医疗文书书写规范

医疗文书书写规范第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，确保医疗信息的准确性和完整性，提高医疗质量，特订立本规范。第二条本规范适用于医院内全部医务人员在临床工作中使用的各类医疗文书的书写。第三条医务人员应严格依照本规范的要求完成医疗文书的书写，不得随便修改、窜改、涂改医疗文书内容。第四条医院管理层应加强对医疗文书书写质量的监督和评估，并及时矫正不规范的书写行为。第二章基本要求第五条医疗文书的书写应准确、清楚、规范，内容包含但不限于患者基本信息、病情描述、诊断看法、治疗方案、医嘱等。第六条医疗文书书写应使用标准化的术语和缩写，并尽量避开使用繁琐的文言文表达方式。第七条医疗文书书写应遵从结构简明、层次清楚的原则，各部分之间应有明确的标题或编号。第八条医疗文书书写应符合法律法规、规章制度和行业标准的要求，严禁编写、传播虚假、夸大、夸张、误导患者的内容。第九条医务人员在书写医疗文书时，应保证个人信息和隐私的保密性，严禁随便泄露患者的个人信息。第三章各类医疗文书书写规范第十条门诊病历书写规范：门诊病历应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等内容。主诉应简明扼要、准确明确，明确患者的重要症状和就诊目的。现病史应定时间次序认真记录患者的病情变动和就医过程。既往史、个人史、家族史应重点记录与当前病情相关的信息。体格检查应填写认真可靠的体征和化验结果。辅佑襄助检查应准确记录检查项目、方法、结果，并附上检查报告单。诊断应准确明确，符合相关诊断标准。治疗计划应具体明确，包含用药、疗程等内容。第十一条住院病历书写规范：住院病历应包含入院记录、病程记录、出院记录等内容。入院记录应认真记录患者入院前的病情、病史、检查结果等信息。病程记录应按天或按病程阶段记录患者的病情变动、治疗过程、护理措施等。出院记录应准确记录患者的出院诊断、治疗结果、建议和注意事项等。第十二条手术及麻醉记录书写规范：手术记录应准确记录手术的名称、部位、手术过程、操作者和麻醉方式等。麻醉记录应认真记录麻醉方式、药物使用情况、患者生命体征变动和术后复苏情况等。第十三条死亡病历书写规范：死亡病历应认真记录患者的死亡时间、死亡原因、尸检情况等。死亡病历应及时填写完整，确保相关信息的真实性和准确性。第十四条抢救记录书写规范：抢救记录应准确、认真记录抢救过程、抢救措施、药物使用情况以及抢救效果等。抢救记录应定时间次序记录，确保抢救过程的连贯性和全面性。第十五条病理检查报告书写规范：病理检查报告应认真记录病理检查的结果、病理分型、病理诊断和辨别诊断等。病理检查报告应由专业人员负责书写，确保专业性和可靠性。第四章监督与惩罚第十六条医院管理层应建立医疗文书书写质量的评估机制和监督制度，定期对医疗文书的书写质量进行抽查和评估。第十七条对于书写不规范、内容不准确、窜改、涂改医疗文书的医务人员，医院管理层应采取相应的矫正措施和惩罚措施，包含但不限于警告、记过、记大过等。第十八条对于严重违反医院医疗文书书写规范的医务人员，医院管理层有权追究其法律责任，并及时向有关部门报告。第十九条患者或其家属对医疗文书书写存在问题