比较，总有一定程度上相同之处。常作为诊疗其组织起源依据。异型性:肿瘤组织不论在细胞形态和组织结构上，都与其发源正常组织有不一样程度差异。异型性大小是确定肿瘤良恶性主要组织学依据。临床医学肿瘤第7页肿瘤细胞异型性细胞多型性:形态不一。细胞核多型性:细胞核体积大，多形核。细胞浆改变:胞浆内核蛋白体增多，呈嗜碱性。分泌物不一样而不完全一样。临床医学肿瘤第8页2024/7/239良性肿瘤一般称为××瘤脂肪瘤癌:上皮组织肿瘤鳞状细胞癌恶性肿瘤肉瘤:间叶组织肿瘤纤维肉瘤母细胞瘤:幼稚组织肿瘤神经母细胞瘤恶性××瘤:不宜用上述恶性黑色素瘤习惯使用方法:白血病霍奇金淋巴瘤交界性肿瘤良恶性难分辨肿瘤瘤样病变癌前病变部位（器官）和/或组织（细胞）名称+肿瘤学分类

第三节

肿瘤命名与分类

临床医学肿瘤第9页癌前病变（precancerouslesions)指一些含有癌变潜在可能性病变,如长久存在有可能转变为癌。黏膜白斑,乳腺增生性纤维囊性变,慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂,结肠、直肠息肉状腺瘤,慢性溃疡性结肠炎,慢性萎缩性胃炎和胃溃疡,皮肤慢性溃疡,肝硬化。非经典性增生（dysplasia)指增生上皮细胞形态展现一定程度异型性,但还不足以诊疗为癌。原位癌（carcinomainsitu)指黏膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内重度非经典增生几乎累及或累及上皮全层。体积小,直径普通不超出2～3mm,肿瘤细胞不超出107,靠弥散供给营养。如宫颈原位癌,切除后预后良好。临床医学肿瘤第10页2024/7/2311第四节

肿瘤生长与扩散一、肿瘤生长生物学

（一）肿瘤生长动力学肿瘤细胞倍增时间，多与正常细胞相同。生长分数(GF):指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段细胞百分比。GF=生殖期肿瘤细胞全部肿瘤细胞G1期:DNA合成前期S期:DNA合成期G2期:DNA合成后期M期:有丝分裂期细胞生长周期:

G0期临床医学肿瘤第11页（二）肿瘤血管形成血管生成能力是恶性肿瘤能生长浸润与转移前提。血管生成因子，碱性成纤维细胞生长因子。（三）肿瘤演进与异质化演进:恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性。异质化:一个克隆起源肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力，生长速度，对激素反应，反抗癌药敏感性等方面有所不一样亚克隆过程。临床医学肿瘤第12页二、肿瘤生长方式膨胀性生长多数良性瘤生长方式。呈结节状,有完整包膜,与周围组织分界清楚。外生性生长发生在体表,体腔表面或管道器官腔面肿瘤,向表面生长。良、恶性肿瘤。浸润性生长恶性肿瘤。瘤细胞分裂增生,侵入周围组织间隙,淋巴管和血管内。像树根长入泥土一样,浸润破坏周围组织。临床医学肿瘤第13页三、肿瘤扩散浸润（直接蔓延）转移（metastasis）淋巴道转移血道（行）转移种植性转移肿瘤浸润和肿瘤转移是互相关系不一样病理过程。肿瘤浸润是肿瘤转移前提,但不等于一定发生转移；然而肿瘤转移必定包含一个浸润过程。浸润转移临床医学肿瘤第14页（一）恶性肿瘤浸润一些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙现象称为浸润。这些物质包含外来或体内代谢产生。细胞如炎症细胞或肿瘤细胞。肿瘤浸润是恶性实体瘤(白血病和腹水瘤肿瘤细胞本身悬浮生长于基质环境中)生长特征之一,是肿瘤细胞和细胞外基质在宿主各种原因调整下相互作用结果,是肿瘤转移前奏。临床医学肿瘤第15页各种肿瘤浸润特点组织浸润肿瘤细胞浸入周围间质后。普通都在压力最小处增值生长,即所谓“直接播散”或“直接蔓延”,形成很不规则肿块。淋巴管渗透淋巴管渗透指肿瘤细胞侵入局部淋巴管,沿淋巴管连续生长蔓延。淋巴管渗透可进而造成肿瘤淋巴道转移。血管渗透指肿瘤细胞侵入局部毛细血管或小静脉后沿血管管壁生长蔓延情况。肿瘤血管渗透比较常见,可形成瘤拴(肿瘤细胞和血栓混合物)。瘤栓脱落可造成肿瘤血道转移。肿瘤动脉渗透极少见,肺动脉实质上含有静脉结构与功效,肺癌病人中发生肺动际渗透者不在少数。浆膜及黏膜面蔓延肿瘤可经过浆膜或黏膜下间隙在浆膜或黏膜面生长。如宫颈向宫腔扩展。临床医学肿瘤第16页恶性肿瘤中癌和肉瘤结构不一样,影响其浸润持性。癌细胞侵袭性甚强,故可早期突破基底膜,向周围组织浸润比较显著。肉瘤细胞多为单个细胞围以基底膜,周围血管比较丰富,肿瘤实质与间质关系比较亲密,有利于肿瘤细胞突破基底膜、发生浸润和造成血道转移。临床医学肿瘤第17页（二）恶性肿瘤转移肿瘤转移指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位,经过各种渠道转运,到不连续组织增殖生长,形成一样性质肿瘤过程。肿瘤转移包含脱离、转运和生长三个主要步骤。临床医学肿瘤第18页肿瘤转移特点(1)不一样肿瘤转移情况肿瘤转移与肿瘤细胞本身生物学特征有一定关系:有肿瘤如皮肤基底细胞癌、软骨肉瘤等可造成显著局部浸润和破坏，但少有转移。颅内恶性胶质细胞瘤等极少向颅外器官转移。甲状腺滤泡型腺癌在早期病变甚为局限、浸润尚不显著时即可发生远处转移。临床医学肿瘤第19页普通来说,癌多发生淋巴道转移,肉瘤多循血道转移。即使同为肺癌,鳞癌多经淋巴道转移,腺癌则倾向于血道和胸膜种植性转移。有些肿瘤尚有一定器官转移倾向,如前列腺癌、肾癌、甲状腺癌等好发生骨转移,神经母细胞瘤轻易有肝和肾上腺转移,乳腺癌除局部淋巴结转移外,可有骨和脑转移,黑色素瘤则倾向于多脏器广泛转移。肿瘤这种器官转移倾向性其机理尚不太清楚,可能与肿瘤细胞生物学特征,器官组织结构、血流、生化环境（氧化、营养）、受压及损伤情况以及宿主局部防御功效相关。临床医学肿瘤第20页肿瘤转移特点(2)转移性肿瘤普通特征转移瘤与原发瘤相隔一段距离,即不具连续性,藉此可与肿瘤浸润造成直接蔓延相区分。多数转移瘤保留其原发瘤生物学特征（同型性）,藉此可对其进行追索。如粘液腺瘤保留粘液,肝细胞癌有胆汁分泌,甲状腺腺瘤有胶样物质,黑素瘤有黑素颗粒等。肿瘤浸润和肿瘤转移是互相关系不一样病理过程。肿瘤浸润是肿瘤转移前提,但不等于一定发生转移,然而肿瘤转移必定包含一个浸润过程。临床医学肿瘤第21页（三）肿瘤转移类型(1)淋巴道转移淋巴道转移是肿瘤尤其是癌常见转移路径。尤其是胃、胰、肺、乳腺、结肠、鼻咽等部位癌肿以及淋巴瘤。其步骤包含:肿瘤细胞脱离原发瘤，侵袭基底膜，并在周围介质种浸润生长；肿瘤细胞与毛细淋巴管内皮细胞粘连，穿过内皮细胞间暂时间隙，在淋巴管内存活并被转运；抵达淋巴结后在边缘窦停留增生。进而粘连并穿过窦内皮细胞和基底膜进入淋巴坚固质内生长。临床医学肿瘤第22页(2)血道转移大多数肉瘤、肝癌、肾癌、甲状腺滤泡型腺癌,以及绒毛膜细胞癌、黑素瘤等多循血道转移。血道转移也可由淋巴道转移发展而来。血道转移指肿瘤细胞侵袭基底膜,在周围间质中浸润,然后穿过血管内皮细胞间隙,在血管内形成瘤栓。其中肿瘤细胞不停进入血循环。循血流抵达靶组织后在后者毛细血管内停留,再与毛细血管内皮细胞粘连,穿过血管壁,粘连侵袭基底膜,进入周围间质继续增殖。此时基质中血管长入肿瘤组织,形成转移性肿瘤。临床医学肿瘤第23页(3)种植性转移浆膜面种植性转移以腹膜为最常见,其次为胸膜、蛛网膜下腔或脑室内也可累及,偶见于心包膜或睾丸鞘膜。腹膜种植性转移灶可位于直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝等下垂部位。种植性转移是另一个恶性肿瘤转移路径,造成浆膜面、黏膜面或其它处转移瘤生长,肿瘤细胞可由浆膜破口或直接由黏膜而脱落进入腔道。种植性转移有时也在肿瘤淋巴管或血管渗透基础上发生。临床医学肿瘤第24页四、肿瘤分级(grading)与分期(staging)分级:依据其分化程度高低、异型性大小及核分裂数多少等确定。

I级:分化良好，低度恶性

II级:分化中等，中度恶性

III级:分化低，高度恶性临床医学肿瘤第25页分期:依据原发性肿瘤大小、浸润深度、范围，以及是否累及临近器官，有没有局部和远处淋巴结转移，有没有血源性或其它远处转移来分。

TNM分期

T(Tumor):肿瘤原发灶。T1-Tn大小

N(Node):局部淋巴结受累否。N0-Nn

M(Metastasis):血行转移。M0-Mn临床医学肿瘤第26页分期TNM0期TisN0M0I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0T1-3N1M0IV期T4N0-1M0任何TN2-3M0任何T任何NM1TNM分期临床医学肿瘤第27页鼻咽癌乳腺癌胃癌皮肤恶性黑色素瘤T0无无无无Tis原位癌原位癌黏膜层原位癌T1限于鼻咽一个部位肿瘤2cm黏膜下层厚度0.75cm,真皮乳头层T2鼻咽一个以上部位肿瘤2~5cm肌层厚度0.75~1.5cm，乳头网状T3侵入T3鼻腔及/或口咽肿瘤5cm以上浆膜层厚度1.5~4.0cm，网状层T4侵及颅骨及/或颅神经不论大小，侵及皮肤或胸壁穿过浆膜厚度4.0cm，侵入皮下组织,原发瘤2cm内卫星灶N0无无无无N1同侧，单个3cm同侧腋下，可活动临近肿瘤，第1站任何区域淋巴结转移3cmN2转移淋巴结3-6cm同侧腋下，融合或固定远离肿瘤，第1、2站任何区域淋巴结转移3cmN3转移淋巴结6cm同侧内乳淋巴结转移腹腔动脉旁沿途淋巴结转移M0无无无无M1远处转移远处转移（包含同侧锁骨上淋巴结转移）有，包含远处淋巴结远处转移M1a皮肤、皮下组织或区域淋巴结以外淋巴结转移M1b内脏转移TNM分期举例临床医学肿瘤第28页2024/7/2329

第五节

良恶性肿瘤区分良性恶性组织分化程度分化好，异型性小，与原组织形态相同分化不好，异型性大，与原组织形态差异大核分裂无或稀少，不见病理核分裂多见，可见病理核分裂生长速度迟缓较快生长方式膨胀性或外生性生长，有包膜形成，与周围组织分界清，可推进浸润性或外生性生长，无包膜，与周围组织分界不清，不能推进继发改变极少发生坏死、出血常发生坏死、出血、溃疡形成转移不是复发手术切除后极少复发较多复发对机体影响较小，局部压迫或阻塞较大，坏死，出血，感染，恶病质临床医学肿瘤第29页一、致癌原因与机制

（一）化学致癌原因

（二）物理致癌原因

（三）生物原因:病毒和细菌致癌第六节

肿瘤发病学临床医学肿瘤第30页2024/7/2331化学致癌物分类类别化学物烷化剂类芥子气、氯甲醚、甲醛、环氧乙烷、苯、丁二烯稠环芳香烃类苯并芘、二甲基苯蒽、二苯蒽、煤焦油芳香胺类联苯胺、乙萘胺、硝基联苯、4-硝基联苯金属和类金属砷、镍、铬霉菌和植物毒素类亚硝胺及亚硝酰胺类结晶硅及石棉癖好品卷烟、烟草、槟榔、过量酒精饮料食物热裂解产物药品（包含一些激素）其它临床医学肿瘤第31页2024/7/2332辐射诱发肿瘤机理辐射致肿瘤有以下几个学说:(1)突变，即单一染色体或基因改变；(2)基因表示改变；(3)电离辐射激活潜伏致癌病毒。不一样机理在连续致癌阶段都可显示一定作用。临床医学肿瘤第32页辐射所致肿瘤(1)白血病；(2)乳腺癌；(3)甲状腺肿瘤；(4)肺癌；(5)骨肿瘤；(6)皮肤癌；(7)多发性骨髓瘤和淋巴瘤；(8)其它肿瘤。紫外线诱发肿瘤紫外线照射与皮肤鳞形细胞癌和皮肤基底细胞癌相关,受紫外线照射后发病率高于正常对照组10倍。瑞典癌症委员会必定75％舌癌、黑素瘤和皮肤鳞形细胞癌与紫外线照射相关。临床医学肿瘤第33页病毒与细菌致癌动物白血病、淋巴瘤和肉瘤以及人类T细胞白血病发生与病毒病因关系已取得公认。RNA致癌病毒:经过转导或插入突变，将其遗传物质整合到宿主细胞DNA中，使宿主细胞发生转化。DNA致瘤病毒:病毒基因整合到宿主DNA中，作为细胞基因表示，多瘤病毒T基因编码蛋白质T抗原含有酪氨酸激酶样作用，刺激细胞DNA合成，使细胞连续生长，形成肿瘤。幽门螺杆菌临床医学肿瘤第34页病毒与人类恶性肿瘤EB病毒与Burkitt淋巴瘤(BL)EB病毒与鼻咽癌(NPC)乳头状瘤病毒(HPV)与宫颈癌乙型肝炎病毒(HBV)与原发性肝癌(PLC)人类T细胞白血病病毒Ⅰ型与成人T细胞白血病(adultT-cellleukemia,ATL)人类免疫缺点病毒(humanimmuno-deficiecyvirus,HIV)与恶性肿瘤临床医学肿瘤第35页二、影响肿瘤发生发展内在原因

（一）遗传原因

（二）宿主对肿瘤反应---肿瘤免疫

1肿瘤抗原

2肿瘤免疫

3免疫监视临床医学肿瘤第36页2024/7/2337宿主:遗传易感性、免疫、内分泌状态等环境:生物、理化和社会环境病因:传染、化学、物理及营养原因等宿主病因环境临床医学肿瘤第37页2024/7/2338第七节肿瘤诊疗方法全方面系统问询病史详尽细致查体必要物理和化验检验力争病理诊疗（肿瘤不扩散,病人不受危害）临床医学肿瘤第38页2024/7/2339病史:体格检验:试验室检验:内窥镜:影象学检验:超声波，X线，CT，MRI病理学检验:细胞学，活体组织其它:同位素，Pet临床医学肿瘤第39页张××男1978年出生1996年入学1998.10右前胸及右肩胛下区胀痛左胸壁皮下0.5×0.5cm包块手术切除，病理为:转移癌胸片，CT示:右肺门下区3.5×3.8cm结节影，边缘不光整，有毛刺，右支气管开口处变窄，肺门淋巴结肿大。MRI示:T4-10，L5椎体破坏ECT骨扫描示:全身多处骨转移支气管镜检及病检示:右肺中心性肺癌(低分化鳞癌)。临床医学肿瘤第40页第八节肿瘤治疗良性肿瘤手术指征易发生恶变倾向者出现危及生命并发症者对劳动、生活及外观影响较大并发感染者定时观察-生长迟缓，无症状，不影响劳动和外观恶性肿瘤早期或原位癌:手术、或/和放疗、电灼、冷冻等肿瘤转移至区域淋巴结:手术+放、化疗等肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者:姑息性手术，放化疗等综合治疗办法临床医学肿瘤第41页惯用治疗方法手术治疗:根治性、姑息性放射治疗:分内外照射。同位素、X线治疗机、粒子加速器、立体定向放射治疗等。化学治疗:细胞周期特异药和细胞周期非特异药。生物反应调整剂治疗中药治疗临床医学肿瘤第42页治疗伎俩主要适应症主要限制和失败原因手术治疗不足肿瘤1、局部扩散2、潜在远处转移放射治疗区域性敏感肿瘤1、剂量限制性毒性2、放射抗拒（原发或继发）3、潜在远处转移化学治疗晚期或转移性肿瘤1、缺乏理想选择性；全身毒性潜在转移2、免疫抑制3、一级动力学；只能毁灭一定百分比肿瘤，疗效与细胞总数相关4、疗效与肿瘤生长百分比相关5、有些部位（如颅内）药品不能进入6、抗药性（原发或继发）生物反应调整剂残余肿瘤1、细胞负荷不能过大，当前只能毁灭106-9细胞一些与免疫相关肿瘤2、免疫抗拒（原发或继发）四种主要治疗伎俩适应症和限制临床医学肿瘤第43页2024/7/2344WHO对实体瘤近期疗效评价完全缓解（completeremission,CR）:可见肿瘤病变完全消失，维持4周以上。部分缓解（partialremission,PR）:肿瘤病灶最大直径及其最大垂直横经乘积缩小50%以上，其它病灶无增大，无新病灶出现，维持4周以上。稳定（stabledisease,SD）或无改变（Nochange,NC）:肿瘤病灶最大直径及其最大垂直横经乘积缩小不足50%，或增大不超出25%，无新病灶出现，维持4周以上。进展（progressiondisease,PD）:肿瘤病灶最大直径及其最大垂直横经乘积增大25%以上或新病灶出现。临床医学肿瘤第44页正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征正常,无症状及体征Karnofskyperformancescore(KPS)临床医学肿瘤第45页第九节预防和预后预后良性肿瘤:好，极少再发恶性肿瘤:较差，常以3年、5年、生存率表示治疗效果，其取决于病期早晚组织学特点治疗水平预防重视癌肿早期表现注意肿瘤普查重视对癌前病变治疗和随访临床医学肿瘤第46页第十节