基层医疗卫生机构内部控制存在的问题与对策研究

基层医疗卫生机构内部控制制度的建立和有效实施，是基层医疗机构实行医院管理体系中不可缺少的重要组成部分。健全的内控制度能有效监督各个部门和各个环节的经营活动，促进基层医疗机构各项规章制度的有效执行，保障基层医疗机构日常医疗活动的有序进行。一、内部控制的内涵及重要性内部控制是单位在对经济活动进行管理时所采用的一种管理手段，是企业、事业单位有效的管理体系中不可缺少的一个组成部分。任何一个单位，尽管规模大小不一，单位性质特点不同，都应该根据各自的具体情况建立必要的内部控制制度。所谓内控制制度即指各级管理部门在本单位、本部门内部因分工而产生的相互制约、相互联系的基础上，采取一系列具有控制作用的方法、措施和程序，并即时以规范化、系统化、制度化所形成的一整套严密的控制机制，也称为内部控制系统。事业单位内部控制的最根本目标就是保护国有资产，提高社会服务效率和效果。长期以来，基层医疗卫生机构的资产存在使用不善、资产处置随意性大等共性问题。加强基层医疗卫生机构的内部控制，能够有效解决国有资产在使用过程中的不合理调剂、损坏和淘汰问题以及在处置中存在的随意性问题，在保证国有资产的安全性和完整性的同时，从整体上提高国有资产管理效率。二、基层医疗卫生机构内部控制的现状（一）单位负责人内控意识淡薄大部分基层医疗卫生机构执行差额拨款，拨款项目主要为人员工资及大型基本建设，基本公共卫生的拨款占到财政拨款的30%以上，半年及年终主要考核基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务的执行情况，并不重视单位整体管理、业务收入情况，导致内部控制得不到很好的重视。基层医疗卫生机构的主要负责人大部分都是医疗业务出身，思想上认为做好基本公共卫生工作、提升医生、护士的专业业务水平最重要，并不重视医院整体管理水平的提升，有的领导的关注点是自身政绩、事业发展，简单地认为事业单位不是经营单位，无须设置内控组织及内控制度，忽视了内控制度的监督职能。（二）内部控制制度不健全因基层医疗卫生机构推行内部控制的时间不长，单位领导人及员工对内部控制的整体认识不到位，导致内部控制制度的不健全不完善。有的单位领导人、财务人员、内控人员没有完全理解内部控制的内涵和意义，也没有经过专门的培训或聘请专业人员的指导，未建立完善的预算控制、财务收支控制、资产管理制度及合同控制制度等内控体系，有的为了应付上级检查或完成内控报告工作，在网上直接下载或照搬其他单位的制度，制度里的单位名称都没有进行修改，上级检查时看到制度一应俱全，实际上与工作并不相符。（三）财务人员的专业知识薄弱《行政事业单位内部控制规范》规定单位应当单独设置内部控制职能部门，或者确定负责内部控制建设和实施工作的牵头部门，牵头部门一般由各单位的财务部门承担。受客观因素的影响，基层医疗卫生机构的人员学历层次不一，大部分人员都是初、高中毕业后招工进入单位，后续通过函授、自学等取得学历证书，单位财务人员也基本都是由医疗专业转岗做财务，专业知识基础薄弱，缺乏系统的学习和专业培训，简单的认为财务人员就是发工资、做凭证、记账、报表，在日常工作中通过参考以前年度的凭证和账本进行账务处理，不能及时对国家相关法律法规政策进行学习，无法为单位负责人提供可靠的会计信息。（四）固定资产管理松懈基层医疗卫生机构的固定资产是单位开展医疗活动、提供公共卫生服务等工作的物质基础，是保障人民群众基本医疗的重要条件；是反应医疗机构规模大小和医疗水平高低的重要指标。目前基层医疗卫生机构的固定资产采购、领发、使用、调剂、报废等管理存在很多问题。有的基层医疗卫生机构同样性能的医疗设备上级配备两三台，而有的单位却只能用自筹资金去购置，不能很好地实现资产的调剂，导致部分国有资产的闲置浪费。多数基层医疗卫生机构没有设置专门的资产管理部门，购入的固定资产直接送达科室使用，未履行领用、登记制度，没有明确的资产使用和保管人，固定资产的台账记录了，但不能定期对单位资产进行盘点核对。科室之间随意调剂资产，不履行调剂手续，科室负责人都不明确本科室的资产增减情况，资产使用和管理责任不到位。部门人员不重视对资产的日常维护，出现故障时才找人修理补救，往往是小故障变大故障，增加资产维修维护费用，最终导致资产使用年限减少，降低使用效率。（五）内控制度缺乏监督机制内部控制的监督主要是对单位内控制度的建立、执行效率、工作人员的工作情况、单位财务控制等各方面进行监督。基层医疗卫生机构的内控监督一般由单位内部审计部门承担，能够及时发现内控中存在的问题，监督单位各项经济活动情况，防止损害单位利益的事件发生。但目前基层医疗卫生机构基本都没有设置单位内部审计部门或内部监督小组，即使设置了内部监督小组但不能发挥其应有的监督作用。内部监督小组、内部审计部门的人员的专业知识基础薄弱，还有一部分人员是从医疗专业转行做审计人员，有的还兼职单位内控人员，未做到关键岗位的有效分离，对内部控制的执行情况不能提出专业性的指导，监督效果不明显。有的县级卫生主管部门每年对基层医疗卫生机构内部审计一至两次，主要对政府采购制度、单位收支制度、资产管理等基本业务层面的执行情况进行审计，对于单位层面的授权审批程序及相关责任是否明确、不相容岗位是否分离、关键岗位是否轮岗等的监督流于形式，导致内部监督的不全面。三、加强基层医疗卫生机构内部控制的改进措施（一）增强单位负责人的内控意识单位负责人是单位财务与会计工作的第一责任人，对单位财务信息的真实性、合法性以及内部控制制度的合理性、有效性负主要责任。加强对单位负责人实行定期培训，加大内控制度的宣传，提高领导者的业务素质，使他们树立正确的道德观、价值观和世界观，对内部控制的重要性有进一步的认识和提高。只有领导者对内控制度重视了，才能保证单位内部控制实施的效率。（二）建立健全的内部控制制度1．成立内部控制领导小组；明确小组成员分工及各自的岗位职责。2．也可通过聘请专业人员制定符合本单位的内部控制基本制度；具体包括预算控制、收支控制、固定资产控制、合同管理控制、政府采购控制等一系列内控制度。通过制定各项具体的内部控制制度，并进一步制定每一个内控制度的操作流程，保证内部控制制度的可操作性。基层医疗卫生机构只有建立了完善的内控制度，制定单位的内部控制总体目标和职责，对总体目标进行分解，各科室设置具体的内控目标和职责，使内部控制覆盖管理层及普通职工，让内控真正融入每一个员工的意识里，嵌入业务操作的每一个环节中，才能更好地防范工作中的各项风险，更好地发挥内部控制的作用。（三）加强财务人才的建设考虑到基层医疗卫生机构的人员学历层次不一，财务人员大部分都是医疗人员转行而来，医疗行业的内控制度又有其特有的特殊性和复杂性，经济活动涉及药品采购、设备购置、政府采购、工程项目、医疗合作等，这就要求财务人员有很强的专业知识。基层医疗机构负责人及管理层在重视内控的重要性基础上，首先要定期对财务人员及内控人员进行专业培训，使财务人员及时掌握国家法律法规。其次可通过选派有基础的人员到上级部门或县级、市级医疗单位学习、进修，通过接触更广、更细的业务提高专业实践能力。最后单位可安排专业的医生、护士、采购人员、管理人员等充实内控人才队伍，这些人员更熟悉药品、设备等的市场价格，能及时发现财务信息的真实性。（四）加强固定资产管理1．上级配备固定资产前可先进行摸底统计，各基层医疗卫生机构必须按实际需求进行合理上报，上级根据实际盘点情况下拨固定资产，避免造成有的单位资产重复配置闲置浪费，有的单位严重短缺。2．基层医疗卫生机构成立固定资产管理中心，由院长、分管副院长、财务等人员组成，负责制定符合本单位实际的固定资产管理制度、领发登记制度、清查核对制度、调拨制度、报废、毁损等制度。每年一次定期对固定资产进行盘点核对，发现达到报废的固定资产及时履行相关手续，防止固定资产的流失，做到账实相符。3．固定资产使用部门要做好固定资产明细帐的登记，资产卡片的保管，做好固定资产的领用、维修记录，明确保资产的使用人及科室负责人，确保资产到人，人人有责。存在科室负责人的更换时，做好资产的移交、盘点工作。（五）加强内控制度的监督1．基层医疗卫生机构要建立内部审计机制，培养专业的审计人员，定期或不定期对单位各科室内控制度执行情况进行监督检查，评价内控制度的有效性，发现内控制度的缺陷，并将内控考价结果与单位年终考核、绩效考核等挂钩，进一步提高每一位职工的积极性。内部审计的范围主要包括财务会计、管理会计和内部控制检查。内部审计机制的设立包括内部审计机构设置、人员配备、工作开展及其独立性的保证等。2．财政、审计部门加强对基层医疗卫生机构的外部审计，定期对单位内控制度的制定及执行情况进行审计，对基层医疗机构的业