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文档简介
病历信息转复制合同编号:__________甲方(转让方):【全称】【地址】【联系人姓名】【联系电话】【电子邮箱】乙方(受让方):【全称】【地址】【联系人姓名】【联系电话】【电子邮箱】鉴于甲方是某位患者的病历信息拥有者,且乙方因合法需要获取该患者的病历信息;双方本着平等互利的原则,就病历信息转让事宜,达成如下协议:第一条病历信息描述1.1病历信息包括患者姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式、病情描述、诊断结果、治疗过程、医疗费用等。1.2甲方应保证提供的病历信息真实、完整、有效。第二条转让方式2.1甲方将病历信息以纸质形式提供给乙方。2.2甲方应在收到乙方支付的转让费用后,及时将病历信息提供给乙方。第三条转让费用及支付方式3.1乙方应支付给甲方病历信息转让费用人民币【金额】元。3.2乙方应在签订本合同之日起【期限】内,将转让费用支付给甲方。3.3支付方式为银行转账,账户信息如下:【账户名称】【账号】【开户行】第四条保密条款4.1乙方应对甲方的病历信息予以保密,不得向任何第三方泄露、透露。4.2乙方不得将病历信息用于任何非法目的,不得损害患者的合法权益。第五条违约责任5.1甲方未按照本合同约定提供病历信息的,应承担违约责任,向乙方支付违约金。5.2乙方未按照本合同约定支付转让费用的,应承担违约责任,向甲方支付违约金。第六条争议解决6.1双方因履行本合同发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院起诉。第七条其他条款7.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。7.2本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期【期限】年。甲方(转让方):【全称】乙方(受让方):【全称】签订日期:【日期】一、附件列表:1.患者病历信息2.转让费用支付凭证3.银行转账授权书4.双方公司资质证明文件5.签订合同的授权委托书二、违约行为及认定:1.甲方未按照合同约定提供病历信息,视为违约。2.乙方未按照合同约定支付转让费用,视为违约。3.乙方泄露、透露患者病历信息,视为违约。4.乙方将病历信息用于非法目的或损害患者合法权益,视为违约。三、法律名词及解释:1.病历信息:指患者在就医过程中产生的医疗记录,包括病情描述、诊断结果、治疗过程、医疗费用等。2.转让费用:指甲方将病历信息提供给乙方所收取的费用。3.保密义务:指乙方对甲方提供的病历信息予以保密,不得向任何第三方泄露、透露。4.违约金:指违约方应向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.病历信息提供不完整或不真实:甲方应确保提供的病历信息真实、完整。如发现问题,乙方有权要求甲方补充或更正,甲方应在规定时间内完成。2.乙方未能按时支付转让费用:乙方应按照合同约定及时支付转让费用。如乙方逾期支付,甲方有权要求乙方支付违约金,并有权解除合同。3.病历信息泄露:乙方应严格按照合同约定保密病历信息,如发生泄露,乙方应立即采取措施防止损失扩大,并承担相应的违约责任。4.病历信息用于非法目的:乙方不得将病历信息用于任何非法目的,如发现乙方违规使用,甲方有权解除合同,并要求乙方支付违约金。五、所有应用场景:1.医疗机构之间交换患者病历信息。2
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