NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座

《版NCCN指南非小细胞肺癌》

更新关键点共读

山东省肿瘤医院放疗科黄伟

NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第1页版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南修订内容较为广泛，亮点也颇多，比如在手术、病理分型、基因检测、药品治疗等方面都有调整。经过内容更新，我们也看到非小细胞肺癌(NSCLC)个体化治疗已愈加趋于规范和完善。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第2页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第3页更新1：肺癌预防和筛查：LDCT筛查降低高危人群死亡获必定

含有里程碑意义美国国家肺筛查试验（NLST）表明，与胸部X线筛查相比，采取低剂量螺旋CT（LDCT）扫描筛查重度吸烟者可降低20%肺癌死亡率，因为获益显著，该试验被提前终止。新版《指南》删除了版中“现阶段NCCN不推荐临床上常规应用LDCT进行肺癌筛查”内容，更新为“LDCT肺癌筛查能够降低特定高危人群肺癌死亡率（吸烟量≥30包/年55岁以上烟民）”，但也并未推荐对高危人群行LDCT肺癌筛查。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第4页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第5页更新2：“原位腺癌”取代“细支气管肺泡癌”年初，国际肺癌研究学会／美国胸科学会／欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌国际多学科分类新标准。新标准较大改变之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念，因为该词在5种不一样类型腺癌中都有使用，给临床诊治和研究造成很大混乱。

版NCCN指南采取了新腺癌分类标准：原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。

“原位腺癌”是腺癌一个新分类，即不足肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润小腺癌(≤3cm)。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第6页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第7页更新3：早期肺癌治疗方式：略有改变IB、ⅡA期：“放疗+化疗”改为“放疗±化疗”ⅡA、ⅡB期：术后阴性边缘者删除了“±放疗”NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第8页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第9页更新4：VATS被纳入早期肺癌标准治疗电视胸腔镜手术(VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十世纪末期胸外科界革命性一大突破，VATS出现是对开胸手术一个巨大挑战，近年来VATS在胸外科治疗领域已广为普及。（美国：1/3）VATS治疗I期周围型NSCLC疗效与传统开胸手术结果无显著差异，所以版NCCN指南推荐如患者无解剖学和手术方面禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除标准，在规模较大且胸腔镜手术经验丰富医学中心，经选择早期NSCLC患者，VATS是一个可接收合理选择。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第10页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第11页更新5：早期NSCLC

手术方式改变早期NSCLC根治术淋巴结切除范围：依据ACOSOGZ0030研究结果，早期NSCLC患者行纵隔淋巴结清扫术或系统性纵隔淋巴结采样术预后相当，且前者并未增加合并症发生率。最近研究数据显示，若行纵隔淋巴结采样术，则须进行规范系统性采样，即每站均须切除最少1个淋巴结。早期NSCLC亚肺叶切除：决定行亚肺叶切除前应常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样，这并不增加手术并发症发生率。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第12页

更新6：可手术肺上沟瘤：首选新辅助同时放化疗对于ⅡB(T3N0)/ⅢA期（T3-4N1）患者，应依据肿瘤位置（肺上沟、胸壁、靠近气道或纵隔）选择各种治疗伎俩（手术、放化疗）。对于可切除肺上沟瘤，提议同时化放疗后手术切除和化疗。新辅助同时化放疗加手术治疗肺上沟瘤2年生存率为50-70%，5年生存率约40%。（文件180，182，311-313）胸壁、靠近气道或纵隔受侵T3-4N0-1患者首选手术，也可选择术前化疗或同时放化疗+手术。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第13页不可切除（T4侵犯心脏等，N0-1），推荐根治性同时放化疗后再序贯化疗。

NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第14页更新7：晚期NSCLC治疗：非鳞癌患者推荐常规EGFR突变检测因为EGFR突变在肺鳞癌中发生率＜3.6%，所以新版《指南》不支持对鳞癌患者行常规EGFR突变检测，一线治疗仍选择以铂类为基础两药联合方案±贝伐珠单抗或西妥昔单抗。对于非鳞癌患者，新版《指南》则推荐进行常规EGFR突变检测，阳性者接收EGFR-TKI治疗。另外，基于BR.21研究结果，对体能情况（PS）评分为3-4EGFR突变者，推荐一线给予厄洛替尼(中国版可能会有吉非替尼)治疗。对于非鳞癌患者，化疗期间发觉EGFR突变，原化疗方案联合厄洛替尼，或换为厄洛替尼（2A变2B）NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第15页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第16页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第17页更新8：明确FISH为ALK基因检测金标准在美国人群中，EML4-ALK融合基因发生率为2-7%，而在中国约为16%。

版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLCNO期患者进行ALK检测，并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。NCCN推荐采取荧光原位杂交(FISH)方法检测NSCLC中EML4-ALK融合基因。尽管聚合酶链反应(PCR)和免疫组化法(IHC)还在评定当中，但FISH检测法优于以上二者，当前被认为是“金标准”，一个很大优点是当前已经有商业化探针，可用于诊疗ALK重排。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第18页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第19页更新9：克唑替尼加入一线治疗行列Crizotinib是针对EML4-ALK靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）TKI。(双重阻断剂)Crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者疾病控制率可达90%；在NSCLC患者中，ALK重排阳性率大约为30-50%，在腺癌、从未吸烟或少许吸烟患者中EML4-ALK融合几率高，且与ALK阴性NSCLC患者相比，ALK阳性患者年纪较轻，但预后较差；

版NCCN指南指出，EGFR突变和ALK重排往往是相互排斥。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第20页年8月美国FDA同意克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC一线治疗NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第21页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第22页克唑替尼是否可用于二线治疗？当前一项正在进行随机Ⅲ期临床研究(PROFILE1007)对克唑替尼与其它二线治疗方案进行了比较，我们也期待结果发表。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第23页更新10：维持治疗又添力军

——吉西他滨

年M.Perol等在《JournalofClinicalOncology》杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结果；Brodowicz于年在《LungCancer》上发表Ⅲ期随机临床研究；12版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药品，NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多了一个药品选择。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第24页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第25页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第26页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第27页更新11：维持治疗推荐级别也做了提升对于鳞癌患者，多西他赛从3类推荐改为2B类。对于腺癌、大细胞癌、NSCLC患者，继续维持治疗中将培美曲塞从2B类推荐改为2A类推荐；换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，且删除了多西他赛(3类)。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第28页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第29页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第30页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第31页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第32页更新12：局部晚期EGFR未突变(未知)者

一线治疗改变非鳞癌：PS2者删除了“西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂（2B）”鳞癌：PS2从PS0-2中单独划出，并增加“化疗”NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第33页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第34页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第35页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第36页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第37页更新13：二线治疗改变当前肺癌二线治疗缓解率不足10%。对于一线治疗中或一线治疗后进展PS0～2患者，NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类两药方案±贝伐珠单抗。因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类两药方案±贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”，而且推荐级别从2B类改为2A类。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第38页更新12：二线治疗更新PS0～2患者，NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类两药方案±贝伐珠单抗。因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类两药方案±贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”，而且推荐级别从2B类改为2A类。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第39页NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第40页更新14：早期肺癌放疗：SABR地位提升因为与手术和3DCRT相比，SBRT/SABR局部控制率和总生存期较高，且成本效益更加好，所以新版NCCN指南指出：SABR是值得全部早期肺癌患者考虑一项主要选择。NCCN指南非小细胞肺癌专家讲座第41页NCCN指南非小细胞肺癌专家