河南科技大学附属医院

妊娠高血压的诊治河南科技大学第一附属医院心内科王

绍

欣*1河南科技大学第一附属医院诊

治

现

状目前对妊娠合并高血压尚无统一的诊断和治疗指南。其具有发生母婴严重并发症的高危险性。大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏临床试验的评估。一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用,因此在降血压药物的选择方面受到很大限制。11/3/2019河南科技大学第一附属医院2流行病学妊娠期特有的疾病我国发病率9.4%,国外7%～12%70%与妊娠有关常见的严重危害母婴健康的妊娠合并症,居孕妇死亡原因的第二位孕妇可发生脑血管意外、多器官功能衰竭及DIC等并发症胎儿及新生儿发病与致残的主要原因11/3/2019河南科技大学第一附属医院3概念与病因妊高征（PIH）是一种多发生于妊娠20周以后的以高血压、蛋白尿、水肿为特征的多脏器功能受损的综合征。首次报道距今已100余年,至今仍严重威胁着母婴的安全与健康。关于其发病原因及病理变化学说颇多,但至今尚无定论。11/3/2019河南科技大学第一附属医院4概念与病因妊娠期高血压BP≥140/90mmHg妊娠20周后首次出现产后12周恢复正常尿蛋白（-）产后方可确诊11/3/2019河南科技大学第一附属医院5定义收缩压（SBP）≥140mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg与孕前或妊娠期头三个月血压水平比较其SBP升高超过25mmHg或DBP升高超过15mmHgDBP均≥110mmHg,或一次的DBP≥120mmHg,称为妊娠合并严重高血压概念与病因11/3/2019河南科技大学第一附属医院6妊高征可能的机理:由于某些遗传因素导致母体对胎儿滋养膜抗原的低识别，造成防护性的免疫减弱和排斥反应的增强，从而引起胎盘缺血和代谢障碍，表现为胎盘源性细胞毒性因子增加，并进而造成血管内皮损伤，血管活性物质平衡失调，导致全身小动脉痉挛，最终发生妊高征。概念与病因11/3/2019河南科技大学第一附属医院7子宫-胎盘缺血学说:本学说最早由Young(1918)提出，认为多胎妊娠，羊水过多，初产妇，子宫膨大过度，腹壁紧张等，都会使宫腔压力增大，子宫张力增高影响子宫的血液供应，造成子宫-胎盘缺血，子宫胎盘血流量减少或减慢，引起缺血缺氧，血管痉挛而致血压升高。也有人认为，胎盘或蜕膜组织缺血缺氧后，可产生一种加压物质，引起血管痉挛，使血压升高。概念与病因11/3/2019河南科技大学第一附属医院8血管内皮细胞损伤学说：是目前普遍承认的妊高征发生的重要中心环节。血管内皮细胞损伤的结果是，造成血管内皮细胞的联接破坏，使血管内蛋白和液体的外渗；激活凝血系统造成DIC，并释放血管活性因子；增加血管收缩因子的生成与释放，减少血管舒张因子的生成与释放，使血管活性因子失衡并致收缩血管的因子占有优势。（肾素-血管紧张素-醛固酮系统、前列腺素、血栓素B2.一氧化氮、内皮素-1等）概念与病因11/3/2019河南科技大学第一附属医院9免疫学说:妊娠可视为成功的半同种移植，正常妊娠的维持有赖于母儿间免疫平衡的建立与稳定。当母体与胎儿之间的免疫平衡失调，就可能引发免疫排斥反应而导致妊高征的发生。有学者研究发现在妊高征时，螺旋小动脉存在着类似移植排斥免疫反应的现象，呈现出排异反应典型的血管炎症改变，加之诸多免疫因子参与妊高征的事实，说明妊高征与母体免疫反应异常有关。概念与病因11/3/2019河南科技大学第一附属医院10遗传学说:流行病学的调查表明，妊高征有明显的遗传倾向，但其遗传方式目前尚不明了。随着遗传学和分子生物学的进展，使我们对妊高征有了更深入的认识，但妊高征的遗传背景相当复杂，还有很多的工作要做。概概念与病因因11/3/2019河南科技大学第一附属医院11治

疗治疗的目的和原则争取母体可完全恢复健康胎儿生后可存活以对母儿影响最小的方式终止妊娠11/3/2019河南科技大学第一附属医院12妊娠期高血压的非药物防治体 位 疗 法体位疗法可使疗效增强，对妊娠期高血压疾病的具体方法为绝对卧床休息，左侧卧位，且有五大优点：1、有较好的利尿作用侧卧24小时能利尿1350-2700毫升。2、能减轻子宫对主动脉髂动脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注。3、能降低对下腔静脉的压迫，使回心血量增加，增加脏器的血流量，如肾、脑、胎盘等，故能改善胎盘功能。4、能纠正子宫右旋，有助于纠正子宫胎盘缺氧5.能减少升压物质血管紧张素Ⅱ的生成。11/3/2019河南科技大学第一附属医院13饮食疗法适当限制热量,防止过食。因为1.肥胖是妊娠高血压疾病的危险因素,发病率高。2.卧床休息后热量需求减少。3.过多热量负荷加重病情。适当减少食盐而不过度限盐对限盐有不同主张,欧美各国不限盐,因其日进盐量仅5-7g,中国与日本则限制食盐。因两国习惯较欧美进盐量高2-3倍（15-20g）。过度限盐反而有害,可致食欲下降离子紊乱,一天以5-6g左右为宜。如进盐过多,可使钠在血管壁滁留,增加血管壁对升压物质血管紧张素Ⅱ的敏感性。高蛋白饮食日给蛋白质80-100g最好摄取良质蛋白,动物蛋白占1/2为好,因为妊娠期高血压疾病有蛋白尿,且常伴低蛋白血症。但对肾功能不全者除外。妊娠期高血压的非药物防治11/3/2019河南科技大学第一附属医院14适当限制脂肪 因妊娠期高血压疾病常伴脂质代谢障碍，胆固醇及甘油三脂增加，摄入量每日应小于60g并以植物脂肪为主，它含不饱和脂肪酸较多。补充多种维生素矿物质 有报道妊娠高血压疾病时缺少维生素B1、B6另外，体内脂质过氧化物增多，抗过氧化物如维生素E等减少，致使TXA2增多，PGI2减少，导致平衡失调，而诱发妊娠期高血压疾病。故应补充维生素B1、B6、C.E等。其次，应注意补充钙剂。妊娠期高血压的非药物防治11/3/2019河南科技大学第一附属医院15轻

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压尽可能不使用或停用降血压药物,观察血压变化,尤其在妊娠前20周。慢性高血压患者应尽可能强调非药物治疗。孕前存在靶器官损害﹑使用几种降压药物的患者,根据妊娠期间血压水平,原则应用尽可能少的药物种类和剂量。11/3/2019河南科技大学第一附属医院16对于何时开始进行高血压的药物治疗,存在不同意见。有人认为当血压140-179/90-109mmHg时,一般不需降压药物治疗,而且即便降压治疗,也不能改善围产期的结果。过早的降压治疗虽可以降低孕妇的并发症,但增加了围产期胎儿的危险性。有研究者主张当舒张压≥100mmHg或收缩压＞170mmHg或低于这一水平但伴有糖尿病、心功能不全或肾脏疾病等,应开始药物降压始疗。对于先兆子痫、子痫,一般主张DBP≥110mmHg应静脉降压治疗。美国国家高血压教育计划工作组则提出当DBP＞105mmHg时开始应静脉降压。但无论血压水平如何,在妊娠早期（妊娠三个月内）使用降压药物对胎儿都有较大的风险。治

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时

机11/3/2019河南科技大学第一附属医院17最大程度降低母亲的患病率和死亡率。降压药物的选择应主要取决于临床医生对药物的熟悉程度和经验。因为妊娠期高血压的治疗要顾及孕产妇及胎儿或新生儿双方的安全。因此,抗高血压药物的选择、药物治疗的时机要权衡两者双方的利弊。由于伦理等多方面因素,迄今,妊娠高血压药物治疗的大规模、可靠的循证医学依据不多。尽管一些权威机提供了的一些可用于妊娠高血压的药物,但大都是借鉴动物实验间接资料或不全面的临床资料。重

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压11/3/2019河南科技大学第一附属医院18临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，以便为患者选择有效药物和剂量，预测药物疗效和不良反应。回顾高血压病的治疗发展史，主要有五个阶段:即随意治疗、阶梯治疗、肾素分型治疗、循证医学治疗和目前的个体化治疗，。毋庸置疑,随意治疗缺乏足够的科学理论依据,从而无法达到满意的治疗效果;所谓的“阶梯治疗”,不是根据患者的具体情况选用治疗药物,而是千篇一律采用利尿剂或β受体阻滞剂作为首选药物,治疗方法呆板机械,所以不能算是科学完备的治疗方案;肾素分型治疗法的应用存在很大的局限性，在临床工作中,高血压患者存在肾素分型互变不定的情况,这给治疗带来了很大的困惑;循证医学属于科学的治疗手段，但是属于群体治疗，并不能指导个体化用药；高血压个体化治疗则是根据患者的具体情况,在治疗中选择药物因人而异,因时而异,量体裁衣，有目的选用适合自身的降压药物治疗,从而达到最有利于患者的治疗效果。故世界卫生组织(WHO)、世界高血压联盟(ISH)和美国高血压委员会(AHA)建议高血压患者应用个体化治疗方案。临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群,以便为患者选择有效药物和剂量经验治疗阶梯治疗循证医学个体化治疗属于群体治疗,不能指导个体用药11/3/2019河南科技大学第一附属医院19医生就是药。没有安全的药物只有安全的医师因此,妊娠高血压的降压用药仍是一个尚未完全解决的问题。所以,临床医生应在治疗中严2011/3/20密19 观察,慎之又河慎南科。技大学第一附属医院降压治疗降压药可使血压下降,但同时也降低重要器官的血流灌注,特别是子宫胎盘血流量 ,对胎儿有一定危害,因此,必须合理应用。选择降压药的原则:1.不影响心脏排血量不影响肾血流量不影响胎盘灌注对胎儿无害11/3/2019河南科技大学第一附属医院21硫酸镁常作为首选药硫酸镁的作用机制:有中枢性镇痛作用，能降低中枢神经兴奋性，控制子痫抽搐。作用于周围血管使血管扩张，降低血压。作用于神经肌肉交接处，抑制运动神经末梢，释放乙酰胆碱，乙酰胆碱释放减少，从而阻断神经和肌肉的传导，并减弱运动终板对该介质的敏感性，使骨骼肌松弛。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院222.中枢性降压药如甲基多巴,曾为妊娠高血压的首选药物,一些妊娠高血压降压治疗的临床试验多以此药作为对照。迄今,已有几项临床试验证明在妊娠三个月后使用甲基多巴降压有效,并且经长期（长达7年）随访,孕妇及胎儿是安全的。甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素,激动中枢突触后膜α2受体,降低外周交感张力,使血压下降。其优点是增加肾血流,尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。甲基多巴是妊娠期常用的降压药物,也是惟一长期随访至儿童期,并证明是安全的药物。使用方法为每天口服3次,每次250毫克。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院233.α受体抑制剂哌唑嗪:它能扩张容量血管，降低心脏前负荷，又能扩张阻力血管，降低后负荷。用法:0.5-2.0mg三次日服。因临床应用积累较少，故应慎用。酚妥拉明:它能作用于神经细胞突触处，阻断交感神经的去甲肾上腺素对血管的紧张作用，使小动脉扩张，降低血压，减轻心脏后负荷。用法:5%葡萄糖100ml+酚妥拉明10mg静脉滴注，以0.1mg/分速度滴入，每日可用10-30mg。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院244.β受体抑制剂临床试验中,阿替洛尔用于妊娠三个月内的高血压患者,可致胎儿宫内生长迟缓,但未见发生严重的胎儿畸形。有学者经过12个月的随访,婴儿副作用与对照组相比无明显差异。对β受体阻滞剂中的其它药物,尚无妊娠早期治疗的资料。而在妊娠晚期应用美托洛尔,氧烯洛尔,未见伴有胎儿异常。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院254.

β受体抑制剂妊娠晚期应用相对比较安全有引起胎儿发育迟缓、新生儿低血糖和心动过缓的可能拉贝洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院265. 钙通道抑制剂（CCB）:是在产科领域中越来越受欢迎的降压药抑制平滑肌细胞收缩，降压效果显著对胎儿不良反应少心痛定、拜心痛、氨氯地平等抑制钙离子跨膜内流，松弛血管平滑肌，扩张冠脉及全身小动脉，降低外周阻力，使血压下降。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院275.钙通道抑制剂（CCB）:有关在妊娠早期（三个月内）使用CCB是否增加胎儿畸形危险性，目前仍有争议。一项临床观察结果显示在妊娠三个月内使用硝苯地平（37例）、地尔硫卓（27例）和维拉帕米（76例）出现胎儿缺陷分别为5%、13.8%和1.3%。另一项前瞻性、多中心队列研究，78例妊娠早期用硝苯地平或维拉帕米，未增加胎儿异常的危险性。另一对照研究中，妊娠12周后使用硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平治疗均比较安全。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院286. 直接扩张血管药物肼屈嗪，系最理想的降压药，可阻断α-受体，使外周血管扩张而血压下降。优点是使心排出量增加，肾、脑血流增加，从而改善肾血流量及子宫胎盘灌注量。降压作用快，舒张压下降较明显。用法:肼12.5-25mg+5%糖250-500ml静滴，从每分钟20滴起直至舒张压降至90-100mmHg为宜，以免影响胎盘血流量。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院296.直接扩张血管药物硝普钠:它属紧急情况下使用的降压药，有速效、强效=短效之称。既能扩张阻力血管，又能扩张容量血管，不影响子宫收缩。静脉注入2分钟后即可产生明显效果。停药5分钟后降压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷，常用于治疗高血压危象，伴充血性心力衰竭者。用法:25mg+5%葡萄糖500毫升静注。用药注意:必须现用现配切要避光，一般用黑布或黑纸将滴流瓶几胶管罩上，以免药物受光线照射产生氰化物导致中毒。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院30少数重度妊高征患者血压很高,经上述药物治疗未能控制者,可在严密观察下使用本药。使血压迅速下降和改善心功能,增加心排出量。必须注意的是硝普钠静脉滴注后,可迅速透过胎盘进入胎儿循环,而且胎儿血内浓度比母体高,故当患者血压下降,症状改善后,应尽快结束分娩,有利母婴安全。。动物实验证明孕羊应用硝普钠静脉滴注,连续24小时后,可致羊仔因氰化物中毒而宫内死亡。所以对于重症妊高征患者只有在其他降压药物无效时,为母体安全而采用。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院317.血管紧张素转化酶抑制剂:动物试验有致畸作用临床应用胎儿肾功能受损禁用于妊娠妇女 能抑制血管紧张素1转化为紧张素2，故而扩张小动脉，降低体循环阻力，是治疗心衰时最有效的扩血管药物。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院32 ACEI药物在扩张血管的同时尚能降低胎盘灌注量,国外观察该药能致胎儿畸形,、羊水过少、胎儿生长受限、以及胎死宫内,应慎用。 国外一项临床研究发现妊娠早期使用ACEI,发生胎儿异常者占7%；在妊娠16周后用ACEI发生肾功能衰竭占15%,羊水过少者占14%。 这些严重不良反应与ACEI影响胎儿发育（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长及其持续抑制肾素-血管紧张素系统而导致肾小管功能不全有关。因此,妊娠期绝对禁用ACEI。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院338. 血管紧张素II受体拮抗剂（ABR）:ARB与ACEI作用机制相近，尽管目前没有在妊娠期使用这类药物的临床资料，但应被列为妊娠禁用的降压药物。降压治疗11/3/2019河南科技大学第一附属医院349.利尿治疗对于利尿剂是否能用于妊娠高血压,争议很大。有临床试验发现妊娠早期使用利尿剂,可以影响胎儿生长、引起血小板减少及有个别婴儿死亡病例报道,这些可能与容量缩减有关。但也有临床试验并不支持这一结论。认为利尿剂,对