白血病幻灯片

白血病李光耀白血病概述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。定义白血病分类急性白血病(AL)急性淋巴细胞白血病(ALL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)慢性白血病(CL)慢性粒细胞白血病(CMLL)慢性淋巴细胞白血病(CLL)白血病白血病的发病率（/10万）国家1975年前1975年后国家1975年前1975年后美国7.8-9.37.9-8.3南斯拉夫4.8——瑞典7.6——波兰4.4——丹麦——6.7德国3.6——前苏联6.6-7.68——巴西2.73.1新西兰6.5-7.6——印度2.42.2澳大利亚——7.8哥伦比亚——4.9以色列6.1-6.35.6日本3.13.8英国4.6-5.85.9新加坡——3.8（华人）挪威5.6——中国上海2.9-3.7——加拿大5.17.4中国天津2.9-4.2——波多黎哥5.0——白血病其他因素与发病率的关系各种类型白血病的发病率ANLL＞ALL＞CML＞CLL民族与发病率：白血病的发病率因民族不同而不同。性别与发病率：男多于女，男女之比约为1:1-1.6:1.年龄与发病率：各型白血病发病的年龄不尽相同但从全部白血病的发病率来看随年龄增长而增加。季节与发病率：季节与发病未定论。城市与农村发病率的比较：城市高于农村。经济条件与发病率：经济条件与发病率无关系。白血病死亡率我国居民平均白血病死亡率：男性为2.79/10万，女性为2.23/10万，在各种肿瘤的位次和比例：男性为第六位（3.48%），女性为第八位（4.11%）。死亡率与年龄的关系1～4岁死亡率较高，男性为3.34/10万，女性为2.60/10万；随后有所下降，男性自45岁以后，女性自40岁以后又有所增高，至男性70-74岁组死亡率最高为3.76/10万，女性50～54岁组为2.87/10万，随后又趋于减低。白血病病因病毒因素电离辐射化学因素遗传因素其他因素白血病病毒因素人类T细胞病毒Ⅰ型所致传播途径主要是：丈夫传给妻子，而妻子传给丈夫的比例则较少；母亲传给子女，主要通过哺乳，哺乳6个月以上，约30%的婴儿呈阳性反应；供血者传给受血者；同性恋者也可传染。白血病包括X射线、γ射线、电离辐射等。原子弹爆炸后存活者发生白血病的潜伏期，从爆炸后2-3年就出现急性白血病，爆炸后5年发生率最高，而后下降，但至25年仍未恢复到对照水平，故一般认为是5～25年。电离辐射白血病化学因素苯：多年接触苯及含有苯的有机溶剂；抗肿瘤药物尤以烷化剂被公认有致白血病作用乙双吗啉是近年来发现与白血病发生有明显关系的药物白血病遗传因素家族性白血病占白血病的7/1000；单卵孪生子白血病比双卵孪生子高12倍；染色体断裂综合征与白血病发生的关系：①唐氏综合征；②范科尼（Fanconi）贫血；③Bloom综合征和共济失调-毛细血管扩张症白血病其他因素有少数报道提出以下因素与白血病发生有关，但其可靠性有待证明。一、母亲在怀孕期服用大麻，儿童白血病发生的危险性增加11倍；二、溃疡性结肠炎的患者早幼粒细胞白血病发生增加；三、注射生长因子的儿童中白血病发生增加。白血病急性白血病

是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。只要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。白血病分类常用法美英(FAB)分类法：分为ALL及ANLL(或急性髓系白血病)两大类。这两类再分成多种亚型

白血病急性非淋巴细胞白血病分类亚型名称诊断标准M0髓细胞微分化≥30%，光镜下无法辨认，核仁明显，无颗粒及Auer小体，MPO阳性细胞＜3%，电镜MPO+，CD33+，CD13+。M1粒细胞未分化原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥90%，MPO阳性细胞＞3%，Ⅰ型无颗粒，Ⅱ型有少许细颗粒。M2粒细胞部分分化M2a原始粒细胞30-89%，M2b异常中性中幼粒细胞＞30%，核仁明显，有明显的核浆发育不平衡。M3早幼粒细胞早幼粒≥30%，M3a粗颗粒，M3b细颗粒，M3v细胞不典型M4粒单核细胞≥30%，各阶段粒＜80%，各阶段单核＞20%，M4a以粒为主，M4b以单为主，M4c粒单混合，M4Eo具以上特点，嗜酸细胞＞5%M5单核细胞M5a原单≥80%，M5b原幼单≥30%～＜80%。M6红白血病原粒≥30%，幼红＞50%，可由红血病而来，最终成白血病M7巨核细胞原始巨核≥30%，骨髓干抽，外周血有幼巨核，电镜证实。白血病M5M1M2M3M4M6M7白血病急性淋巴细胞白血病分类L1型骨髓中原始和幼稚淋巴细胞占非红系有核细胞≥30%，以小细胞为主（直径≤12um），大小一致，较少见，预后好。L2型骨髓中原始和幼稚淋巴细胞占非红系有核细胞≥30%，以大细胞为主（直径＞12um），大小不一，急淋中最多，预后较差。L3型骨髓中原始和幼稚淋巴细胞占非红系有核细胞≥30%，以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。急淋中很少见，预后最差。白血病L1L2L3白血病临床表现起病情况：起病急缓不一

急者：高热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。

缓者：乏力、虚弱、苍白、劳动后气短、皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血难止等。白血病贫血：往往是首起表现，呈进行性发展，常与出血不成比例。临床上可表现出一些贫血症状，如苍白、乏力、心悸、气促、浮肿等。临床表现发热：半数患者以发热为早期临床表现，可有不同程度的发热和各种热型。继发感染是发热的最主要原因，感染可发生于各个部位，最为常见的有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎。白血病出血：约40%患者早期表现为轻重不等，部位不一的出血。以皮下、口腔、鼻腔为常见。女性则可表现为月经过多、经期延长等。视网膜出血可致视力障碍，耳内出血可致眩晕、耳鸣，如出现颅内出血、消化道或呼吸道大出血可严重威胁患者生命。临床表现白血病贫血早期即可出现贫血，随病程发展迅速加重，常与出血的程度不成比例。出血出血量可多、可少发热感染及出汗发热是一种常见的症状。可有不同的发热和各种热型。发热的原因主要是感染。主要病原菌见下表正常骨髓造血功能受抑制表现白血病感染类型病原菌诱发因素感染类型病原菌诱发因素细菌性铜绿假单胞菌粒细胞减少真菌性念珠菌粒细胞减少免疫抑制广谱抗生素大肠杆菌同上曲霉菌同上金黄色葡萄球菌同上奴卡菌同上克雷白肺炎杆菌同上原虫性肺囊虫免疫抑制产气杆菌同上弓形虫同上普通变形杆菌同上带状疱疹病毒同上类杆菌同上病毒性水痘病毒同上梭状芽孢杆菌同上巨细胞病毒同上急性白血病感染的主要病原菌白血病器官和组织浸润的表现淋巴结和肝脾大骨髓和关节表现眼部症状:绿色瘤(chloroma)口腔和皮肤表现中枢神经系统白血病（CNS-L）其他白血病实验室检查血象典型的血象显示贫血、白细胞数量的变化和血小板减少。骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有核细胞(ANC)≥30%为AL的标准。细胞化学免疫学检查染色体和基因改变血液生化改变血浆蛋白白蛋白减少，球蛋白增多，以γ，α2和α1

增多较明显白血病急性淋巴细胞白血病免疫学分类系列亚型主要蛋白标记系列亚型主要蛋白标记B系列早期B型CD19+CD10-T系列B细胞型CD19+胞膜Ig+普通型CD19+CD10+前T型CD7+CD2-前B型CD19+胞质μ链+T细胞型CD7+CD2+白血病急性粒细胞白血病的蛋白标记亚型典型的蛋白标记亚型典型的蛋白标记M0CD34，33，13M4CD34，33，15，14，13M1CD34，33，13M5CD33，14，13M2CD34，33，15，13M6CD33，血型糖蛋白M3CD33，23（HLA-DR-）M7CD33，41，42，61白血病急性白血病常见的染色体异常AL染色体异常见于各亚型基因改变预后价值AMLt（8；21）M2AML1/ETO预后较好t（15；17）M3PML/RARα预后较好inv（16）；del（16q）M4EoCBFB/MYH11预后较好t（8；16）M5b预后不良t（9；22）M1预后不良+8各种类型预后不良+21M1，M7ALLt（4；11）L2预后不良t（1；9）L1预后较好t（9；22）L1，L2BCR/ABL预后不良t（8；14）L3MYC与IgH并列预后不良白血病诊断和鉴别诊断初步诊断主要依据患者的临床表现、血象与骨髓象的细胞形态学检查，也需要细胞化学、生物化学检查的辅助。为了正确的分类分型，需作细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查，以肯定诊断和鉴别诊断。鉴别诊断①MDS②某些感染引起的白细胞异常③巨幼细胞贫血④AA和ITP⑤急性粒细胞缺乏症恢复期等。白血病治疗白血病治疗原则改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件；消灭白血病细胞群体和控制白血病细胞的大量增生，促进正常造血功能的恢复，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现。白血病支持治疗化学治疗联合化疗特殊类型的治疗髓外白血病的治疗其他治疗方法治疗方法白血病支持治疗

一、防治感染卫生防护：采取严密的消毒隔离措施。注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生，以防交叉感染。积极查找病原菌：如有感染迹象时，应及时查找感染部位，血尿大便等的培养及药物敏感试验。尽早应用广谱抗生素，待明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。增强机体抗感染能力：如重组人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）以缩短粒细胞缺乏期。白血病二、纠正贫血严重贫血可输全血或浓缩红细胞，然而积极争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法。支持治疗白血病三、控制出血加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤，一旦出血可填塞或明胶海绵局部止血。尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血小板<10×109/L可输浓缩血小板，保持血小板>30×109/L。化疗期间还须注意防治DIC。支持治疗白血病四、防治高尿酸血症肾病白血病细胞大量破坏，特别是高细胞性白血病在化疗期间，易发生高尿酸血症肾病，甚至急性肾衰竭。防治:在化疗期间，应鼓励患者多饮水并碱化尿液，给予别嘌呤醇100mgtid。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。支持治疗白血病五、维持营养和水电解质平衡白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作用引起患者消化道功能紊乱，故应注意营养的补充，给患者高热量、高蛋白、易消化食物。化疗前和化疗期间还应定期作电解质检查，及时发现及时纠正水电解质平衡紊乱。支持治疗白血病化学治疗化学治疗原则：联合应用作用较强的药物诱导缓解；缓解后早期强化及维持治疗；治疗方案个体化。白血病联合化疗原理联合化疗原则：早期、足量、联合、间歇和个体化目的：完全缓解(CR)，并延长生存期措施：诱导缓解治疗缓解后强化维持治疗联合化疗白血病急性白血病化疗药物的用法和毒性药名给药途径常用剂量（mg）给药期毒性作用环磷酰胺口服静注1001次/天BM抑制肝功能损害出血性膀胱炎巯嘌呤口服200-4002次/WBM抑制肝损害硫鸟嘌呤口服100-1501次/天BM抑制肝损害甲氨蝶呤口服、静注、鞘注5、10-20、5-101次/天、1次/3-5天、1次/3-5天、口腔溃疡骨髓抑制巨幼样变阿糖胞苷静滴或皮下鞘注100-150、502次/天×5-7天、1次/3-5天口腔溃疡骨髓抑制巨幼样变长春新碱静注1-21次/W末梢神经炎高三尖杉酯碱静滴、肌注1-4、1-21次/天×5-7天造血抑制心脏毒性柔红霉素静注20-401次/天×3天BM抑制心脏毒性局部刺激白血病急性白血病化疗药物的用法和毒性药名给药途径常用剂量（mg）给药期毒性作用多柔比星静注20-401次/天×3天BM抑制心脏毒性胃肠道反应阿克拉霉素静注20-401次/天×3天BM抑制心脏毒性胃肠道反应米托蒽醌静滴10-151次/天×3天BM抑制期前收缩肝损害泼尼松口服40-60每天分次类库欣综合征高血压糖尿病天冬酰胺酶静滴5000-10000Uqd或qod过敏肝损害低蛋白血症高血糖依托泊苷静注100-1501次/天×5-7天BM抑制胃肠道反应安丫啶静滴75-1001次/天×5-7天BM抑制胃肠道反应肝损害羟基脲口服60002g/次，tid×2天用于白细胞异常增高的ANLL白血病急性淋巴细胞白血病的治疗诱导缓解常用长春新碱＋泼尼松（VP方案）VCR1.5-2mgiv每周1次，2-3次P40-60mgpoqd成人缓解率仅50％，而且易复发。

VP方案+门冬酰胺酶（VLP方案）或柔红霉素（VDP方案）或VLDP方案，可使CR提高到72％～77.8％。缓解后治疗；强化与维持治疗早期巩固强化治疗，3～6个月，方案:柔红霉素＋阿糖胞苷、环磷酰胺＋阿糖胞苷以及依托泊苷＋阿糖胞苷等。有条件者骨髓移植。维持治疗：甲氨蝶呤联合巯嘌呤，3.0～3.5年，定期再以上述方案进行强化，以求得较长期的无病生存。白血病急性粒细胞白血病的治疗诱导缓解DA或MA、AA等方案，缓解率60-80%。缓解后治疗诱导方案强化2-3疗程，再与MA、AA、EA等其他方案交替治疗。复发与难治大剂量阿糖胞苷或联合较新的药物治疗，如IDA（CR率60-70%）、AA（36-70%）、MA（59-66%）、EA（27-52%）等。中枢神经系统白血病的防治同ALL。白血病细胞侵犯肋骨形成绿色瘤白血病急性早幼粒细胞白血病的治疗诱导缓解：全反式维甲酸60-80mg/天，分次口服。30天左右缓解，完全缓解率85%以上。缓解后治疗：维甲酸与HA、DA、MA等方案