肿瘤急症及护理

肿瘤急危重症及护理肿瘤二病区牛丽姝7/22/2024肿瘤急危重症分三大类一、阻塞性肿瘤急症：因为肿瘤的肿块部分或全部压迫到人体的某个器官构造所造成。二、代谢性肿瘤急症：因为肿瘤分泌某种代谢产物，造成人体代谢失衡所造。三、治疗相关的肿瘤急症：它的发生可以说是由治疗所引发的。7/22/2024常见肿瘤急危重症一、上腔静脉综合征二、代谢性急症（肿瘤溶解综合征、肺栓塞）三、脊髓压迫症四、急性颅内压增高五、恶性心包积液和心包填塞六、出血七、气道狭窄八、肠梗阻等7/22/2024SVCS发病原因一、恶性肿瘤疾病（80%）：肺癌、恶性淋巴瘤、胸腔内转移性肿瘤。二、非恶性肿瘤性疾病：甲状腺肿、慢性纵隔炎、原发性上腔静脉狭窄或血栓形成。♣最常见的原因是肿瘤或增大的淋巴结直接压迫上腔静脉。7/22/2024SVCS临床表现一、静脉回流障碍头颈部及上肢出现充血和非凹陷性水肿，“披肩状”水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立时症状减轻或缓解，常伴有头晕，头胀。7/22/2024SVCS临床表现二、静脉曲张和侧支循环的建立：（一）上腔静脉出现急性阻塞之后，可引起其属支血液回流障碍，受阻的远端静脉升高，最终导致侧支循环形成及静脉曲张的发生。（二）颈胸部可见静脉曲张，胸腹壁可见静脉曲张，食管、胃底可见静脉曲张。7/22/2024SVCS临床表现（三）气管、食管及喉返神经受压。（四）部分患者因气管、食管受压及喉返神经受侵而出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合征。（同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、脸部及胸壁无汗等表现）。7/22/2024SVCS临床表现(五)中枢神经系统受损♣上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性静脉血栓形成和中枢神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫、颅内压增高等），部分患者可以出现意识和精神改变等。7/22/2024SVCS诊断1.症状和体征。2.胸片可见上纵隔肿块（75%在右侧）。3.CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压。7/22/2024SVCS治疗原则一般处理1.半卧位，吸氧；2.不宜用脱水药物，避免血栓形成；3.糖皮质激素可减轻压迫；4.避免从上肢输液，以免加重静脉炎；5.使用抗凝剂。7/22/2024SVCS治疗原则一、放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素。二、化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗。三、金属支架植入。7/22/2024SVCS护理措施（一）病人卧床，抬高床头30°~45°，给氧，以减少心脏输出，降低静脉压力。（二）限制食物中钠盐的摄入，减轻水肿。►（三）避免使用上肢静脉，特别是右侧臂静脉，应通过下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎。

7/22/2024SVCS护理措施（四）监测生命体征变化，听诊心音，呼吸音，及时发现心肺功能的异常。（五）准确记录出入量，维持体液平衡。（六）做好心理护理，必要时遵医嘱给予止痛剂及镇静剂，避免病人精神紧张。7/22/2024SVCS护理措施（七）保证病人的安全，尤其对意识障碍的病人，应防止损伤。（八）面颈部肿胀及结膜充血使皮肤及黏膜抵抗力降低，易受损伤和感染。要加强皮肤和黏膜护理，保持床铺整洁，眼睛分泌物多时及时清理。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液一、恶性胸腔积液1.恶性胸腔积液，以肺癌最常见，约占恶性胸腔积液的1/3，乳癌居第二位，其次是淋巴瘤。大量积液可使肺扩张受到机械性限制而影响心肺功能，易并发肺不张和反复感染。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液（一）恶性胸腔积液治疗原则►胸腔闭式置管引流术加胸腔内灌注是恶性胸腔积液最常用的治疗方法。腔内给药，化疗药在胸腔内给药比全身给药的浓度高，局部疗效好，对化疗药敏感的肿瘤引起的，可同时全身化疗。►注意事项：给药前尽量抽出积液，可多次抽液和腔内给药，但不能间隔时间过长，以免造成分隔和包裹。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液

►胸腔热灌注化疗，可使用热灌注机恒定地保持胸腔温度达42-43℃一小时以上。有利于机械性地将脱落于腔内的游离癌细胞冲洗掉，减少癌细胞种植转移的可能。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液（二）穿刺方法和注意事项采用中心静脉导管，经B超定位选择穿刺点，深度10-15厘米，控制引流速度和引流量，一般第一天引流＜1500毫升，防止发生复张性肺水肿，2-3天内排尽积液。

7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液（二）穿刺方法和注意事项►为了减轻用药后引起的发热、疼痛和胸膜粘连，可适当使用地塞米松、利多卡因等注入胸腔。用肝素帽将导管封闭留置。嘱患者30分钟内每隔5分钟变换体位一次，24小时后再次开放引流管。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液二、恶性腹腔积液（1）采用中心静脉导管行腹腔置管引流术，平均每抽取1000ml腹水后，可静脉输注6g左右白蛋白，以维持身体有效循环。

7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液二、恶性腹腔积液（2)腹水排尽后，为了使药物均匀分布在整个腹腔，与各个部分充分接触，在大量腹水引流后，注入化疗药物后，再注入1500~2000ml等渗溶液。应避免药物注入腹腔或皮下组织。注入后1~2小时内，应每15分钟更换体位，以便药物在腹腔内分布均匀。注药后尽量在24小时内不引流腹水，以延长化疗药物在腹腔内的作用时间。

7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液三、心包积液►心包是心包脏层和壁层之间潜在的腔隙是一个由数毫升浆液充填的浆膜囊；其间如积聚过量液体，可使心包囊内压力升高，并妨碍右心静脉回流；肿瘤浸润、继发炎症、放射治疗可使心包内的液液增多，严重时并发心包填塞。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液临床表现有的无症状，有的出现下列症状：心前区、肋骨下和上腹部疼痛，可随咳嗽、吞咽、吸气、躯干转移等加剧，也随坐起、躯体前倾而缓解，以及呼吸困难、咳嗽、胸痛、端坐呼吸和虚弱等。查体时发现心脏扩大、心音变钝、心尖搏动消失。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液四、心包填塞当心包积液到一定量时，流入心室的血液发生严重梗阻，导致心包填塞，可出现：静脉怒张、颈静脉充血、心音低钝、心界扩大、脉压小，吸气时动脉压呈异常下降（奇脉）、肝肿大等。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液心包积液治疗原则全身治疗将心包积液做为全身疾病的一部分进行治疗，对急性白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和乳腺癌所致的心包积液可能有效。局部治疗其目的是使心包减压，并防止液体进一步积聚，治疗方法包括心包针吸术、心包导管引流术、注入细胞毒性药物、放疗及不同程度的心包切除术。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液一、心包穿刺病人取半卧位或平卧位，B超检查定位，确定进针位置、角度、深度。根据心包积液量多少确定导管在心包腔内留置的长度。根据患者情况调整引流的速度及量，1~2天，待引流干净后，给予心包腔内注入药物后夹管，2~3天放管引流干净再注入药物，如此重复3~5次。待心包积液不能引流或B超示积液消失持续2天后拔管，无菌纱布压迫包扎。（防止穿刺口渗液）

7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液二、灌注药物1.化疗药物：2.生物反应调节剂:7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液（1）化疗药物1.顺铂：每次40~60mg，加生理盐水50ml胸腔内灌注。如顺铂用量较大，可适当水化。此法疗效较好，副作用不大。2.阿霉素：每次40~60mg。3.丝裂霉素：每次10mg，加生理盐水50ml，不要使药液漏于皮下，而引起组织损伤。

7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液（1）化疗药物4.平阳霉素：每次16mg。5.博来霉素：每次15mg。6.氮芥：每次5~10mg。7.5-FU：每次750~1000mg。

7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液（2）生物反应调节剂由于生物反应调节剂无骨髓抑制及消化道反应等，常用于恶性胸腔积液的治疗。生物反应调节剂最大的副作用是发热，也有少数患者出现过敏反应和胸痛，经对症处理后可缓解。

7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液（2）生物反应调节剂1）白细胞介素-2：胸腔内单独灌注1l-2与其他化疗药物交替使用，常用剂量在100万u~200万u，使用时用生理盐水50ml溶解，缓慢注入胸腔，每周1~2次，2~4周为一个疗程。主要不良反应为发热，对血象及肝功能无明显影响。

7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液2）干扰素：1FNa-2b,600万u/次，每周2次，共两周。3）短小棒状杆菌：每次7~14mg，加入生理盐水40~60ml中，于胸水引流后注入胸腔。4）沙培林（ok-432）:5~10KE溶于生理盐水20ml注入，主要副作用是发热和胸痛。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液5）假单胞菌苗:每次2~6ml，悬浮在10~20ml生理盐水中，抽尽胸水后注入胸腔。6）胞必佳（N-CWS）：每次600ug，加生理盐水稀释后注入，每周一次，使用1~3次。7）高聚金葡素：每次2500~5000U稀释后注入，每周两次。副反应为发热，疼痛，经对症处理后缓解。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液8）力尔凡：每次20mg，加生理盐水20ml，再加入2%利多卡因5ml，每周1~2次。副作用为发热。9）肿瘤坏死因子：1500万U，胸腔注入，每周2~3次。副作用为轻度发热、胸痛。7/22/2024（二）恶性胸、腹、心包积液♣体腔热灌注治疗采用体腔热灌注治疗机，腹腔左右两侧穿刺置管，一侧作输入端，一侧作输出端，将药液注入一次性药袋内并排出空气，将药液自动加热并保持在41~43℃的温度范围内，并自动维持循环2小时。

7/22/2024护理措施1.活动：嘱患者注意休息，减少活动，维持舒适体位，以减轻呼吸困难。2.饮食：补充足够的蛋白质、适量的高糖与脂肪，根据腹水量限制钠盐和水分的摄入。3.定期测量体重和腹围并记录，每日记录出入量。4.必要时吸氧。7/22/2024护理措施5.使用利尿剂时应注意监测电解质的变化，避免发生电解质紊乱。6.腔内用药后做好体位护理，观察有无不良反应。7.引流管护理，无菌操作等。7/22/2024（三）急性肿瘤溶解综合征

（ATLS）定义：由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症及急性肾衰等一系列危重综合征。常见（肺癌、淋巴瘤和血液病）7/22/2024发生ATLS的危险因素1、急性白血病，初治时白细胞数高。2、大肿块淋巴瘤。3、尿素增加。4、LDH＞1000U/ml。5、肾功能下降。6、脱水。7/22/2024ATLS临床表现一、高尿酸血症：早期胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻、食欲减退。晚期肾功能异常，如腰侧疼痛、少尿、无尿、尿液浓度增高或沉淀物产生。二、高钾血症：心脏异常T波变高变窄、心室性心动过速等，甚至心跳停止。肌肉无力、感觉异常、肌肉痉挛。胃肠道障碍。7/22/2024ATLS临床表现三、高磷酸血症表现为神经肌肉不稳定、肾功能恶化、无尿。四、低钙血症心脏异常，如心室率不齐、二度房室传导阻滞。神经异常，如肌肉痉挛及抽搐、强直性痉挛、咽喉痉挛、表情异常、记忆力受损。7/22/2024ATLS治疗原则一、水化、碱化尿液及利尿维持尿液在150~200ml/h，服用别嘌呤醇。二、维持电解质平衡由于恶性肿瘤溶解综合征引起的电解质紊乱可能对病人生命造成威胁，电解质平衡的维持在抗恶性肿瘤治疗中是非常重要的。血清电解质及肾功能至少每6~12小时检查一次，直到治疗稳定后4~5天。如治疗效果欠佳，可行腹膜或血液透析处理。7/22/2024ATLS护理措施一、对急性肿瘤溶解综合征治疗的关键在于预防，因而应密切观察病情，尤其是存在危险因素的病人。二、向病人和家属讲解疾病基本知识，介绍治疗相关情况，减轻焦虑心理。三、遵医嘱服用别嘌呤醇，化疗时给予充分水化，使用利尿剂，保护肾功能。7/22/2024ATLS护理措施四、了解电解质、肾功能、尿酸、钙、磷的状况，同时检测尿PH值。五、监测EKG,嘱病人卧床休息，保持心情平静，并保持大便通畅，避免诱发心跳骤停。六、指导病人及家属食用含碱性的食物，如牛奶、苏打饼干，以增加尿碱性。7/22/2024（四）高钙血症定义：血清钙浓度超过2.75umol/L称为高钙血症。主要为肿瘤侵犯骨骼形成破骨性骨吸收；常见于肺癌、乳腺癌和骨髓瘤等；并伴有溶骨性病变。无骨转移的癌症是由体液因子参与形成的高钙血症，这些因子为甲状旁腺激素等。7/22/2024高钙血症临床表现（一）

疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。疲乏、嗜睡、肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。初期神经肌肉全身症状7/22/2024高钙血症临床表现（二）恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、溃疡、急性胰腺炎。多尿、尿路结石、肾功能不全。心动过缓、心电图显示P-R段延长、Q-T间期缩短、T波增宽，甚至因心律失常、心跳骤停而猝死。消化道心血管泌尿系7/22/2024高钙血症治疗原则一、降低血钙水化、利尿和应用抑制骨吸收的药物。二、病因治疗根据原发癌的特点和分期，过去治疗史及病人一般情况来决定治疗方案。7/22/2024高钙血症护理措施一、对存在危险因素或有早期表现的病人，护士应向病人及家属解释高钙血症的症状、体征和治疗的方法，使其有心理准备，以减轻焦虑。二、准确记录出入量，维持体液平衡。三、监测生命体征、意识状态，心电图及腱反应、肌张力等变化，如有异常及时通知医生予以处理。7/22/2024高钙血症护理措施四、遵医嘱给予止吐药、抗心律失常药、利尿剂及降血钙的药物。五、通过血化验了解病人血清钙和磷酸盐的状况，掌握病人病情以利于配合治疗。六、鼓励病人适当活动，有利于防止过多钙丢失，但因这类病人易出现骨折，所以活动时一定要保证病人的安全，防止损伤。7/22/2024高钙血症护理措施七、对体质弱及意识障碍的病人，护士应给予被动性功能锻炼。八、遵医嘱给病人止痛，以增进舒适。7/22/2024（五）颅内压增高颅内增高的病人常出现三联征：头痛、呕吐、视乳头水肿7/22/2024颅内压增高临床表现时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多。部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部。咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。伴呕吐：常为喷射性。体检：视乳头水肿，严重者瞳孔大小不等。辅助检查：CT、MRI有相应表现。7/22/2024颅内压增高治疗原则使用脱水、利尿药和糖皮质激素化疗放疗颅内病变弥漫、对放疗敏感的转移瘤外科治疗7/22/2024颅内压增高护理措施一、观察意识症状的改变,临床出现神经呆滞、昏睡、嗜睡、神志烦躁者应警惕有无颅内压增高的现象,如出现剧烈头痛、呕吐、眼胀、抽搐、瞻妄、癫痫样大发作等则为进行性颅内增高,要配合医生尽快处理。二、生命体征监护:脉搏缓慢与血压升高常与颅内增高同时存在。7/22/2024颅内压增高护理措施三、警惕脑疝:出现一侧或双侧瞳孔散大,血压升高,心率缓慢,脉搏大,呼吸深而慢等症状是脑疝形成的特征。四、颅内压高者要求严格控制液体总量,掌握静滴速度,甘露醇应快速滴入,如为化疗患者,应注意用药后副反应,并采取相应的措施。7/22/2024颅内压增高护理措施五、加强皮肤护理，防止褥疮形成。六、向病人及家属解释治疗的方法，并共同参与制定及实施护理计划。七、鼓励病人尽早进行康复锻炼，以促进其恢复最佳的功能状态。7/22/2024颅内压增高护理措施八、由于病人活动受限，应协助其每日进行适当活动，同时保证病人安全，防止损伤。九、病人长期卧床，经常协助翻身、拍背、咳痰、深呼吸等，防止肺不张。十、对存在大小便失禁或尿潴留的病人除采用对症治疗外，还应加强基础护理，提供舒适的环境。7/22/2024（六）脊髓压迫♣脊髓压迫大多发生已确诊为癌症的病人。♣肿瘤累及脊椎椎体造成椎体变形或压缩，椎管内肿瘤侵犯，脊椎广泛受累时造成脊髓梗塞、髓内转移。7/22/2024脊髓压迫临床表现一、背痛95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或双侧躯干放射。二、运动障碍初起时为一侧或双侧下肢软弱或乏力，有时伴有足下垂，症状可迅速加剧，以致截瘫。7/22/2024脊髓压迫临床表现三、感觉改变常有脊髓压迫水平以下的感觉改变，如麻木、刺痛及感觉异常。四、括约肌功能障碍多出现在后期，如便秘、尿潴留、大小便失禁等。7/22/20241.疼痛,无力,麻木或感觉异常。

2.大小便失禁，提示预后不良。

3.感觉障碍，反射改变,运动障碍,肢体瘫痪。

1）判断脊髓压迫的性质。

2）判断髓内或髓外受压，除外伤、急性感染，有肿瘤病史。

4.常见原因，肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是最易发硬膜外转移。

脊髓压迫诊断和鉴别诊断7/22/2024脊髓压迫治疗原则早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。治疗上一般可采取放疗、手术、手术+放疗、化疗等治疗方案。7/22/2024脊髓压迫注意事项一、早期确诊对治疗脊髓压迫具有重要作用。护士应密切监测病人病情以早期发现脊髓压迫的前驱症状，如背痛、下肢无力等。二、嘱病人卧床休息，躯体尽量伸直，可防止椎体挛缩。三、移动或搬运病人时应尽量保持病人躯体伸直呈一直线，然后平行移动，以免脊椎屈曲。7/22/2024脊髓压迫护理措施一、嘱病人卧床休息，以免增加机体的耗氧量。二、抬高床头30°—45°，利于呼吸，并给予吸氧。三、给予镇静和止痛药，减轻病人的疼痛与焦虑。四、监测生命体征、EKG、血液动力学及血气、电解质等的变化，及时发现异常情况。7/22/2024脊髓压迫护理措施五、遵医嘱补充适量液体，维持血容量与体液平衡，准确记录出入量。六、遵医嘱应用升压药、利尿药及治疗心脏的药物，维持血压平稳。七、向病人和家属解释治疗的方法及目的，鼓励病人表达内心的恐惧与焦虑。7/22/2024（七）出血（一）血小板降低出血（二）大咯血（三）鼻咽部大出血（四）消化道大出血7/22/2024（七）出血（一）血小板降低出血♣当血小板计数＜50X109/L时应维持和加强出血的预防。♣当血小板计数＜25X109/L时，要绝对卧床休息，以防出血。7/22/2024（七）出血（一）血小板降低出血护理措施一、减少患者活动，防止外伤（跌倒、碰撞）不鼓励从事具有高受伤风险的活动（骑自行车、接触性体育活动）。二、保持环境安全：使用防滑地毯和夜灯预防跌倒。7/22/2024（七）出血三、保持皮肤完整性1）尽量减少有创性操作，各部位穿刺后应延长局部压迫时间；2）禁止使用剃须刀刮胡子，必要时可使用安全型剃须刀；3）避免穿着紧身衣物（尤其是紧身内衣）；4）不要使用止血带。7/22/2024（七）出血四、保持黏膜完整性：1）保持口鼻腔清洁，勿使用牙签或牙线，勿用力拧鼻或用手抠鼻腔。2）使用软毛牙刷，漱口时使用盐水溶液）。五、保持泌尿生殖道完整性：1）增加患者水化，尽可能避免留置尿管。2）鼓励患者增加液体摄入量，每日2-3L。7/22/2024（七）出血六、保持胃肠道道完整性：1）保持大便通畅必要时可预防性使用大便软化剂、缓泻剂，避免使用灌肠、强烈泻药等2）鼓励患者服用软食，避免食用刺激性、坚硬、油炸食物。¤避免使用任何可能导致出血的药物（如阿司匹林、NSAIDS）7/22/2024（七）出血七、采取恰当的药物治疗：1）预防性输注血小板，当血小板计数10X109/L时输注血小板是首选治疗方法。2）使用大便软化剂或缓泻剂避免便秘。3）使用白介-11、血小板生成剂等。7/22/20