《高血压防治》课件

高血压的防治1整理课件ppt什么是高血压?动脉收缩压和/或舒张压增高常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征全身性疾病2整理课件ppt分类原发性高血压继发性高血压3整理课件ppt中国心血管病报告20062006年中国高血压人数2亿,每年新增高血压患者1000万高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素1991年至2002年的10年间，患病人数增加7000多万。高血压成为我国居民健康的头号杀手4整理课件ppt流行病学现状我国2、3期高血压患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血压2期高血压3期高血压单纯收缩期高血压百分比(%)刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-2945整理课件ppt令人不满的治疗现状6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率治疗率控制率30.2%中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日。6整理课件ppt高血压控制情况并不理想：

我国接受治疗的患者75％未达标2006年中国心血管病报告据2006年中国心血管病报告，推算中国目前有2亿高血压患者7整理课件ppt高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担高血压是医疗卫生支出的一大负担：2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿）2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%

1.AHA,20048整理课件ppt病因遗传和基因因素环境因素底体重儿体重超重膳食高盐中度以上饮酒

9整理课件ppt中国人均食盐摄入量高达12g我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*10整理课件ppt北方地区盐摄入量高于南方IanJBrownetal.InternationalJournalofEpidemiology2009;38:791–813中国北方男性中国北方女性中国南方男性中国南方女性英国男性英国女性美国男性美国女性巴西女性澳大利亚女性巴西男性澳大利亚男性加拿大1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)11整理课件ppt血压的调节

效应器（心、脑、肾、血管）血压感受器（心、肾、血管）整合机构（脑、肾）指令神经冲动，体液，激素信息12整理课件ppt高血压发病机制交感神经活性抗进肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏留过多钠盐血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗13整理课件ppt高血压的主要病理心脏脑肾脏眼底血管改变14整理课件ppt临床特点血压变化症状合并症的表现脑血管合并症是最常见的合并症年发病率约120-180/10万,是急性心肌梗死的4-6倍。15整理课件ppt成年人正常血压

SBP90-139mmHgDBP60-89mmHg16整理课件ppt动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低6～18am及4～6pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)夜间血压均值一般比白天均值低10%-20%17整理课件ppt高血压的诊断不同日2次以上的血压测定值达到高血压的诊断标准除外干扰因素18整理课件ppt18岁以上成人血压水平的定义和分类类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想(正常)血压 <120 <80正常血压（高血压前期） 120–129 80–84正常高值（高血压前期） 130–139 85–891级高血压

140–159 90–99

亚组：临界高血压 140–149 90–942级高血压 160–179 100–1093级高血压 ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90亚组：临界收缩期高血压 140–149 <90JNC–VI、ESC/ESH2003&JNCVII19整理课件ppt

心血管疾病的危险因素血压水平男性>55岁，女性>65岁吸烟脂质异常糖尿病早发心血管疾病家族史腹部肥胖CRP≥1mg/dl20整理课件ppt靶器官损害左心室肥厚左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）颈动脉超声IMT（内膜中层厚度）≥0.9mm，或周围血管超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块血清肌酐轻度升高：男115－133umol/L(1.3－1.5mg/dl)女107－124umol/L(1.2－1.4mg/dl)微量白蛋白尿：30－300mg/24h,白蛋白/肌酐比：男≥250mg/g,女≥355mg/g21整理课件ppt合并的临床情况脑血管疾病缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA)心脏疾病心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损：血清肌酐男>133umol/L(1.5mg/dl)女>124umol/L(1.4mg/dl)、蛋白尿、肾衰竭：血肌酐>177umol/L(2.0mg/dl)糖尿病：空腹血糖≥7mmol/L(198mg/dl)外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿22整理课件ppt危险分层

1级2级3级无危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危高危3个以上危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危高危并存临床情况高危高危高危23整理课件ppt鉴别诊断慢性肾脏疾病肾血管疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合症甲亢多发性大动脉炎药源性高血压24整理课件ppt高血压的治疗治疗原则治疗现状高血压治疗的一线药物选择降压药物的原则高血压急症的治疗常用静脉制剂的降压药物25整理课件ppt治疗目的

■有效控制血压；

■保护器官功能；

■改善生活质量；

■延长寿命26整理课件ppt高血压治疗现状知晓率低正规治疗少达标率低滥用药物顺从性低27整理课件ppt高血压治疗方法非药物限盐，控制体重， 体力活动等药物主要治疗要求必须要求高血压病人（终身）坚持规则治疗，才能有效控制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。

28整理课件ppt调整生活方式生活方式的调整无论何时开始，对所有病人而言都是有益的，包括那些正常血压高值和接受药物治疗的人。其目的是降低血压，控制其它危险因素和目前的临床状况。现在已普遍接受调整生活方式来降低血压或心血管事件的危险，其调整方式如下所示：－减少钠盐的摄入－戒烟－减肥－减少酒精摄入量－体育锻炼－多吃蔬菜水果，少吃油腻和脂肪多的食物29整理课件ppt高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小;为了有效防治靶器官损害,要24小时平稳降压;单药治疗效果不够时主张联合用药关键点:

降压药物必须具有良好的耐受性；能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害;

能有效控制血压;

减低心血管病的长期死亡率和发病率。4330整理课件ppt药物治疗的原则个体化治疗先对患者作综合评估开始治疗时应用小剂量适宜的联合用药，以达到最大的降压效果，减少副反应换药（效果不明显，或/且有不良反应）尽可能采用长效药物31整理课件ppt抗高血压药物的发展1950利血平（1949）1960197019801990？2000AT1受体拮抗剂氢氯噻嗪（1958）维拉帕米（1963）呋塞米（1964）普奈洛尔（1965）硝苯地平（1974）哌唑嗪（1977）卡托普利（1981）氯沙坦（1995）缬沙坦（1997）利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ACE－132整理课件ppt首选联合利尿剂血管紧张素受体拮抗剂

(ARBs)钙通道阻滞剂(CCBs)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)β-阻滞剂α-阻滞剂其它可能的联合2007ESH/ESC降压联合用药的推荐33整理课件ppt

抗高血压药物的作用部位Β阻滞剂减少心输出量钙离子拮抗剂扩血管水钠丢失扩血管利尿剂α阻制剂扩血管ACE抑制剂阻断血管紧张素II的产生血管紧张素II血管紧张素II受体拮抗剂阻断血管紧张素II的作用肾素34整理课件ppt利尿剂

利尿剂的药理学效应利尿剂Na+排除*数周后恢复正常血压血容量肾素-血管紧张素肾灌流血压心排出量*动脉阻力动脉阻力35整理课件ppt利尿剂——优点和缺点优点缺点一般的：便宜、有效能与其它任何抗高血压药物合用利尿剂与其它抗高血压药物合用有叠加作用一般的：血容量的减少会激活RAA系统并释放醛固酮，这会引起水钠潴留剂量的增加不会引起血压的进一步下降，但副作用会增加（尤其是噻嗪类利尿剂）特殊的：噻嗪类双氢克尿噻吲哒帕胺襻利尿剂速尿保钾利尿剂氨苯喋啶影响糖耐量-糖尿病病人避免使用升高血浆血脂水平-高脂血症病人避免使用低血钾升高尿酸水平-可能诱发痛风阳痿作用时间短，较少应用于高血压病人肾功能不全的病人有发生高血钾的危险不应与ACE抑制剂合用，因为有增加高血钾的可能36整理课件ppt-阻滞剂美托洛尔/倍他乐克 阿斯利康阿替洛尔/天诺敏 阿斯利康比索洛尔/康可 默克-里昂索他洛尔/施太可 施贵宝普萘洛尔/心得安37整理课件ppt

阻滞剂——药理学效应心脏选择性阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔倍他洛尔选择性地抑制心脏1受体非心脏选择性阻滞剂如普耐洛尔、索托洛尔抑制1+2受体（存在于周围血管和肺平滑肌细胞）减慢心率，减弱心肌收缩力减少心输出量降低血压支气管痉孪和周围血管收缩38整理课件ppt-阻滞剂——优点和缺点优点缺点第一次应用就能有效降低血压不严重的副反应较常见，可能会影响生活质量有心脏病发作的病人能减少再梗塞的危险副作用包括：支气管痉挛，心力衰竭，减少运动耐量，嗜睡，睡眠障碍，夜梦，心动过缓，周围血管血供障碍而导致肢冷，间歇性跛行，阳痿与利尿剂合用有叠加作用应避免应用于下列情况：哮喘或有哮喘病史、糖尿病及高血脂症患者周围血管疾病、间歇性跛行、雷诺氏病心脏传导阻滞、心力衰竭39整理课件ppt钙拮抗剂——药理学效应钙通道肌肉收缩力下降钙离子被钙通道阻断剂阻断的钙通道心肌收缩力下降心输出量下降外周阻力下降血管扩张血压下降40整理课件ppt钙拮抗剂——优点和缺点优点缺点有效降压对心绞痛同样有效对血糖、血脂、血钾水平无影响二氢吡啶类：硝苯地平非洛地平/波依定氨氯地平/络活喜非二氢吡啶类：维拉帕米地尔硫卓/蒂尔丁头痛，面红和头晕有些病人出现踝部水肿常引起便秘（12-14%的病人）不可应用于：

-心力衰竭

-心脏传导阻滞

-

阻滞剂治疗的病人41整理课件ppt

-阻滞剂——优点和缺点优点缺点不会影响血脂、血胆固醇或血钾水平酚托拉明只可以静脉使用苯氧苄胺仅用于嗜铬细胞瘤哌唑嗪-体位性低血压其它副作用：头痛，头晕，乏力，体弱和尿失禁(女性）42整理课件ppt血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利/开搏通 施贵宝依那普利/悦宁定 默沙东贝那普利/洛汀新 诺华赖诺普利/捷赐瑞 阿斯利康雷米普利/瑞泰 安万特西拉普利/一平苏 罗氏福辛普利/蒙诺 施贵宝培哚普利/雅施达 施维雅43整理课件pptACE抑制剂——药理学效应肝肾肾素缓激肽血管紧张素I血管紧张素原ACE非活性激肽血管紧张素II水钠潴留血管收缩血压升高ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化。血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。肾脏的水钠重吸收减少，因此血容量下降。这些变化导致血压的下降。ACE抑制剂抑制ACE，阻断缓激肽的降解。缓激肽是由多种组织产生的强力血管扩张剂。缓激肽水平的增加会进一步减轻血管收缩，引起血压下降。44整理课件pptACEI同时作用于RAS系统和缓激肽系统激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACEI激肽酶II=ACEACEIARBACEI减少血管紧张素II、减少缓激肽降解、增加血管紧张素1－7的生成ARB主要通过阻断血管紧张素II和受体的结合45整理课件pptRAS阻断剂全面干预心血管事件链肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩血管反馈回路AT1

受体肾素AngI血管紧张素AngII生物学效应ACEAdaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8CV=心血管;RAAS=肾素血管紧张素醛固酮系统；

ACE=血管紧张素转换酶;Ang=血管紧张素ACEIs46整理课件ppt冠状动脉血栓心肌缺血冠状动脉疾病动脉粥样硬化内皮功能紊乱心肌梗死心律失常和心肌损伤心脏重构心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病危险因素:高血压血脂异常胰岛素抵抗吸烟FromCirculation2006;114:2850-70.ACEI靶剂量的RAAS抑制剂阻断心血管事件链更全面ANGII47整理课件pptACEI有效作用于心血管事件链的各个阶段动脉粥样硬化加速心梗心肌缺血心肌减少重构心室扩张心衰死亡冠心病危险因素高血压高脂血症GISSI-3CONSENSUS-2HOPESAVEAIRETRACESOLVDATLASACEinhibitorsABCDFACETCAPPPUKPDSASCOTEUROPA48整理课件pptACEI适应症高血压伴左心室肥厚左心室功能不全或心力衰竭心肌梗死后和重塑过程糖尿病伴微白蛋白尿高血压合并:周围血管病或雷诺现象慢性阻塞性气道病抑郁症

49整理课件pptACEI禁忌症双侧肾动脉狭窄妊娠高钾血症血管神经性血肿严重的肾功能衰竭血肌酐在开始治疗时大于3mg/dl（265µmol/L）的病人尤其应注意；

50整理课件ppt血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作用特点为ATⅡ受体拮抗剂与ACEI相比较，AIIA能够完全、直接阻断AII的作用，且不良反应小1、ARB化学分类联苯四唑类LosartanCandesartan IrbesartanTasosartan非联苯四唑类EprosartanTelmisartan非杂环类Valsartan

51整理课件pptACEI同时作用于RAS系统和缓激肽系统激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACEI激肽酶II=ACEACEIARBACEI减少血管紧张素II、减少缓激肽降解、增加血管紧张素1－7的生成ARB主要通过阻断血管紧张素II和受体的结合52整理课件pptARB应用意义更完全阻断ATⅡ

的作用能有效控制血压显著降低心、脑血管疾病死亡率显著减少心衰、心梗病人终点事件显著减少高血压、糖尿病病人终点事件减少蛋白尿，保护肾功能不良反应少，顺应性好已列为一线（首选）用药

53整理课件ppt血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)单方制剂:氯沙坦/科素亚 默沙东缬沙坦/代文 诺华厄贝沙坦/安博维 赛诺菲-圣德拉堡替米沙坦/美卡素 勃林格殷格翰依普沙坦/Tevetan坎地沙坦/必洛斯 武田Olmesartan/Benicar 三共复方制剂:氯沙坦-双氢克尿噻 海捷亚 默沙东缬沙坦-双氢克尿噻/Codiovan

复代文诺华厄贝沙坦-双氢克尿噻/Avalide,Karvegide 赛诺菲-圣德拉堡54整理课件ppt血压控制目标值高血压患者 <140/90mmHg老年患者 <150/90mmHg糖尿病患者 <130/80mmHg肾功受损：蛋白尿<1g/24h <130/80mmHg蛋白尿>1g/24h <125/75mmHg中国高血压治疗指南（2005年修订版）55整理课件ppt降压药物的联合应用联合用药的意义联合用药可减少单药剂量，提高患者的耐受性和依从性；联合用药还可使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应；56整理课件pptC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB选择单药或联合降压治疗流程图确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药小剂量联合治疗单药治疗中国高血压防治指南201057整理课件ppt病例135岁男性患者。头晕、头疼一月余。吸烟史15年。多次发现血压增高，最高血压165/105mmhg，未予治疗。体检：BP：155/100mmhg,余无特殊。试验室检查无异常。58整理课件ppt治疗钙离子拮抗剂：氨氯地平ACEI或ARB：替米沙坦59整理课件ppt病例275岁男性患者。发现高血压30年，最高血压200/130mmhg，口服替米沙坦、美托洛尔等药物治疗，近期血压控制不理想。既往有冠心病，行PCI手术。体检:BP：170/70mmhg,HR:70次/分。余无特殊。60整理课件ppt治疗钙离子拮抗剂ACE