标准医疗纠纷调解协议

标准医疗纠纷调解协议合同编号：__________甲方：（医疗机构全称）地址：____________________________________法定代表人：_______________________________联系电话：_______________________________乙方：（患者全称）地址：____________________________________法定代理人/监护人：________________________联系电话：_______________________________鉴于：1.甲方为提供医疗服务而与乙方发生医疗纠纷；2.双方同意通过友好协商，自愿、平等、公正地解决纠纷；3.双方签订本协议，以明确双方权利、义务及责任。第一条调解原则1.1本协议的签订，遵循自愿、平等、公正、公平的原则。1.2双方应遵守中华人民共和国法律法规，尊重社会公德，诚实守信，全面履行本协议。第二条调解范围2.1本协议调解的范围为甲方在提供医疗服务过程中与乙方发生的医疗纠纷。（1）因甲方未提供医疗服务而产生的纠纷；（2）甲方在提供医疗服务过程中，未违反法律法规、诊疗规范及职业道德而产生的纠纷；（3）双方已签订的其他协议范围内的事项。第三条调解程序3.1双方应在签订本协议后______日内，共同向甲方所在地的医疗纠纷调解委员会提出调解申请。3.2调解委员会应在收到调解申请后______日内，组织调解员进行调解。3.3调解过程中，双方应积极配合，如实提供相关证据，并根据调解委员会的要求，履行相关义务。3.4调解委员会应在调解期限内（不超过______日），依法、公正、公平地调解纠纷。3.5调解成功后，双方应签署调解协议书，并按照约定履行相关义务。3.6调解失败或双方不同意调解的，双方可依法向人民法院提起诉讼。第四条调解结果4.1经调解，双方达成如下协议：（1）甲方承认在提供医疗服务过程中存在一定问题，愿意承担相应责任；（2）乙方同意接受甲方的歉意，放弃对甲方的诉讼权利；（3）甲方同意向乙方支付赔偿金人民币______元（大写：____________________元整），作为对乙方损失的补偿；（4）双方同意本协议签订后，纠纷一次性了结，双方互不追究。4.2甲方应在本协议签订后______日内，将赔偿金支付给乙方。如甲方逾期支付，应按照逾期天数支付违约金，违约金计算方式为：逾期支付金额×____%（日利率）。第五条保密条款5.1双方同意，在签订本协议之日起至纠纷解决完毕之日止，对双方在调解过程中了解的对方商业秘密、个人隐私等予以保密。5.2除非依法应当向行政机关、司法机关提供本协议外，双方不得向第三方披露本协议内容。5.3双方违反本保密条款的，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。第六条法律适用及争议解决6.1本协议的签订、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：_________________________乙方（盖章）：_________________________法定代表人/法定代理人（签字）：_________法定代表人/法定代理人（签字）：_________签订日期：_____________________________一、附件列表：1.医疗机构资质证明文件2.患者身份证明文件3.医疗服务费用清单4.医疗纠纷相关病历资料5.医疗纠纷调解委员会联系方式6.赔偿金支付凭证7.法律意见书（如有）二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间支付赔偿金，认定为违约行为。2.乙方未按约定时间提供相关证据，认定为违约行为。3.双方未按约定时间提出调解申请，认定为违约行为。4.调解委员会未按约定时间组织调解，认定为违约行为。5.甲方未履行保密义务，泄露乙方商业秘密或个人隐私，认定为违约行为。三、法律名词及解释：1.医疗纠纷：指患者在就医过程中，认为医疗机构的诊疗行为造成其人身损害或财产损失，要求医疗机构承担赔偿责任的事件。2.调解委员会：指由医疗机构、患者及其家属、有关部门代表组成的，负责医疗纠纷调解的组织。3.赔偿金：指医疗机构因医疗纠纷，按照法律规定和本协议约定，向患者支付的补偿金额。4.违约金：指甲方逾期支付赔偿金，按照约定向乙方支付的违约惩罚金额。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方逾期支付赔偿金。解决办法：乙方可以依法向甲方所在地的人民法院提起诉讼，要求甲方支付赔偿金及违约金。2.问题：乙方未按约定提供相关证据。解决办法：乙方应在调解过程中积极配合，如实提供证据。如乙方故意拖延或拒绝提供证据，甲方可以请求调解委员会终止调解。3.问题：调解失败或双方不同意调解。解决办法：双方可依法向人民法院提起诉讼，寻求法律解决。五、所有应用场景：1.医疗机构与患者之间发生医疗纠纷。2.双