药物治疗的基本程序及原则（临床药物治疗学课件）

药物治疗的基本程序及其原则

药物作用：两重性药物治疗的基本程序1药物治疗方案的制订2药物处方3患者的依从性和用药指导4重点难点掌握

治疗药物的选择原则及方法；

给药方案制订与调整的方法及注意事项；治疗药物监测的适用范围及药物；处方的结构及书写规则；

用药指导的内容和方法。

熟悉

药物治疗的基本程序,药物治疗方案制订一般原则。

了解

患者不依从的主要类型、主要原因。第一节

药物治疗的基本程序机体药物疾病治疗成功与否停止治疗明确诊断确定治疗目标选择治疗方案开始治疗观察临床疗效检测相关指标评估治疗结果问题是否解决？否重新检查各步骤是明确诊断确定治疗目标确定治疗方案开始治疗评估和干预一、明确诊断病因诊断病理解剖诊断症状诊断病理生理诊断对临床信息进行综合分析患者主诉、详细的病史体格检查实验室检查其他特殊检查明确诊断才能使治疗措施准确地针对疾病发生发展的关键环节。药物是疾病治疗的主要措施。有时某种疾病的诊断依据可能并不充分，而症状明显，治疗又是必需的。当诊断完全不明时对患者盲目地进行对症治疗，有时会造成严重后果。二、确定治疗目标治疗目标即疾病治疗预期达到的最终结果。高血压140/90mmHg高血压150/90mmHg糖尿病或肾病高龄老年130/80mmHg

确定治疗目标时，应力求既能改善患者目前的病理生理状态，又能提高患者的远期生活质量。高血压妊娠妇女类风湿关节炎

治疗目标决定了药物治疗方案的复杂性，同时也决定了患者可能获得的最大疗效。

确定治疗目标—决策过程治疗目标越明确，治疗方案越简单治疗目标有时较复杂

如：高血压治疗

近期目标----改善目前的病生理状态

远期目标----降低心脑血管并发症的风险

与患者有效沟通有助于形成治疗结果的正确预期一个治疗目标，多个治疗方案-综合考虑患者和药物药物不良反应史影响药物治疗的疾病史患者经济状况患者的药动学如：类风湿关节炎患者三、制订治疗方案合并有多种疾病每种疾病的治疗目标以及综合治疗目标针对某一问题的方案不会使另一个问题恶化或产生新问题三、制订治疗方案

根据治疗目标制定治疗方案时，需要综合考虑患者的情况和药物的药理学特性，遵循安全、有效、经济、适当的原则选药，确定药物的剂量和疗程。

确定给药方案时还要注意不能忽视药物在患者体内的药物代谢动力学。布洛芬为例肾脏消除

患者的依从性至关重要

使患者“知情”

临床医药工作者向患者提供必要的信息如：药物治疗中哪些症状可得到缓解；可能出现哪些不良反应四、开始治疗教育患者进行自我监测哪些不良反应不影响继续用药哪些反应需要立即停药或就诊咨询四、开始治疗

决定继续、调整或是终止治疗方案的关键因素：药物治疗是否达到预期的治疗目标。

反映疗效的观测指标不良反应的观察终点“治疗-监测-治疗”反复尝试（trialanderror）五、监测、评估和干预客观上

根据监测实施者不同，可将监测分为两种方式：被动监测：患者自己监测主动监测：医生监测五、监测、评估和干预治疗有效

患者依从性好，按治疗方案要求用药后疾病已治愈，则治疗可停止；

如疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应，或不良反应不影响治疗，可继续治疗；

若出现了严重的不良反应，则应对治疗方案进行适当调整。治疗无效

按治疗方案用药后没有达到预期的效果，不论有无不良反应，均应对治疗过程重新审视。若能找到治疗失败的原因，则可提出相应的解决办法，否则应考虑停药。

评估结果治疗无效诊断是否正确治疗目标与治疗方案是否恰当剂量是否太低、疗程是否太短给予患者的指导是否正确患者依从性如何治疗的监测是否正确

药物治疗的

基本程序及其原则药物治疗的基本程序1药物治疗方案的制订2药物处方3患者的依从性和用药指导4重点难点掌握

治疗药物的选择原则及方法；

给药方案制订与调整的方法及注意事项；治疗药物监测的适用范围及药物；处方的结构及书写规则；

用药指导的内容和方法。

熟悉

药物治疗的基本程序,药物治疗方案制订一般原则。

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患者不依从的主要类型、主要原因。第二节

药物治疗方案的制订一、药物治疗方案制订的一般原则新药渐欲迷人眼?开始选择药物治疗时，着眼于选择哪类药物。

（一）确定治疗目的，选择合适药物

消除病因祛除诱因预防发病控制症状治疗并发症预防复发

（二）选择合适的用药时机

早治疗:肿瘤、缺血性脑卒中

先改善生活方式：高血压、糖尿病（三）选择合适的剂型和给药方案

新生儿因通常采用静脉给药；缓解哮喘急性发作宜将药物雾化吸入；控制哮喘夜间发作应当用控释制剂；有效控制清晨出现的血压升高或关节僵硬，选用时滞脉冲释放的抗高血压药，推迟晚上服用抗类风湿药的时间。

（四）选择合理的联合用药疗效协同或相加不良反应抵消或减弱不增加用药风险和费用使用方便依从性好不同疾病如：感冒vs.肺炎不同病情如：哮喘缓解期vs.哮喘急性发作不同的治疗反应治疗措施得当或病情未能控制不同病原体如：抗结核vs.根除幽门螺杆菌不同的治疗目标预防哮喘发病、预防卒中（五）确定合适的疗程

如：高血压患者限制摄盐量、合理饮食、控制体重、戒除烟酒、有规律的体育锻炼。

为药物治疗创造条件提高药物治疗效果减少药物不良反应（六）药物疗法与非药物疗法结合二、治疗药物的选择新药渐欲迷人眼?开始选择药物治疗时，着眼于选择哪类药物。

治疗药物的选择应兼顾：

安全性有效性经济性适当性（一）有效性：是选择药物的首要标准。药物能否发挥应有的效应，取决于药物浓度能否达到最低有效血药浓度。（二）

安全性：是药物治疗的前提。

绝对安全不可能，患者从药物治疗中获益的同时也必然会承担一定的风险。理想的药物治疗：最佳的效益/风险比理想的药物治疗效果机体方面因素药物方面因素药物治疗的依从性生物学特性理化性质剂型剂量给药途径药物相互作用年龄、性别精神状态病理状态遗传特征生物节律评价药物治疗结果的三种形式效果以临床指标、生命质量指标或健康指标等客观指标表示的药物治疗结果。效益转化为货币值的药物治疗结果。效用以主观指标表示的药物治疗结果。如发病率、治愈率、不良反应发生率等。如某方案收益多少人民币、美元等如患者对治疗结果的满意程度、舒适程度和与保健相关的生活质量等。药物的禁忌症配伍用药特殊人群选药时，应注意以下几点：

掌握药品的禁用证、慎用证、注意事项等避免和减轻不良反应的发生了解患者的体质和既往用药史用药过程中加强观察某些药物先试验再用药某些药物先少量试用再按常规应用联合用药时应防范不良的相互作用及配伍禁忌以消耗最低的药物成本，实现最佳的治疗效果控制药物需求的不合理增长

改变盲目追求新药、高价药的现象控制有限药物资源的不合理配置控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗

保证治疗质量的前提下选用价廉易得的品种可用可不用的药应不用应用贵重药物前应综合分析其性能与价格（三）经济性：合理用药的基本要素

药物经济学

通过成本分析对比不同的药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣，设计合理的临床药学监护方案，保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。

药物经济学评价在药物治疗中的应用为临床医疗决策提供指导评价药学服务质量为新药开发提供决策依据为药品生产和经营提供参考依据

要根据患者的实际情况和疾病的特点选择合适的剂型，尽量简化给药方案以方便患者。（四）适当性将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。给药方案剂型给药途径给药剂量给药时间给药间隔疗程等维持有效血药浓度三、给药方案的制订

标准剂量方案（standarddosageschedule）针对一般患者的群体平均状态，属于群体模式化方案；个体药效学和（或）药动学特征与群体参数明显偏离，需要针对患者个体的药效学和（或）药动学特征，对标准剂量方案进行相应调整，实行个体化给药。常用制订给药方案的方法1.根据半衰期制订给药方案2.根据稳态血药浓度制订给药方案

常用的确定给药方案的方法1.根据半衰期制订给药方案按半衰期的长短不同（1）t1/2<0.5h

（2）0.5h<t1/2<8h（3）8h<t1/2<24h（4）t1/2>24h治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大，才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。主要考虑治疗指数和用药的方便性每个半衰期给药1次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。每天给药1次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。

2.根据稳态血药浓度制定给药方案

（1）根据平均稳态血药浓度制订给药方案●以平均稳态血药浓度作为设计给药方案的指标。

●通过调整给药剂量或给药间隔时间，以达到所需的平均稳态血药浓度。

●通常是选定平均稳态血药浓度和给药间隔时间而调整剂量。给药方案设计某药的为30μg/ml，F为0.375，Cl为65ml/h，每8小时给药一次，每次给药剂量应为多少？给药方案设计（2）根据稳态血药浓度范围制订给药方案●如期望的稳态最大浓度(Css)max和稳态最小浓度(Css)min已知：

τmax=ln[(Css)max/(Css)min

]/k

=1.44·t1/2·ln[(Css)max/(Css)min]Dmax

=Vd·[(Css)max-(Css)min

]

=1.44·t1/2·Cl·[(Css)max-(Css)min]

●设计给药方案的步骤：1）选定(Css)max和(Css)min，即血药浓度范围。2）确定必要的Vd或t1/2及Cl。3）求出给药速率D/τ。4）根据实际情况确定τ值，然后求出D。

如需给予负荷剂量DL，则根据下式求出：

（3）根据稳态最大浓度(Css)max和稳态最小浓度(Css)min制订给药方案●有些药物只要求(Css)max不要超过某一浓度；有些药物只要求(Css)min不要低于某一浓度：

设

τmax=t1/2

则(Css)max=2(Css)min

或(Css)min=1/2(Css)max

则

Dmax

=Vd·(Css)min=1.44·t1/2·Cl·(Css)min

或

Dmax

=Vd·1/2·(Css)max

=1.44·t1/2·Cl·1/2·(Css)max

目前临床的给药方案绝大多数是多年临床用药的药效学观察的积累和总结。这些给药方案适用于大部分人，并不适合于药物高度敏感者或耐受者。应用药物动力学设计给药方案必须与临床效果评价和临床监测相结合。四、给药方案的调整给药方案的调整调整标准剂量方案，实行个体化给药。

在药物治疗过程中，若采用标准剂量方案没有获得预期的效果，且临床诊断正确，药物的选择、患者依从性等方面没有问题，则可考虑该患者的药效学和/或药动学特征与群体参数存在明显偏离，个体化给药方案的制定处理数据，求出动力学参数，制定调整后给药方案测定血药浓度观察临床效果给药确定初始给药方案选择药物及给药途径明确诊断给药方案的调整1.稳态一点法2.重复一点法

调整标准剂量的方法：给药方案的调整1.稳态一点法

使用条件：

①血药浓度与剂量呈线性关系的药物；

②血药浓度达稳后方可采血。

给药方案的调整例题3

某药半衰期为7小时，每8个小时用药一次，每次100mg，2日后测该药的血药浓度为4µg/ml（该药的最低有效浓度6µg/ml，最高有效浓度9µg/ml），试调整用药剂量。

给药方案的调整2.重复一点法

使用条件：

①血药浓度达稳后，不适用该法。

②消除相时采血。③血样测定必须准确，否则计算误差较大。给药方案的调整

例题4给某患者静脉注射某药物的试验剂量100mg，6小时后采血，测得C1为6µg/ml，同时立即给予第二个试验试验剂量100mg，6小时后采血，测得C2为2.5µg/ml，求K和Vd。五、治疗药物监测

治疗药物监测（TDM）是通过测定血药浓度，结合临床药物治疗效果，探讨患者血药浓度与临床疗效及毒性反应之间的关系，从而对给药方案进行调整，达到理想药物治疗效果的一种方法。前提：药物的临床疗效和毒副反应与其血药浓度密切相关，故对血药浓度进行监测成为提高疗效，减少不良反应的最有效手段之一。五、治疗药物监测临床使用的药物种类繁多，是否都需要进行TDM呢？五、治疗药物监测适用治疗药物监测的药物治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物。如：地高辛。具有非线性药动学代谢特征，尤其是非线性发生在治疗浓度范围内或小于最低有效浓度时，当剂量稍增加即可引起血药浓度的很大变化。如：茶碱，苯妥英。安全范围窄，毒性大且不易鉴别的药物呈非线性动力学特征的药物肝肾功能障的患者新生儿及婴幼儿、老年人常规剂量下易出现毒性反应的药物药物联合应用时因相互作用而影响疗效的药物临床治疗时常需进行TDM的药物

药物类别代表药物推荐取血时间有效血药浓度半衰期（t1/2）强心苷类地高辛药后8~24h0.8~2ng/ml

33~36h

洋地黄毒苷药后8~24h13~25ng/ml5~7d抗心律失常药奎尼丁谷浓度2~5mg/L5~7h

利多卡因药后6~12h或负荷量后1h1.5~5mg/L1~2h

普鲁卡因胺谷浓度或负荷量后即刻或维持量后2h4~10mg/L2.5~4h

胺碘酮谷浓度0.5~1.5mg/L13~60d

丙吡胺谷浓度2~5mg/L5~6h

普罗帕酮谷浓度0.15~2mg/L5~8h抗癫痫药卡马西平谷浓度4~12mg/L10~65h

苯巴比妥谷浓度10~40mg/L50~144h

氯硝西泮谷浓度13~90mg/L26~49h

药物类别代表药物推荐取血时间有效血药浓度半衰期（t1/2）抗癫痫药

乙琥胺谷浓度40~100mg/L40~60h

丙戊酸谷浓度50~100mg/L7~10h三环类抗抑郁药阿米替林谷浓度0.1~0.25mg/L17~40h

丙米嗪谷浓度0.2~0.3mg/L10~20h抗躁狂药碳酸锂药后12h5.5~7mg/L12~24h抗精神病药氟哌啶醇谷浓度5.2~15mg/L21h氨基糖苷类抗生素庆大霉素注射后0.5~1h2~10mg/L2~3h

妥布霉素注射后0.5~1h2~10mg/L1.9~2.2h抗风湿药水杨酸盐药后1~3h25~300mg/L2~3h抗哮喘药茶碱谷浓度或负荷量后0.5h10~20mg/L5~6h免疫抑制剂环孢素注射后0.5~1h0.1~0.45mg/L10~27h临床治疗时常需进行TDM的药物◆实施过程五步骤：申请、取样、测定、数据处理和结果解释。◆实施的三类人员：积极有效地开展治疗药物浓度监测，必须要有临床医生、护士、临床药师三方面的密切配合。治疗药物监测的实施

药物治疗的

基本程序及其原则药物治疗的基本程序1药物治疗方案的制订2药物处方3患者的依从性和用药指导4重点难点掌握

治疗药物的选择原则及方法；

给药方案制订与调整的方法及注意事项；治疗药物监测的适用范围及药物；处方的结构及书写规则；

用药指导的内容和方法。

熟悉

药物治疗的基本程序,药物治疗方案制订一般原则。

了解

患者不依从的主要类型、主要原因。第三节处方

处方结构处方书写规则处方格式处方的概念：

由注册的执业医师和执业助理医师在对疾病的诊疗过程中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书（包括医疗机构病区用药医嘱单）。在法律上，处方是追查医师或药剂人员法律责任的依据。在经济上，作为报销、预算及采购的依据。在技术上，它说明了药品的名称、规格、数量及用法用量。按处方的性质分类：

1.医师处方2.法定处方3.协定处方主要指药典为代表的国家药品标准和省级药品监督管理部门批准的医疗机构制剂标准中收载的处方。医疗机构药剂科与临床医师根据医疗机构用药的需要，共同协商制定的处方。医疗机构制剂处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。一、处方结构1.处方前记2.处方正文3.处方后记（二）医师处方的组成

前记包括医疗机构与患者就诊信息麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号

正文以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量后记医师签名或者加盖专用签章药品金额审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章

处方印制的要求麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色，并在处方右上角以文字注明费别自费公费保险其他

急诊处方/ID号：XXXXXX机构名称急诊处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日

有

效医师

（签章）年月日

审核调配核对发药

药费:元角分费别自费公费保险其他麻、精一处方/ID号：：XXXXXX机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

患者身份证号代办人姓名代办人身份证号

R

当日有效医师

（签章）年月日审核调配核对发药

药费:元角分

费别自费公费保险其他精二处方/ID号：：XXXXXX机构名称第二类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日有效医师

年月日

审核调配核对发药

药费:元角分

费别自费公费保险其他儿科处方/ID号：：XXXXXX机构名称儿科处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日有效医师

（签章）年月日

审核调配核对发药

药费:元角分医疗证编号普通处方/ID号：：XXXXXX机构名称医保处方笺（正/副联）

姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

工作单位

R

当日有效医师

（签章）年月日

审核调配核对发药