病历书写中病情观课件

病历书写中病情观察要点病历书写中病情观不同病人护理观察要点

各种疾病的发生、发展都具有其本身的特殊规律。由于疾病的致病因不同、种类不同，加上病人抵抗力强弱、年龄大小、健康状况的好坏、对疾病的耐受情况亦有所不同，所以应结合病人的具体情况进行全面地、细致地、动态地观察。病历书写中病情观新入院患者的观察要点对新入院病人的病情观察，可从病人入院的方式，营养状况、精神及意识表现，有无呼吸困难等不同情况，并结合入院时的诊断、病史、各种检查结果、门诊治疗情况，对病人的病情轻重有初步的估计，即可决定观察重点。如大叶性肺炎病人，入院时病情可能不重，但随病情发展可发生中毒性休克，所以除观察体温、脉搏、呼吸外，还须密切观察血压和意识状态的变化。当传染流行季节，对急诊或诊断不明的病人，应特别注意观察。如高热待查病人，在冬春季节发病伴有头痛、呕吐时，应警惕流行性脑脊髓膜炎；夏季则应考虑乙型脑炎等。

病历书写中病情观危重患者的病情观察危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌肿晚期等病人，对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，如慢性肺原性心脏病病人，若出现头痛、烦躁不安，言语障碍或嗜睡时，则可能是肺性脑病。在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。病历书写中病情观老年病人的观察随着年龄的增长，老年人的组织器官发生一系列退行性变化，从而引起生理机能，特别是大脑功能的衰退，调节功能减退，内分泌失调、呼吸循环功能减弱、神经和感觉器官的功能逐渐降低，导致感知能力和记忆力的下降，应注意观察。病历书写中病情观老年患者的病情观察老年病人血管硬化、骨质疏松、皮肤干燥、消化道吸收及组织修复能力差，应注意经常观察有无脑血管意外与心血管疾患或心肌梗塞先兆症状。另外，老年病人由于疾病的症状表现不典型，应加强观察病情变化，如有些老年人患肺炎时，一般状况差，血压低，而体温、白细胞计数而不高，因此，不能体温高低来判断疾病的轻重。老年人的饮食既要富于营养，更要易于消化，特别要注意清洁卫生，预防腹泻导致失水或电解质紊乱。久病卧床患者要注意局部皮肤护理，防止褥疮发生。冬天取暖或热敷治疗时注意防止烫伤，起床活动时防止跌跤，防坠床以免造成骨折。病历书写中病情观特殊检查和使用特殊药物治疗病人的观察

护士不仅是许多诊疗操作的执行者，而且应该对可能出现的结果、不良反应等进行严密的观察。如胸腔穿刺的病人，应注意有无呼吸困难、面色苍白、皮下气肿等情况。肝穿刺的病人，应注意有无内出血的现象，须密切观察其脉搏及血压的变化。结肠镜检查后的病人，应注意有无便血或脉搏细速等情况。用特殊药物治疗的病人，应注意观察治疗效果及毒性反应。如心脏病病人用洋地黄类药物治疗时，应观察有无头痛、黄视、心律失常等中毒反应。用胰岛素治疗的病人，应注意观察有无乏力、出汗、头昏、脉速、饥饿及神志不清等低血糖反应，用利尿药者，注意尿量，若尿量多，应警惕病人体内水及电解质紊乱。使用易产生过敏反应的血清类及青霉素类等药物之前应了解病人有无过敏史，做过敏试验，用药时及用药后应严密观察病情，以防发生意外。病历书写中病情观手术前后病人的观察

手术是外科综合治疗的一项主要措施，手术本身既是一种治疗过程，又是一种创伤。手术前后对病人的观察及护理是避免术中发生意外，保证手术治疗成功，预防术后并发症发生，促进病人早日恢复健康的重要环节。病历书写中病情观手术前后病人的观察术前多数病人处在焦虑、恐惧、期望等复杂的心理矛盾冲突之中，表现为失眠，烦躁不安、心动过速、食欲减退等不良反应。由于情绪波动，病人的生命体征也随之受到影响，这都直接影响手术的效果。因此，术前应做好心理护理。术前的营养状况和机体抵抗力强弱与手术耐受力和术后恢复有密切关系。术前应观察患者有无上呼吸道感染症状，手术区的皮肤有无损伤、炎症或皮肤病等；女病人注意有无月经来潮，因经期手术可使出血加剧、抵抗力下降，如有上述等症状，应通知医生，酌情延期手术。病历书写中病情观手术后病人的观察手术后的病人应了解手术性质、麻醉种类、术中情况等，根据手术的特点进行观察和监护。大手术后和全身麻醉未清醒病人须严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意观察病人有无呼吸道阻塞、窒息、出血、休克等情况。对周围循环尚未稳定或疑有内出血的病人，须每15－30分钟测量一次血压、脉搏直至情况稳定。凡有引流者，应密切观察引流液性质及量，引流管有无脱落、扭转和受压，吻合口有无破裂、感染等情况，注意观察病人的体位是否舒适，体位不当可引起多种并发症，如呼吸道阻塞、引流不畅、褥疮等。用热水袋病人须防烫伤，对术后不适的病人如疼痛、恶心呕吐、腹胀、呃逆等症状，应根据情况给予相应的处理。病历书写中病情观案例一案例一：患者，男、20岁，因反复腹痛不适伴大便秘结2年，加重2周入院。现病史：患者2年前无明显诱因开始出现反复腹部隐痛不适，间伴大便秘结及大便不尽感，量少，质硬，5—6天一次，时伴腹胀不适，排便排气后腹痛不适症状可缓解。无腹泻，无恶心呕吐，无发热，无黄疸，无咳嗽咯痰等。在外院拟“便秘”予保守通便治疗，效果欠佳。2周前再次出现腹痛，伴大便秘结，较前加重。于中山二院就诊，行钡灌肠造影，考虑为“结肠脾曲综合征，慢性阑尾炎”，自服通便药物治疗，排便后腹痛不适症状缓解。现入院要求手术治疗。入院时症见：精神胃纳可，眠可，大便秘结，量少，质硬，5—6天一次，小便正常，无发热恶寒，偶觉腹内隐痛，无腹胀、无心悸，无胸闷等不适。T：36.90CP：88次／分R：20次／分Bp：132／79mmHg。病历书写中病情观住院经过患者于2013-1-1020:15在全麻下行剖腹探查术+肠粘连松解术+横结肠部分切除术+乙状结肠部分切除木+阑尾切除术”．安返病房。术后2013一l-113：00发现腹腔引流管引出较大量暗红色渗液，考虑腹腔渗血严重．经予以肌注血凝酶及静滴止血敏止血芳酸后，渗血未有效停止。共引出约1500ml血性液体，考虑腹腔存在活动性出血。测T：365°CP88次／分R：20次/分，Bp：117／68mmHg各生命体征平稳，即于4：10送手术室在气管内全麻下行“剖腹探查术+腹腔术后出血止血术”，术中见腹腔大量积血，予清除积血和止血处理，术后特级护理，禁食，吸氧、留置胃管接负压引流瓶并记量，留置尿管接引流袋记量，予抗感染、止血、营养支持等治疗，术后诊断：手术后腹腔出血。术中复查血常规：wBc17.3×10，凝血四项：PT18．6秒术后清醒后诉伤口疼痛，经治疗后，患者病情好转于1月25日步行出院。病历书写中病情观该患者的主要观察内容术前观察：腹胀，心理适应度、营养支持术前准备：备皮、灌肠、术前针术后：1、心理护理

2、专科护理：神志、生命体征观察、管道护理（引流液量、颜色；管道是否通畅，更换时的注意事项）；肛门排气观察，下床活动的安排等）

3、伤口敷料观察，出血量的判断

4、基础护理：口腔护理、皮肤护理、尿道口护理、肢体活动

5、饮食护理：

6、健康宣教

病历书写中病情观案例二患者，男、84岁，因“右侧肢体乏力10余年，加重伴肢体抽搐半月余”轮椅入院。现病史：缘患者10余年前无明显诱因下突然出现右侧肢体乏力，活动不利，伴言语不清，当时神志清楚，无头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体抽搐，由家人送至当地医院就诊，行头颅cT示“脑梗塞”，经外院抗聚，降脂，扩容等治疗后，病情逐渐稳定，遗留右侧肢体乏力，言语不清。半月前患者右侧肢体乏力加重，并出现肢体抽搐，反应迟钝，遂由家人送至红十字会医院，予控制基础疾病，抗癫痫治疗后症状逐渐缓解，遂来我院进一步行康复治疗，入院症见：神清，精神一般，右侧肢体乏力，言语不清，气促，痰液粘稠难咯，无发热恶寒，无盗汗，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无肢体抽搞，无胸闷心慌，无腹痛腹泻，无口干口苦，眠差，留置胃管，二便失禁。患者曾有高血压病史10余年，血压最高时达180／100mmHg，未规律服用降压药，血压控制不详。病历书写中病情观主要观察内容心理护理：专科护理：1、功能锻炼（肢体、语言），生命体征、血压观察，神志、头晕、头痛。肌力判断（防坠床？防压疮？防跌倒？）2、眠差，气促：生命体征观察，体位，颜面唇甲颜色3、痰多难咯：痰液的性质，颜色、量4、二便失禁：皮肤护理5、胃管：管道护理，鼻饲计划（饮食安排）健康教育病历书写中病情观案例三

患者，女，93岁，因“胸痛、气促2天”轮椅入院。现病史：患者于2天前无明显诱因开始出现胸痛、气促不适，压榨样疼痛，持续30分钟不能缓解，无放射痛，伴端坐呼吸，偶伴咳嗽，干咳少痰，无发热，无咯粉红色泡沫样痰，患者自以为是胃炎按胃病服药后症状未能缓解。昨日在我院门诊就诊，行心电图示T波改变，予口服复方丹参滴丸后症状未能缓解。遂入院治疗，症见：神清，精神疲倦，胸痛、气促，动则加重，端坐呼吸，双下肢轻度凹陷性水肿浮肿，喜热饮，四肢冷，四肢肌力、肌张力正常。恶寒，无放射痛，问有咳嗽，有痰难咯，纳眠差，二便秘结。既往史：有高血压病史10余年。病历书写中病情观重点观察胸痛的部位、疼痛性质、持续时间缺氧情况体位变化心电图的波形变化呼吸道的通畅（痰液的量、颜色、性状）生命体征观察皮肤情况（肢端水肿缓解、肢端温度、皮肤温湿度）饮食、睡眠、二便情况、病历书写中病情观主要护理问题胸痛—疼痛（与心肌缺血、缺氧有关）1、绝对卧床休息—减少心肌耗氧量，有利于缓解疼痛）2、给氧—增加心肌氧的供应3、心理护理4、止痛—脉搏加快、血压变化5、观察胸痛的部位、持续时间，疼痛的性质气体交换受损（与呼吸道阻塞）1、体位—端坐位2、生命体征观察（T、P、R、BP）3、保持呼吸道通畅（痰液的性质、量、颜色的观察）4、保暖，避免受凉。5、颜面、唇甲和指（趾