狂犬病知识讲座

程延安教授狂犬病

Rabies狂犬病知识讲座第1页概念狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobi-a)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主急性人兽共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎100％。狂犬病知识讲座第2页简史我国早在公元前5世纪《左传》上已经有记载。公元前322年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬病关系。18，Zink第一次证实狂犬唾液有传染性。19世纪80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。19，Negri发觉Negri小体，使该病快速镜检诊疗成为可能。狂犬病知识讲座第3页简史

全世界都有狂犬病报道。据WHO预计，每年全世界死于狂犬病有5万多人。亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为发病率最高国家，居世界第一位。我国狂犬病流行已久。死亡人数仅次于印度而居世界第二位。狂犬病知识讲座第4页病原学狂犬病知识讲座第5页病原学狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发觉。

A.Negribody.尼氏小体B.NoticetheabundantRNPintheinclusion.包涵体内大量核糖核蛋白C.Buddingrabiesvirus.排出狂犬病病毒狂犬病知识讲座第6页病原学狂犬病毒属棒状病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒属（Lyssavirus），病毒中心为单股负链RNA。狂犬病毒含5种主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。狂犬病知识讲座第7页病原学狂犬病毒易被灭活。病毒耐低温。豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。狂犬病知识讲座第8页病原学野毒株特点为致病力强，自脑外路径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。固定毒株特点为毒力减弱，对人和犬失去致病力，可供制备疫苗。狂犬病知识讲座第9页

流行病学

狂犬病知识讲座第10页(一)传染源

带狂犬病毒动物是本病传染源。本病主要传染源是狂犬。人狂犬病由其传输者约占80％～90％，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。狂犬病毒可被貌似“健康”动物所携带。狂犬病知识讲座第11页

(二)传输路径

人主要经过咬伤传输，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤粘膜和皮肤而入侵。狂犬、病猫、病狼等动物唾液中含病毒量较大，于发病前3～5天即具传染性。狂犬病知识讲座第12页(二)传输路径其它路径：1.剥狗皮2.从粘膜入侵3.呼吸道传输4.移植狂犬病知识讲座第13页（三）人群易感性

人对狂犬病毒普遍易感。患者男多于女，农民＞学生＞儿童＞工人。人被病犬咬后发病率约为15％～30％。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15％左右。狂犬病知识讲座第14页咬伤后是否发病相关原因：①咬伤部位：如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位因潜伏期短易发病；②咬伤严重性：创口深而大者或被同一狂犬先咬伤者较后咬伤者发病机会多。狂犬病知识讲座第15页

③局部处理情况：按要求、及时严格处理伤口者发病率低。④

衣着厚受染机会少。

⑤注射狂犬疫苗：及时全程足量注射者，发病率低。⑥免疫功效低下或免疫缺点者。

狂犬病知识讲座第16页发病机制与病了解剖

狂犬病知识讲座第17页发病机制狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大亲和力。主要经过神经逆行性向中枢传输，普通不入血。狂犬病知识讲座第18页发病机制狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：①神经外小量增殖期：病毒先在局部伤口附近横纹肌细胞内小量增殖，经过和神经肌肉接头乙酰胆碱受体结合，侵入附近末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，最长可达1—2周。狂犬病知识讲座第19页发病机制②侵入中枢神经期：病毒沿神经轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时3mm速度(5cm/d)，复制迟缓，至脊髓背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快抵达脑部，涉及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处神经细胞，普通不侵入血流。狂犬病知识讲座第20页发病机制③向各器官扩散期：随即病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织。因为迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引发病人心血管功效紊乱，甚至突然死亡。狂犬病知识讲座第21页病理改变主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基地面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为显著。Negri小体，为狂犬病毒集落，最常见于海马大锥体细胞和小脑Purkinje细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径3～10μm，染色后呈樱桃红色，含有诊疗意义。狂犬病知识讲座第22页Negri小体脑细胞中狂犬病病毒电镜照片，放大64000倍。围绕在光滑灰色圆圈周围子弹样颗粒就是狂犬病病毒圆圈是尼氏小体狂犬病知识讲座第23页临床表现

狂犬病知识讲座第24页潜伏期：潜伏期长短不一，5d至或更长，普通为1—3个月。影响潜伏期长短原因为：年纪、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。狂犬病知识讲座第25页(一)前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义早期症状是，在愈合伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期连续2～4d。

狂犬病知识讲座第26页(二)兴奋期表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高(38～40℃)。恐水为本病特征，但不一定每例都有。经典患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引发咽喉肌严重痉挛。狂犬病知识讲座第27页(二)兴奋期患者对外界各种刺激也可引发咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。患者交感神经功效常亢进。神志多清楚，少数病人可出现精神失常。本期约1～3d。

狂犬病知识讲座第28页(三)麻痹期患者肌肉痉挛停顿，进人全身弛缓性瘫痪，患者由平静进入昏迷状态，最终因呼吸、循环衰竭死亡。

该期连续时间较短，普通仅为6～18小时。狂犬病知识讲座第29页临床表现本病全病程普通不超出6d。除上述狂躁型表现外．还有以脊髓或延髓受损为主麻痹型(静型)。狂犬病知识讲座第30页

试验室检验

狂犬病知识讲座第31页（一）周围血象及脑脊液

白细胞总数轻至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒细胞占80％以上。脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。狂犬病知识讲座第32页（二）病原学检验

病毒分离取病人唾液、，脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。最少需1周才有结果。脑组织检验取动物或死者脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；或用RT—PCR检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。狂犬病知识讲座第33页（三）免疫学检验

1.抗原检测：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织经过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。

2.抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊疗价值。但因为病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，有意义不大。狂犬病知识讲座第34页PositivedFANegativedFA

（Thedirectfluorescentantibodytest）直接荧光抗体检验狂犬病知识讲座第35页诊疗与判别诊疗

狂犬病知识讲座第36页(一)诊疗

1.流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。2.临床表现：出现经典症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊疗。确诊：有赖于检验病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中尼基小体。出现经典症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。狂犬病知识讲座第37页（二）判别诊疗

1.破伤风破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。2.病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。3.脊髓灰质炎

狂犬病知识讲座第38页治疗

狂犬病知识讲座第39页治疗病死率几达100％，以对症综合治疗为主，包含：1.严密隔离病人，预防唾液污染，尽可能保持病人平静，降低光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，包含给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。

狂犬病知识讲座第40页治疗3.免疫及抗病毒治疗：①人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；②干扰素300万—500万单位肌注；③白细胞介素2—3万单位肌注，5—8次为一疗程；④狂犬病单克隆抗体，是研究方向。狂犬病知识讲座第41页

预防

应以预防动物传染源发生为主。狂犬病知识讲座第42页

(一)管理传染源

禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种(大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗)，发觉野犬应毁灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。狂犬病知识讲座第43页(二)咬伤后处理标准

在流行区内被犬或其它动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。狂犬病知识讲座第44页（三）伤口处理

咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发病率有主要意义。①挤压伤口：尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染；②冲洗伤口：用20％肥皂水或0.1％新洁尔灭重复冲洗最少半小时，季胺类与肥皂水不可适用；③消毒伤口：用70％酒精擦洗及浓碘酒重复涂拭；狂犬病知识讲座第45页（三）伤口处理④不需缝合：伤口普通不予缝合或包扎方便排血引流，预防病毒传入神经纤维；⑤严重咬伤：若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可显著降低发病率；⑥尚要注意预防破伤风及细菌感染。狂犬病知识讲座第46页（四）预防接种

1.主动免疫：（1）狂犬疫苗：①人二倍体组织培养疫苗（HDCV）：本疫苗优点为接种后抗体出现快，在14天时几乎达100%阳转，且抗体水平高，连续时间长，5年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。狂犬病知识讲座第47页（四）预防接种②初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：加拿大、前苏联1971年开始应用，对6万名接触者进行预防注射，至1977年10月，仅发觉2例因狂犬病死亡。该疫苗安全有效、副作用少，国内己广泛应用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。狂犬病知识讲座第48页（四）预防接种（2）方法：①暴露前预防：对高危人群如暴露于狂犬病工作人员，要预先作疫苗注射。全程3针，在0、7、21日各肌内注射l针(人二倍体细胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫苗2m1)。狂犬病知识讲座第49页（四）预防接种②暴露后预防：全程5针，在0、3、7、14、30日各肌内注射l针；如严重咬伤可全程10针，在当日至第六日，以及10、14、30、90日各肌内注射l针。对一年内接收过全程免疫者，如发生可疑感染，仅需0、3日各肌内注射l针。如免疫超出一年，则需全程免疫。如咬伤后超出48小时才注射，提议首剂加倍。狂犬病知识讲座第50页（四）预防接种③注射方法：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。狂犬病知识讲座第51页（四）预防接种2.被动免疫：有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳。总量二分之一在伤口进行局部浸润注射，剩下剂量作臀部肌内注射。需做皮肤过敏试