抗菌药物的合理应用（临床药物治疗学课件）

抗菌药物的合理应用第一节抗菌药物治疗性应用的基本原则第二节

抗菌药物预防性应用的基本原则目录第三节MPC理论与防细菌耐药突变策略重点难点掌握

1.抗菌药治疗性应用原则；2.抗菌药物治疗方案的制订。

熟悉

抗菌药物的预防性应用原则。了解

MPC与MSW防细菌耐药突变原理。第八章抗菌药物的合理应用超级细菌合理用药涉及的问题不良反应防治问题；延缓耐药菌株产生、避免二重感染问题；特殊情况（肝肾功能减退、老幼、妊娠、免疫缺陷、难治性感染等）下抗菌药物的应用问题；抗菌药物的联合用药和预防用药问题；如何减少卫生资源浪费等问题。合理用药涉及的问题根据患者感染特点、微生物对抗菌药物的敏感性、抗菌药物的药效学和药动学特点等来决定适宜的抗菌药物、给药途径、剂量和疗程，提高疗效，避免或减少本不应该发生或原本可以避免的不良反应，延缓耐药现象发生，减轻患者经济负担。抗菌药物的治疗性应用原则第一节第八章抗菌药物的合理应用第一节抗菌药物的治疗性应用原则●诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。一、诊断为细菌性感染为应用抗菌药物的指征●诊断为结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及某些原虫等病原微生物也可应用相应抗菌药物。●缺乏细菌感染证据者以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。抗菌药物品种的选用根据二、尽早查明感染病原，根据药敏结果选用抗菌药物●病原菌监测。●药敏试验结果。第一节抗菌药物的治疗性应用原则经验治疗根据●患者的感染部位。●患者的基础疾病、发病情况、发病场所。●患者的既往抗菌药物用药史。●本地区、本医疗机构细菌耐药性监测数据。三、抗菌药物的经验治疗第一节抗菌药物的治疗性应用原则1.根据抗菌药物体内过程特点选择药物四、根据药物的抗菌作用及其体内过程特点选择药物●根据药物的吸收速度和程度选药。●根据抗菌药物不同的分布特点选药。●根据药物的排泄特点选药。第一节抗菌药物的治疗性应用原则1.根据抗菌药物体内过程特点选择药物四、根据药物的抗菌作用及其体内过程特点选择药物●根据药物的吸收速度和程度选药。●根据抗菌药物不同的分布特点选药。●根据药物的排泄特点选药。分布特点脑膜炎青霉素、磺胺嘧啶、第三代头孢、氟喹诺酮类骨髓炎克林霉素、磷霉素、氟喹诺酮类前列腺炎氟喹诺酮类、大环内酯类排泄特点胆道感染大环内酯类、头孢曲松、头孢哌酮、氟喹诺酮类泌尿道感染头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物四、根据药物的抗菌作用及其体内过程特点选择药物

抗菌药物的作用靶点是致病菌，而不是机体组织细胞，因此，药物、人体、致病菌是决定抗菌药物给药方案的三要素。2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物四、根据药物的抗菌作用及其体内过程特点选择药物●PK/PD相关参数（1）T>MIC：给药后血药浓度大于MIC的持续时间。（2）AUC/MIC：血清抑菌浓度-时间曲线下的面积。（3）Cmax/MIC：抗菌药物血药峰浓度和MIC的比值。第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物●根据PK/PD参数分类抗菌药物

（1）时间依赖性抗菌药物：本类药物杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC的时间，与血药峰浓度关系不密切，无明显PAE。

青霉素、头孢、大环内酯类、林可霉素第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物●根据PK/PD参数分类抗菌药物

（2）时间依赖性且PAE长的抗菌药物：本类药物作用呈时间依赖性，但PAE较长。

阿奇霉素、四环素类、糖肽类、唑类抗真菌药第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物●根据PK/PD参数分类抗菌药物

（3）浓度依赖性抗菌药物：本类药物杀菌作用主要取决于血药峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，抗菌作用越强，杀伤速度也快，通常具有较长的PAE和FEE。

氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物●

PK/PD参数指导给药方案优化

（1）β-内酰胺类：

青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类，氨曲南等，为时间依赖性抗菌药物且PAE较短。评价药物疗效的主要指标：T>MIC第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物●

PK/PD参数指导给药方案优化

（2）氨基糖苷类：

氨基糖苷类属于浓度依赖型抗菌药物，抗菌谱广，抗菌活性强，具有明显的FEE和较长的PAE。评价药物疗效的主要指标：Cmax>MIC第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物●

PK/PD参数指导给药方案优化

（3）氟喹诺酮类：

氟喹诺酮类属于浓度依赖性药物，其评价主要参数是Cmax/MIC和AUC/MIC，其中AUC/MIC与细菌学疗效最为相关。第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物●PK/PD参数指导给药方案优化

（4）大环内酯类：

大环内酯类属于时间依赖性抗菌药物，但由于个体药物在体内药动学及药效学差异较大，难以用某一参数描述。第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物●PK/PD参数指导给药方案优化

（5）糖肽类：

万古霉素属于时间依赖性抗菌药物，对金黄色葡萄球菌的杀菌作用，在最初四小时内最为明显。PK/PD参数：AUC/MIC

第一节抗菌药物的治疗性应用原则2.根据抗菌药物药动学/药效学原理选择药物●PK/PD参数指导给药方案优化

（6）抗真菌药物：

多烯类、氟胞嘧啶和唑类是最为有效的抗真菌药物，两性霉素B属于浓度依赖型抗菌药物，且PAE较长；氟胞嘧啶属于时间依赖性药物；咪唑类属于时间依赖性且PAE较长的药物。第一节抗菌药物的治疗性应用原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案●品种选择●给药剂量●给药次数●给药途径●疗程●抗菌药物的联合应用第一节抗菌药物的治疗性应用原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案

1.品种选择

根据病原菌种类及药物敏感试验结果，尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。

2.给药剂量

一般按各种药物的治疗剂量范围给药。3.给药次数

为保证药物在体内发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据PK/PD参数给药。第一节抗菌药物的治疗性应用原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案

4.给药途径（1）口服

最为简单，诊治门诊患者尤为方便。轻、中度感染均可采用口服法给药。大多抗菌药物口服制剂均有较高的生物利用度．口服后约可吸收给药量的80%～90%以上。血峰浓度一般于1～3h内即可到达，组织脏器中的浓度也可望于数小时内升达有效水平。第一节抗菌药物的治疗性应用原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案

4.给药途径（2）肌注

处理中等度感染除口服抗菌药物外，尚可采用肌注给药，肌注后血峰浓度一般于0.5～1h到达。重症感染静注用药，病情改善后也可改为肌注。局部刺激性过强的药物不宜肌注给药，宜缓慢滴入静脉内。

第一节抗菌药物的治疗性应用原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案4.给药途径

（3）静脉推注和静脉滴注

对于伴毒血症或休克的严重感染如败血症、脓毒性胆管炎、化脓性脑膜炎等患者，口服或肌注给药由于吸收差和血药浓度低，故均不适合。（4）局部用药

抗菌药物的局部应用，应当尽量避免，只限于少数情况。

（5）气溶吸入

主要适用于呼吸道炎症或肺部感染、经痰液引流及全身用药而效果不显著者。通常抗菌药应持续应用至体温正常、症状消退后72～96h。但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、结核病等需要较长时间才能彻底治愈，并减少和防止复发。5.疗程必须有明确指征，权衡利弊，严加控制：（1）病原体不明的严重感染；（2）单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染和/或耐药菌株感染；（3）减少单一抗菌药物剂量，从而减少不良反应的发生率和危害程度；（4）菌感染需要长期用药时，以延缓细菌耐药性的产生。6.抗菌药物的联合应用

抗菌药物的联合用药原则：

一般宜限两种非同类抗菌药，最多也不应超过3种。同类抗菌药由于作用部位相近，不一定产生协同作用，且可使不良反应相加。抗菌药物的合理应用第一节抗菌药物治疗性应用的基本原则第二节

抗菌药物预防性应用的基本原则目录第三节MPC理论与防细菌耐药突变策略重点难点掌握

1.抗菌药治疗性应用原则；2.抗菌药物治疗方案的制订。

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抗菌药物的预防性应用原则。了解

MPC与MSW防细菌耐药突变原理。第八章抗菌药物的合理应用抗菌药物预防性应用的基本原则第二节第八章抗菌药物的合理应用一、非手术患者抗菌药物的预防性应用第二节抗菌药物预防性应用的基本原则1.预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。一、非手术患者抗菌药物的预防性应用第二节抗菌药物预防性应用的基本原则2.预防用药原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。预防用药适应证和抗菌药物选择应给予循证医学证据。应针对一种或两种最可能的细菌感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌各部位感染。一、非手术患者抗菌药物的预防性应用第二节抗菌药物预防性应用的基本原则2.预防用药原则应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药的意义较大；原发疾病不能治愈或纠正者，预防用药效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。二、围手术期患者抗菌药物的预防性应用1.预防用药目的

预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。第二节抗菌药物预防性应用的基本原则二、围手术期患者抗菌药物的预防性应用2.预防用药原则●清洁手术（Ⅰ类切口）：一般不需预防用抗菌药物。●清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：通常需预防用抗菌药物。●污染手术（Ⅲ类切口）：需预防用抗菌药物。●污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：不属于预防应用范畴。第二节抗菌药物预防性应用的基本原则二、围手术期患者抗菌药物的预防性应用2.预防用药原则切口类别定义Ⅰ类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。Ⅱ类切口（清洁-污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经咽喉部手术，胆道手术，子宫全切术，经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。Ⅲ类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。Ⅳ类切口（污秽-感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口类别第二节抗菌药物预防性应用的基本原则二、围手术期患者抗菌药物的预防性应用3.抗菌药物品种选择●根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。●选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。●应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。●头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。第二节抗菌药物预防性应用的基本原则二、围手术期患者抗菌药物的预防性应用3.抗菌药物品种选择●对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间●不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。第二节抗菌药物预防性应用的基本原则二、围手术期患者抗菌药物的预防性应用4.给药方案●给药方法给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。●预防用药维持时间抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

第二节抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物的合理应用第一节抗菌药物治疗性应用的基本原则第二节

抗菌药物预防性应用的基本原则目录第三节MPC理论与防细菌耐药突变策略重点难点掌握

1.抗菌药治疗性应用原则；2.抗菌药物治疗方案的制订。

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MPC与MSW防细菌耐药突变原理。第八章抗菌药物的合理应用细菌耐药性与防细菌耐药突变策略第三节第八章抗菌药物的合理应用耐药性是指细菌对药物的不敏感现象。分为固有耐药和获得性耐药。一、细菌耐药性固有耐药主要是基因的天然遗传，由细菌染色体决定，具有稳定的遗传性，可代代相传，故有绝对耐药之说。如肠道革兰阴性杆菌对天然青霉素耐药，链球菌对庆大霉素耐药等。细菌在抗菌药选择压力的作用下获得对抗菌药的抵抗能力则称为获得性耐药。基因的变异是产生耐药菌的主要原因。天然突变形成的耐药基因还可以通过接合、转导和转化等传播方式，使得耐药微生物种类越来越多，耐药的速度越来越快，耐药程度越来越重，甚至出现多重耐药现象。耐药性的发生与发展

细菌耐药性已成为感染性疾病治疗的严重问题，是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。耐药性的发生与发展

全球性抗微生物药物的大量应用和滥用（包括农牧、养殖业等非医疗方面的广泛使用），也对微生物形成了极大的“抗菌压力”，促使耐药菌株不断地增加和耐药基因蔓延速度的加快。

越来越多的证据表明，目前细菌产生耐药速度已超过了新药开发的速度！一般新的抗菌药物从研发到上市的时间周期平均在10年左右，而发现对此耐药的细菌仅需2年左右时间。第三节MPC理论与防细菌耐药突变策略二、MPC理论与防细菌耐药突变策略（一）MPC理论的相关概念

1.防耐药突变浓度（MPC）

指抑制细菌耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度，是评价抗菌药物抗菌效能，反映药物抑制耐药突变菌株生长能力大小的新指标。第三节MPC理论与防细菌耐药突变策略二、MPC理论与防细菌耐药突变策略（一）MPC理论的相关概念

2.突变选择窗

以MPC为上限、MIC为下限的浓度范围。3.选择指数

是MPC和MIC之比，用于比较抗菌药物诱导耐药突变菌株产生的能力。第三节MPC理论与防细菌耐药突变策略二、MPC理论与防细菌耐药突变策略（一）MPC理论的相关概念4.选择性压力

抗菌药物浓度-时间曲线上，低于MIC的曲线下面积。第三节MPC理论与防细菌耐药突变策略二、MPC理论与防细菌耐药突变策略（二）MPC与MSW的临床意义Cmax<MPC，单药治疗易选择耐药突变菌。MSW越宽，易选择耐药突变菌。药物浓度高于MPC，既可杀灭敏感菌又不产生耐药株。

第三节MPC理论与防细菌耐药突变策略