精神科潜在猝死风险与评估教材

精神科潜在猝死风险与评定罗诚（云南省精神病医院昆明650224）精神科潜在猝死风险与评估教材第1页提要一、精神科潜在猝死风险1.1精神科病人躯体疾病风险特点1.2精神科病人心血管风险基础二、精神科猝死风险临床评定方法精神科潜在猝死风险与评估教材第2页1.1精神科病人躯体疾病风险特点：首先是病人主诉能力受不一样精神病情和症状影响，经常性出现病人自己能够感觉到异常而没有主诉能力或者说提供主诉不准确，难以真实反应躯体疾病症状、部位、特点和严重程度。其次是精神病人躯体不适体验经常带有不准确性，有些不是体验是精神病性症状，或是内感性不适，幻觉等等情况，或是病人自己为了回避一些精神症状中危险问题而采取虚构主诉。另外有思维形式障碍精神病人言语表示能力与正常人有一定差距一样易于被忽略他应说明问题。精神科潜在猝死风险与评估教材第3页1.2精神科病人心血管风险基础：然而在精神病人群体中间，活动和居住环境和本身卫生情况差问题依然不容乐观，营养存在元素摄入不均、偏食、蛋白质维生素水平低下或是在药品和家庭溺爱中出现营养过剩是造成发生心血管精神主要潜在性问题。另外精神症状下自我伤害、服毒也不鲜见。精神科治疗药品因为都是经过影响人体不一样神经递质发挥作用，一些药品含有奎尼丁样作用，对心脏影响也很大。精神科病人和正常人一样会发生以下情况，而且受精神病人生活特点影响，以下风险较常人更显著。精神科潜在猝死风险与评估教材第4页1.2.1以下病毒性感染可能使患者潜在心脏风险，可能引发急性心肌炎感染有A肠道感染：CoxA1，4，9，16，23，CoxB1-5，脊髓灰质炎病毒，ECHO2，6，9，11，19，22；B疱疹病毒：水痘，带状疱疹病毒，EB病毒，CMB病毒；C黏液病毒：流感甲型，麻疹病毒，腮腺炎病毒；D腺病毒，狂犬病毒，风疹病毒；E淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒。可能引发心包炎感染病毒有：A肠道感染：CoxA1，4，CoxB1-5，脊髓灰质炎病毒，ECHO，9；B疱疹病毒：单纯性疱疹，水痘，带状疱疹病毒，EB病毒；C黏液病毒：流感甲乙型病毒，腮腺炎病毒；D腺病毒。尤其注意CoxA1，4，9，16，23，CoxB1-5，淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，单纯性疱疹，狂犬，流感甲型，腮腺炎，腺病毒等病毒类型，因为它们经常是神经和心脏含有双中风险病毒，在精神科更需要重视。精神科潜在猝死风险与评估教材第5页立克次体感染流行性斑疹伤寒，地方性斑疹伤寒，恙虫病，Q热，猫抓病等立克次体感染心血管风险主要起源于全身中毒性多器官损害。精神科潜在猝死风险与评估教材第6页支原体和衣原体疾病1.2.2沙眼，包涵体结膜炎，婴儿肺炎，非淋性尿道炎，性病淋巴芽肿，鹦鹉热，肺炎衣原体病等人感染支原体和衣原体疾病主要心血管风险起源于人感染肺炎支原体和衣原体疾病后后期继发全身多器官损害。近年来对肺炎衣原体动脉硬化和心肌炎研究增多，前者已经有明确结论，后者在人体中还未得到证实。还有报道引发多发性硬化症和AD老年痴呆。精神科潜在猝死风险与评估教材第7页1.2.3细菌性感染、寄生虫非心脏学科细菌感染风险在病程毒血症期，菌血症、败血症期，衰竭期，DIC期，细菌所引发免疫性心脏疾病等都有不一样意义。感染性心内膜炎，感染心心包炎，梅毒等心脏学科细菌感染风险是显著，当前梅毒有流行抬头趋势。肺吸虫病、钩虫病，旋毛虫病，丝虫病等寄生虫性疾病可能从不一样侧面对心血管造成影响。精神科潜在猝死风险与评估教材第8页1.2.4化学物理原因假如有自杀行为病人，农药、气体、溶剂、强酸碱、植物毒、电击伤等化学物理原因所致心血管风险需要警觉。烟草、酒精、毒瘾心血管风险是显而易见，一时难以有精神科医师控制整个使用趋势，但对评定风险有深远意义。精神科药品风险，另专门描述。精神科潜在猝死风险与评估教材第9页1.2.5营养和新陈代谢疾病维生素缺乏轻易发生在酒精性病人身上（B1，湿性）。普通病人糖尿病、低血糖症（神经问题为主、血脂蛋白紊乱、肥胖、电解质紊乱（钠钾钙镁）、营养不良（干廋，恶性，及蛋白质能量）等是一些需要经常面正确问题，酸碱平衡失调只是为重病人身上才有表达。血色病（铁器官沉积）可能存在，轻易误诊。精神科潜在猝死风险与评估教材第10页1.2.6内分泌疾病巨人征及肢端肥大症、成年人腺垂体功效减退及危象、尿崩症、抗利尿激素分泌过多（水钠问题）等脑垂体疾病，急慢性肾上腺皮质功效减退、择性醛固酮过少症、皮质醇增多症、原发性醛固酮过少、嗜络细胞瘤等肾上腺疾病，甲亢、甲减、甲状腺炎、肿瘤、甲状旁腺减退、亢进等甲状腺疾病，围绝经期综合症和多发性内分泌腺病等都对新相关影响较为显著，以后三类疾病意义重大。精神科潜在猝死风险与评估教材第11页1.2.7风湿精神病人风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎、原发性血管性、白塞病。混合型结缔组织病、重合综合症等风湿性疾病，因为急性危重症状就诊精神科少见，轻易被忽略和贻误病情，但它们在心血管和神经系统风险研究留来越深入。精神科潜在猝死风险与评估教材第12页1.2.7神经疾病有急性脑血管病、癫痫、自主功效疾病（Shy-Drager综合症（直立性低血压、间脑综合征）、支配心脏脊段神经病变（多发性神经根炎等）、多发性硬化症等神经疾病是需要留心心血管风险。精神科潜在猝死风险与评估教材第13页1.2.8精神科精神病人伴本身惊慌发作、谵妄、自杀、服毒、各种精神运动型兴奋状态等，可能是心血管事件诱发原因，使得原发风险增加。经典及非经典抗精神病药品均可造成心脏不良反应，有时相当严重甚至猝死，药品引发心动过速对正常人不会成为问题，但对大多数心肌缺血可诱发心绞痛和心肌梗死。精神科潜在猝死风险与评估教材第14页抗躁狂药

对心血管影响较小，注意对造血系统影响，尤其是由卡马西平引发粒缺，造成严重感染及并发症，有造成猝死危险。（对心律影响见后）。抗精神病药可能影响引发糖耐量异常及血糖升高，不论是经典或非经典都有报道，引发高血糖，甚至酮症酸中毒，或使原有糖尿病恶化，从而引发一系列躯体疾病、感染等，猝死风险增加。精神科潜在猝死风险与评估教材第15页1.2.9猝死多发生于快速动眼睡眠期

有研究认为，猝死多发生于快速动眼睡眠（REM）期，尤其是最终一个REM期更易出现。此时，交感神经活动一过性增高，可触发冠状动脉发生痉挛，潜在激发心肌缺血，心律失常及QT间期延长，从而诱发猝死[i]。有学者对院内精神病患者猝死研究中，猝死时间多集中在凌晨，4～8时到达42.31%。

[i]曲秀芬，刘莹，黄永麟,等.睡眠与心血管疾病关系.国外医学·心血管疾病分册,,27-25-27.精神科潜在猝死风险与评估教材第16页1.2.10内科疾病伴有以下情况精神病人更需要留心心血管风险。它们有COPD、哮喘、肺循环疾病（肺水肿、栓塞，动静脉瘘）、膈肌疾病、通气调整异常（原发性肺低通气、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症）、呼吸衰竭及急性窘迫综合症、胆囊及肝硬化疾病、肾功效受损性疾病、急忙性不一样类型肾脏炎症、血透，各种贫血、红细胞增多症、止血与凝血疾病、弥散性血管内凝血、各种白血病和各种扩散可能性肿瘤、输血、血清病、药品不良反应、本身免疫性疾病等内科疾病。精神科潜在猝死风险与评估教材第17页本人观点总之，精神科病人心血管风险是多方面，现有患者现有原始疾病，也有精神病症状下再发疾病，还有继发于治疗学。我们经常过于强调精神药品与精神病患者猝死有亲密关系，认为长久用药、合并躯体疾病、体重增加、肥胖、对内分泌激素影响，轻易忽略年纪增加，长久住院，吸烟，体力活动降低，生活方式改变等使得精神病患者躯体情况，尤其是心血管疾病风险增加。以上内容不包含心内科专属疾病风险。精神科潜在猝死风险与评估教材第18页1.2.11

睡眠呼吸暂停综合征[I]

抗精神病药品对中躯神经系统有显著抑制作用，各种剂量范围内均会对中枢系统产生抑制，喉肌共济失调、环状括约肌和胃预防食物反流作用受抑制，造成呼吸抑制、窒息和噎食，从而引发肺水肿，肺动脉栓塞，吸入性肺炎，最终造成猝死。伴此症患者发生猝死必在睡眠中，大多夜间或凌晨，且常见于老年、肥胖者。

[i]陈炜，沈鉴清.精神科猝死与睡眠呼吸暂停综合征.中国神经精神科杂志,1999,20：63.精神科潜在猝死风险与评估教材第19页二、精神科猝死风险心电检测评定精神科潜在猝死风险与评估教材第20页传统对心源性猝死预测方是以下几个方面：（1）按室性早搏Lows分级，初级别室性早搏,特地是动静心电图显示RonT或RonP景象,或存在复合异位心律病人,极易产生猝死。（2）动静心电图；（3）静止试验诱发；（4）信号均匀心电图（心室晚电位）；（5）心率变同性；（6）临床电生理查看。精神科潜在猝死风险与评估教材第21页年美国AHA/ACC/HRS三大学会“无创技术对心脏性猝死（SCD）进行危险分层教授共识”中提出四类12项心脏无创检测技术进行评定：

1.左室射血分数（EF值）；

2.心电图：⑴QRS波宽度；⑵QT间期及QT离散度；⑶心室晚电位（信号平均心电图）；⑷短程HRV（短程心率变异性）；

3.动态心电图：⑴室早及非连续室速；⑵长程HRV（长程心率变异性）；⑶窦性心率震荡；

4.运动试验及功效状态：⑴运动能力和NYHA分级；⑵心率恢复和恢复期室性异搏；⑶T波电交替；⑷压力感受器敏感性（BRS）。精神科潜在猝死风险与评估教材第22页2.1.左室射血分数（EF值）EF值是左室收缩功效最惯用评价指标，可经过心室造影、放射性核素、超声心动图三种方法测定。EF值≤40%常是识别高危患者分界限。EF值30%~40%时发生心律失常事件相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。

缺血或非缺血性扩心病伴EF值降低时，其引发交感神经和神经体液系统过分激活都与SCD直接相关，同时伴有心脏扩大，室内传导异常及不应期改变也是快速性心律失常发生基质。

精神科潜在猝死风险与评估教材第23页左室射血分数（EF值）

评价：⑴EF值降低是心衰患者总体死亡率和SCD最强有力预测因子；⑵多变量分析中，

EF值降低是唯一含有预测致命性心律失常主要因子。经动态心电图监测存在非连续性室速，而EF值<30%亚组患者相对危险度是EF值≥30%且不伴有非连续室速者8.2倍；⑶多项循证医学结果表明EF值

<30%者总体死亡率和心律失常性死亡发生率高；⑷EF值较低组ICD与药品治疗相比，ICD组死亡率降低靠近50%（MUSTT研究）。心梗伴EF值≤30%者，ICD组比药品组降低31%（SCD-HeFT研究），ICD治疗EF值<26%且伴其它危险原因者疗效最显著；⑸应该注意，EF值<40%患者总体风险较高，但因左室收缩功效好患者总体人数大，使其发生SCD绝对数值更大。结论：

EF值降低可识别猝死风险相对增高患者，但多数SCD发生在EF值相对较高患者，提醒这项技术敏感性尚可，但有一定不足。精神科潜在猝死风险与评估教材第24页精神科潜在猝死风险与评估教材第25页2.2精神科潜在猝死风险与评估教材第26页室性早搏是心电图中常见异常表现，可发生于伴有或不伴有心脏疾患。30年前由Lown和Wolf提出“室性早搏学说”，认为伴发器质性心脏病时室性早搏是室速、室颤前驱表现，控制室性早搏能够预防室速、室颤发生。1989~1992年，CAST试验和CASTII试验结果发表，表明即使在急性心肌梗死或急性心肌缺血患者中抗心律失常治疗使室性早搏降低，但死亡率没有降低，反而增加，从而对“室性早搏学说”概念提出挑战。TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST)Investigators.Preliminaryreport:effectofencainideandflecainideonmortalityinarandomizedtrialofarrhythmiasuppressionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.1989Aug10;321(6):406-12.TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CASTII)Investigators.Effectoftheantiarrythmicagentmoricizineonsurvivalaftermyocardialinfarction.NEngJMed1992Jul23;327(4):227-33精神科潜在猝死风险与评估教材第27页室性早搏危险分级美国Lown分级：0级：无室性早搏。I级,偶发，<30个/h或<6个/min；Ⅱ级频发，>30个/h或>6个/min；Ⅲ级：多形性室性早搏。Ⅳa级：成对(成联律)早搏。Ⅳb级：室性心动过速。Ⅴ级：R波落在T波上(RonT)室性早搏。精神科潜在猝死风险与评估教材第28页判断室性早搏危险性，主要依据以下几点：(1)基础心脏病变，如严重心肌梗塞，严重缺血，心肌炎或室壁瘤等；(2)心功效状态；(3)电解质是否紊乱。心脏功效状态良好，无器质性心脏病病人室性早搏普通属于良性心律失常。有严重器质性心脏病，心功效显著受损病人，如室早≥Ⅲ级，则认为是危险性高，有猝死可能心律失常。精神科潜在猝死风险与评估教材第29页Gregory等共分析了42330份退伍军人常规心电图。复杂室性早搏定义为包含多形性、成正确室早和短阵室速。结果：1726（4%）人有室性早搏，室性早搏对全部全因死亡和心血管病死亡（CardiovascularDeath，CVD）风险指数经年纪校正后为2。器质性心脏病患者中，动态心电图监测每小时室性早搏多于10次，及复杂室性早搏有更高风险趋势。GregoryEngel，

JamesG，

VictorF.Froelicher，

etal.ElectrocardiographicArrhythmiaRiskTesting.CurrProinCardiolCurrProblCardiol.Jul;29(7):365-432.精神科潜在猝死风险与评估教材第30页2.3QRS时限QRS波宽度是心室激动时间和室内、室间传导延迟简单指标，重复性好，变异率<5%，可作为心肌病进展程度较高标志。

QRS波宽度>120ms是高危患者筛选指标。

增宽说明室内传导减慢，尤其伴心室复极离散度增加时，可直接促发室性心律失常。精神科潜在猝死风险与评估教材第31页64岁，突发心悸2h入院精神状态良好BP110/70mmHgHR145次/分QRS160ms经腺苷治疗出院2周突然猝死精神科潜在猝死风险与评估教材第32页QRS时限⑴慢性心衰患者QRS波增宽发病率20%~50%，提醒这一指标应用范围大；⑵QRS波宽度和收缩功效不全呈线性关系，QRS波增宽直接造成心室不一样时及心功效下降；⑶左束支阻滞是SCD独立预测原因，一年内SCD风险增加35%，伴室内或左束支阻滞时，总死亡率将增加50%，也是预测ICD患者获益一个指标；⑷缺血性扩心病患者，QRS波宽度预警SCD能力优于对特发性扩心病病人。一定数量资料表明QRS波增宽时，SCD风险增高，但有些资料并不一致，当前缺乏专门前瞻性研究，所以不推荐QRS波时限增宽用于心衰病人SCD危险分层。精神科潜在猝死风险与评估教材第33页Brilakis等发觉没有束支传导阻滞QRS时限独立相关于住院率和非ST抬高型心梗死亡率，而在另一个全球性开通闭塞冠脉（OOCA）试验亚组分析中，QRS时限对于ST抬高型心梗是强烈预测因子。Greco等经过10年研究了心梗后患者QRS时限。存活者中55%QRS时限<120ms，24%QRS时限120~140ms，4%>140ms。42%猝死者有显著QRS时限延长。Freedman等分析了15609份经冠脉手术研究中心电图，左束支传导阻滞相对风险为5，右束支传导阻滞则为2。左束支传导阻滞是心力衰竭和冠心病独立预测因子，右束支传导阻滞则否。

BrilakisES，

MavrogiorgosNC，

KopeckyCL，RihalCC，

etal.UsefulnessofQRSdurationintheabsenceofbundlebranchblockasanearlypredictorofsurvivalinnon-STelevationacutemyocardialinfarction.精神科潜在猝死风险与评估教材第34页FQRSfQRS(FragmentedQRS)，即R挫折呈R`，S波又顿挫，应专心肌灌注影像方法证实此现象说明已经有心梗及心肌疤痕，较之Q波更准确。Dasai报道，在普通病人中，QRS时限是强独立心血管病死亡预测原因，QRS时限每增加10ms，心血管病死亡率增加18%。精神科潜在猝死风险与评估教材第35页2.4心室复极异样惹起心电图扭转心电图QRS-ST-T-U一系列波群是心室除极和复极电流动在体表心电图上表达,QRS波群次要代表心室肌细胞除极电流动，自QRS终末部当前局部次要代表了心室肌细胞复极电流动。当前曾经意识到心电图复极异样有特色性表达，包含:J波(亦称Osborn波)、ST段变低、ST段压低、Epsilon(ε)波、QT间期缩短、QT间期延长、T波巍峨直立、增宽、切迹、T波倒置、电交替及异样U波等。精神科潜在猝死风险与评估教材第36页2.4.1Q-T间期延长LQTS是含有心电图QT间期延长，T波或（和）形态异常，临床医心律失常、晕厥，猝死为主要表现综合症，分先天性和取得性两大类。前者包含长Q-T综合征等离子通道疾病；后者也称取得性，包含心肌缺血、急性脑血管病、药品作用等。Straus等观察55-68岁组心性猝死与QT间期程度相关，男性>450ms，女性>470ms，是独立预测心性猝死指标，2/3猝死者显示有显著QT间期延长，学者们提议不论有没有症状，都应长久监测QTc。美国440ms为临界点。精神科潜在猝死风险与评估教材第37页Q-T间期包含心室除极（QRS波）和复极（T波）时间过程，可随频率快慢缩短或延长。通常以矫正后QTc间期值为标准，≥440ms其开始重视，为临界，男性QTc≥450ms女性

QTc≥470ms视为延长。当QTc超出500ms时极易发生尖端扭转性室性心动过速（TdP）甚至心室颤动。部分资料认为心脏复极异常和SCD增加相关，本教授共识认为尚不能用QT间期、QT离散度、QT变异性对SCD进行危险分层。精神科潜在猝死风险与评估教材第38页心电图标准计分A：*QTC≥480ms3QTC：460-470ms2QTC：450ms（男性）470ms（女性）1B：尖端扭转行室速（TDP）2C：T波交替1D：3各导联中T波有切迹1E：心率低于正常值0.5临床病史：A：晕厥**有2无1B：先天性耳聋0.5家族史A：家族中有确诊LQTS1B：直系亲属重油30岁以下不明心脏死亡0.5注：≤1分LQTS可能性小，2-3分临界性，≥4分诊疗可能性大。*采取Bazett共识计算，QTC=QT/sqr（R-R），**晕厥和TDP同时存在只选一项，**家族中AB项同时存在选A。1993年SchwardzLQTS临床诊疗标准精神科潜在猝死风险与评估教材第39页精神科潜在猝死风险与评估教材第40页

LQT3T波发生最延迟，T波较尖。LQTSTU波不稳定性下列图示QT电交替，其QT间期如RR间期一样长；精神科潜在猝死风险与评估教材第41页图3TdP起始

A为肾上腺素能依赖性起始，前面为较快窦性心律，心律失常发作前无长间歇。B为间歇依赖性，TdP短-长-短周期由室性早搏和早搏后间歇所致。

C为双通道同时描记，心动过速起始形式同B，成对室性早搏后间歇深入延长，随即窦性心跳常有尤其长QT间期，触发TdP精神科潜在猝死风险与评估教材第42页

2.4.2后天取得性LQTS大部分为药品和电解质紊乱(低血钾和低血镁)所致。药品所致Q-T间期延长据统计约有300各种，已成药品安全主要指标之一。主要药品有Ⅰ类(尤其ⅠA类)和Ⅲ类(胺碘酮少见)抗心律失常药，少见有精神病用药、抗组胺药、红霉素等。主要发生在抗心律失常药品治疗头几天，在低钾血症、低镁血症、窦性心动过缓、或心房颤动转复为窦性心律而心率突然下降时较易发生。TdP常以长短次序和间歇依赖性形式起始(图3C)。临床医生在使用可致QT延长药品前应注意检验血钾，用药时应监测QT间期。心动过缓期或出现长联律间期室性早搏可能有利于识别高危病人。SchwartzPJ,IdiopathiclongQTsyndrome:progressandquestions.AmHeartJ,1985,109:399杨均国.心律失常性猝死预测.临床内科杂志，,17：291-292.精神科潜在猝死风险与评估教材第43页精神科药品引发Q-T间期延长原因精神科药品引发Q-T间期延长原因主要系药品延缓心室复极。国外研究表明，抗精神病药品可造成QT间期延长,，Reilly对495例精神病患者和101例正常对照组研究发觉，服用抗精神病药品8%会出现QT间期延长，与服药剂量、年纪均呈正相关，国内报道与之相仿，对单一使用经典或非经典药品患者心电图研究发觉，酚噻嗪类药品含有奎尼丁样作用，可经过过分抑制钠离子通道而减慢心脏传导率，增加心脏兴奋性，从而在心电图上表现为QT间期延长，利培酮与氯氮平可能经过钙离子通道（也有些人认为是增强钾通道）异常改变而造成QT间期延长。ReillyJG,AyisSA,FerrierIN,etal.QTc-intervalabnormalitiesandpsychotropicdrugtherapyinpsychiarrincpatients.Lancer,,355:1048-1052.孙振晓，于相芬.抗精神病药品所致QTc间期延长，室速和猝死.国外医学·精神病学手册，，30：47王晓朵,陈月敏,颜文伟.抗精神病药品对QTc间期影响.上海精神医学,,14:43-47.苑成梅，方贻儒.氯氮平所致心脏不良反应及其发生机制研究进展.中华精神科杂志,，36：51-53.沈渔村.精神病学,第4版.北京:人民卫生出版社,1998,677.精神科潜在猝死风险与评估教材第44页抗精神病药品QTC程度分组高危险组为：硫利哒嗪、酚噻嗪类、舒托必利、苯酰胺类、哌迷清、二苯基丁酰哌啶类；次高危险组为：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多；

中度危险组：氟哌啶醇、奋乃静、舒必利；低危险组：利培酮、齐哌西酮、奎硫平；极低危险组：奥氮平。阿立哌唑、齐拉西酮各文件统计评论不一致

GuryC,CanceilO,IariaP.Antipsychoticdrugsandcardiovascularsafety.JEncephale，,27（6）:62-72.精神科潜在猝死风险与评估教材第45页甲硫哒嗪、酚噻嗪类等传统类药品属高危险组，在治疗剂量或过量时，猝死与引发Q-T间期延长致TdP相关。

许义，李霞，万艳琼，等.氯丙嗪、氯氮平、利培酮对心电图影响.上海精神医学，19（5）:286～289精神科潜在猝死风险与评估教材第46页氯氮平和氯丙嗪、氟哌利多等被列为次高危险组；齐拉西酮、阿立派唑分组待定。研究发觉阿立派唑和氯氮平在治疗开始QTc就呈一个连续性增加，在较大剂量用药（即治疗第4周时）易出现QTc间期延长。有学者就齐拉西酮与氯氮平所致QTc间期延长作研究发觉，该两种药品在治疗早期开始会引发心动过速，对应QTc间期会缩短，在第4周末，即在较大剂量用药时易出现QTc间期延长。所不一样是齐拉西酮即使伴随药量增加使QTd增加，但无显著性；氯氮平QTd增加差异有显著性。说明该类药品对心室肌兴奋性恢复时间不一致性，从用药开始就产生了。周云飞，刘铁榜.抗精神药品与QT间期延长和尖端扭转性室速.四川精神卫生，，21（1）：63～65唐健，粟书勇，张晓东.阿立派唑和氯氮平对心电图影响..实用医技杂志，，14（9）：1151～1152精神科潜在猝死风险与评估教材第47页不过氯氮平所致心室肌不应期显著高于阿立派唑、齐拉西酮等，也就是说在第二代药品中，氯氮平较阿立派唑、齐拉西酮等更易造成折返，更轻易诱发心律失常或猝死。在一组精神病患者猝死前心电图分析中，使用氯氮平者其Q-T间期显著延长显著高于未使用氯氮平者，深入证实氯氮平在致精神病者猝死中危险程度。精神科潜在猝死风险与评估教材第48页利培酮、奎硫平、奥氮平属于低度或极低度危险组。利培酮可引发少数Q-T间期延长，普通程度较轻，无须停药。奎硫平、奥氮平都是氯氮平衍生物，其副作用较氯氮平轻，对心血管影响相对少些，尤其适合用于老年及合并有心血管疾病精神病者。李宁，王仕勋.齐拉西酮与氯氮平对心电图影响.中国当代医药杂志，，10（10）：79～80精神科潜在猝死风险与评估教材第49页总之，临床上应用抗精神病类药品时，如QTc间期显著延长（或≥500ms），或与基础值相比增加60ms以上，应引发医生注意并及时处理，以免TdP等恶性心律失常发生。中度以上危险组抗精神病类药品如氯氮平等，应慎用于心血管疾病及老年者，尤其不能与可延长QTc间期药品适用。先天性Q-T间期延长综合征者应防止或禁忌使用抗精神病类药品。莫新，朱进才，邓文.维思通所致心电图异常75例临床分析.齐齐哈尔医学院学报，，27（11）：1320～1321精神科潜在猝死风险与评估教材第50页2.4.3短QT间期

Giusetto等首先报道短QT间期致心性猝死，伴家族性房颤史。现已证实，有三种心脏基因及离子通道异常(KENH2，KCNQ1，KCNJ2)，QT间期常300-320ms。心率增快时，QT间期也未见改变。电生理检验心房、心室有效不应期缩短，多能诱发室性心律失常。治疗主要应用ICD，药品中奎尼丁疗效最好，可能为ICD辅助用药。

对QT间期变异性研究，认为应用RTp间期(R顶点至T波顶点)，能够更加好代表心肌复极变异，并排除T波后半部分存在波动和测量上误差，但在窦性心律时，Rte(R顶点至T波终点)仍认为有临床意义。为了消除RR对此影响，可采取变异指数：

RTv1=Log[(RTv/RTm2)/(RRv/RRm2)]

精神科潜在猝死风险与评估教材第51页2.4.4QT离散度（QTDISPERSION，QTD）QT离散度（QTDispersion，QTD）是指标准12导ECG中，选择能测定QT间期8个QRS波群，最长QT间期和最短QT间期差值。普通认为，QTD能够反应心室复极不均一性。Lay于1990年提出应用体表12导心电图测定QT离散度，尽管争议不停，人们依然使用无创方法来判断这一客观存在现象。精神科潜在猝死风险与评估教材第52页QTD测定方法采取标准12导联心电图计算QTd简单易行,重复性好,轻易推广.

QTmax与QTmin差值代表QTd,单位用ms表示,计算公式为:QTd=QTmax-QTmin.测定QT离散度时,描记心电图图形应清楚、稳定、无干扰.每个导联连续测量3个QT间期,各取其平均值,从不一样导联中最大QT间期减去最小QT间期.心电图导联上QRS波起始差异普通在十余毫秒以内,而且起始多清楚可辨,因而在QT离散度计算上经常将这一差异忽略.QT间期测量关键在于明确QT间期终点位置,即T波终点确实定.确定T波终点方法有:①T波下降支最陡峭处切线与基线相交点;②当T波下降支较直时,取T波回到基线那一点;③存在显著U波时,取T波与U波之间谷底;④当U波与T波部分融合时,作T波下降支延长线,取延长线与基线交点.精神科潜在猝死风险与评估教材第53页CAMP指南认为QT离散度基础值40~60ms，100ms以上或超出基础值1倍，是临床上危险信号。我国冯梅等观察了QT离散度与急性心肌梗死合并室性心律失常及近期预后关系。结果显示QT离散度延长愈显著，室性心律失常发生率也愈增加，QT离散度≥60ms可作为预测急性心肌梗死早期室性心律失常一项敏感指标。结果还显示死亡组QTmax和QT离散度均高于存活组，与急性心肌梗死近期预后含有良好相关性。精神科潜在猝死风险与评估教材第54页QT间期延长若伴有心律失常，则QTd会显著增加，发生率约为0～17.43%，较大剂量药品更易出现QTc间期延长和QTd增加，更易产生致命性心律失常和猝死。国内有学者对33例住院服用氯氮平患者研究显示，较大剂量氯氮平（500mg/d），QTd显著增加，并由此认为较大剂量氯氮平可诱发心脏性猝死，推测氯氮平造成猝死发生机制可能与钙离子通道异常相关；药品直接毒性作用即心率增加，心肌耗氧量增加，易造成心肌缺血，心肌缺血和心肌复极不均衡与不稳定可诱发恶性心律失常。OberSk,HudakR,AnneR.HyperglycemiaandOlanzapine.AmJPsychiaty.1999,156:6.彭华生，吴光怀.较大剂量氯氮平对心电图QT离散度过影响.临床精神医学杂志，，12：201-202.精神科潜在猝死风险与评估教材第55页2.4.5S-T段精神科工作中习惯把S-T波改变了解为心肌缺血，实则不全方面。心电图ST段变低见于各种临床情况,急性心肌梗死和缺血所致ST段变低已为临床医生熟知,而且这种ST段变低经常与恶性室性心律反常相干联。近年来发觉Brugada综合征是,而且以恶性室性心律反常和心脏性猝死为临床特色。精神科潜在猝死风险与评估教材第56页另外,急性心包积液患者也常有ST段变低,但极少产生恶性室性心律反常。上述现实标明,很多ST段变低临床情况与恶性室性心律反常关联性不一样。这说明ST段变低细胞电生理机制和离子根底不一样。在临床实中看到不一样临床情况时,ST段变低状态、伴发其余复极异样表达也不尽雷同。精神科潜在猝死风险与评估教材第57页服用中高剂量氯氮平者ST-T异常百分比较高。国外研究表明大剂量酚噻嗪类抗精神病药品能降低冠状动脉流量，从而使心脏处于高负荷低供血状态，造成心电图异常；推测第二代药品情况与这类似。有学者经过对维思通（利培酮）和氯氮平对精神分裂症者心肌酶及心电图影响对照研究表明，治疗后两种药品心肌酶各项指标均增高。氯氮平组LDH、CK、CK-MB及心电图异常率显著高于维思通组，它可抑制神经肌肉细胞膜ATP酶系，能量代谢受阻，ATP供给降低、离子泵功效降低，使细胞内酶溢出致血中酶浓度升高同时，也引发心肌细胞复极障碍，出现ST段、T波或ST-T改变。莫新，朱进才，邓文.维思通所致心电图异常75例临床分析.齐齐哈尔医学院学报，，27（11）：1320～1321周琳琳，许义，祈钰陈，等.1277例服用抗精神药品住院病人心电图改变资料分析.上海精神医学，，20（6）：348～351精神科潜在猝死风险与评估教材第58页2.4.5T波振幅：Jacobsen等检验了468名急性冠脉综合征患者T波振幅，发觉当ST下降与T波异常并存时，T波异常并没有预后判断价值。James等分析了31074例数字化统计退伍军人ECG，发觉经cox回归模型校正年纪和心率原因后，多变量分析结果显示I导联T波振幅是心血管病死亡最强预测因子，强于ST下降，左室肥厚和QRS时限。T波下降1mm死亡率增加32%。精神科潜在猝死风险与评估教材第59页2.4.5.2T及QRS向量波电轴RotterdamStudy研究检验了2352份ECG，随访4年。T波电轴额面偏移者心血管病死亡风险为4。CardiovascularHealth研究共包含4173名老年病例，其中12%有显著T波电轴偏移，矫正临床危险因子和其它ECG异常外，心血管病死亡额外风险靠近2倍。另外一个方法是计算T波向量和QRS向量空间角度（QRS-Tangle）。理论上，健康成人T波向量和QRS向量应该是一致。Rotterdam研究分别分析了正常、边界值和异常QRS向量空间角度，异常QRS向量空间角度心血管病死亡风险为6，任何传统心电图预测指标也没有这么高。Gregory等分析了31074例退伍军人心电图，经年纪、心率校正后，QRS向量空间角度是心血管病死亡最有意义预测因子，甚至超出全部其它心电图指标。精神科潜在猝死风险与评估教材第60页2.4.5.3T波电交替T波电交替（TWaveAlternans，TWA）是指T波振幅或形状交替性改变。TWA可能与自主神经功效、冠脉痉挛以及电解质紊乱相关。不过对于TWA生理基础不甚了解，可能机制是：因为T波代表了心室肌透壁性复极，所以因为动作电位2、3相时程、形状不一样而T波不一样，这种T波不一样或复极离散交替发生，形成TWA。测量TWA方法主要有：相邻心搏T波振幅计算和T波空间方向计算（即：T波摇摆）。可有心电图测定计算也可由专门TWA检测仪。心率<110次/min出现≥1.9μV交替为阳性。精神科潜在猝死风险与评估教材第61页精神科潜在猝死风险与评估教材第62页V56精神科潜在猝死风险与评估教材第63页临床与试验均证实心肌缺血出现室律失常与动作电位异常亲密相关。对心梗后，EF值正常，危险原因较低患者，其TWA如有异常，是心性猝死及危重心律失常高度敏感预测指标。在左室功效不全，出现早搏，TWA即使是间歇性异常，以及或运动试验心率随之对应增快，都是心血管死亡及连续室速阳性预测指标。对缺血性心脏病，即使TWA异常不是恒定出现，也是心律失常和死亡有意义预测原因。精神科潜在猝死风险与评估教材第64页2.BRUGADA综合征该综合征于1992年由Brugada首次描述,，无结构性心脏病(包含心内膜活检)，心电图V1～V3导联ST段异乎寻常抬高并酷似右束支阻滞图形(图4)，猝死率很高。Brugada综合征原来又称右束支传导阻滞--多行性室速--晕厥综合征、意外夜间猝死综合征，在中国、日本、泰国、菲律宾等东南亚地域已不少见，本病多发生于20-49岁男性，多数在夏季发病，84%猝死发生于夜间睡眠中。BrugadaP,BrugadaJ.Rightbundlebranchblock,persistentSTsegmentelevationandsuddencardiacdeath:adistinctclinicalandelectrocardiographicsyndrome.Amulticenterreport.JAmCollCardiol,1992,20:1391BrugadaJ,BrugadaP.Furthercharacterizationofthesyndromeofrightbundlebranchblock.STsegmentelevationfromV1toV3andsuddencardiacdeath.JCardiovascElectrophysiol,1997,8:325精神科潜在猝死风险与评估教材第65页A：Brugada综合征心电图。V1～V3导联ST段抬高为特有形态。

该特征在不论有没有症状个体均为猝死一个标志。B：Brugada综合征病人复极异常自发变异。与图A相比，ST段抬高随时间不一样自发改变.

.精神科潜在猝死风险与评估教材第66页A为静息时12导联心电图，经心房起搏增加心率对V1～V3导联ST段抬高无影响(B)；而用异丙肾上腺素增加心率使心电图正常化(C)。精神科潜在猝死风险与评估教材第67页可诱发对BRUGADA综合征药品1.抗心律失常药品（略）2.抗心绞痛药品（略）精神科药品A三环类抗抑郁药：阿米替林，去甲替林，地昔帕明，氯米帕明。B四环类抗抑郁药：麦普替林。C吩噻嗪类：奋乃静，氰美马嗪。DSSRI：氟西丁。其它药品：荼苯海明，可卡因中毒，酒精中毒精神科潜在猝死风险与评估教材第68页2.6致心律失常性右室心肌病（ARVD）ARVD心电图完全不一样于Brugada综合征(图6)，可见右胸前导联倒置T波和QRS波群末端异常偏折(即Epsilon波，在Ⅰ导联易见，为右室较迟激动所致)，有时可见不完全右束支阻滞。这种疾病可能是家族性，以右室壁由脂肪和纤维变性所替换为特征。这些病人可发生连续性室速而致猝死，应引发重视。McKennaWJ,ThieneG,NavaA,etal.Diagnosisofarrhythmogenicrightventriculardysplasia/cardiomyopathy.BrHeartJ,1994,71:215精神科潜在猝死风险与评估教材第69页精神科潜在猝死风险与评估教材第70页精神科潜在猝死风险与评估教材第71页ARVD经典心电图，含有特征性Epsilon波，在Ⅰ导联最易见，并可见右胸前导联T波倒置精神科潜在猝死风险与评估教材第72页精神科潜在猝死风险与评估教材第73页低温迷惑男，56岁，冬天酒后醉卧路旁。精神科潜在猝死风险与评估教材第74页精神科潜在猝死风险与评估教材第75页2.7J波与

J波综合征J波是位于QRS波群终末部与ST段起始之交点，多位于等位线上，上下偏移不超出1ms。特异性J波是指无显著原发性疾病，无器质性心脏病史和QT间期延长，仅于体表心电图上有J波，该类患者有过心脏性猝死或室颤史，所以，将这种J波称为特异性J波并作为预测恶性心律失常指标。精神科潜在猝死风险与评估教材第76页通例心电图上J波是指J点上移，并呈非凡状态，个别呈驼峰形或圆顶状，常起始于R波降支局部，这种呈非凡状态J点上移，称为J波。在1950年首先由Osborn在高温病人中发觉并报导，故个别也称为Osborn波。精神科潜在猝死风险与评估教材第77页J波以Ⅱ或V6导联最常见，约占85％，不过在深高温时常以V3或V4导联最显著。aVL导联最为少见。高温性J波大小与体温呈负相干，体温在30以下时J波显著，体温在30℃以上时较小，且伴随体温回升而逐步减小，体温复原失常后，J波亦随即隐没，但亦有多数病例J波可继续数周至数月之久，但J波一旦隐没即不再重现。心电图表达顺钟向转位时J波不显著，J波空间均匀向量指向前下略偏左，这可解释J波在下壁及左胸导联特地显著起因。精神科潜在猝死风险与评估教材第78页精神科潜在猝死风险与评估教材第79页J波异样病因：①机体低体温；②高钙血症；③神经零碎病变。J波异样诱发心律反常强调：（1）机体低温并发心律反常产生率差异很大，各家报道产生率从0％～100％。（2）低温常并发室上性心律反常，如窦缓、房颤、房室接壤性心律以及房室传导阻滞，反之，体温增高则易产生室性心律反常。（3）高钙血症及神经零碎病变时J波异样少有并发心律反常。（4）特发性J波与致命性室性心律反常亲密相干。精神科潜在猝死风险与评估教材第80页神经源性J波各种中区和周围性神经系统疾病都可出现J波。脑外伤、蛛网膜下腔出血、镇静药品过量、循环呼吸骤停复苏后、右颈部交感神经损害、刺激左颈部胸交感神经节等情况能够造成。（详细原因不明了）精神科潜在猝死风险与评估教材第81页精神科潜在猝死风险与评估教材第82页2.8U波扭转U波是继T波之后一个小而园钝波。多年来认为U波增浅见于低血钾，U波倒置见于冠心病。近年来不少学者器重了U波产生机制与临床分割研究。U波产生机制当前还未齐全扼要，当前有三种假说：①U波是浦肯野纤维复极波；②U波是局部心肌提早产生复极波；③U波是机械电偶联惹起后电位。精神科潜在猝死风险与评估教材第83页U波异样表达为U波增高，U波低，U以倒置。U波增高：当U波幅度＞2mm时，能够为U波增高，＞5mm为显著增高，多见于低血钾、脑血管不测，齐全性房室传导阻滞、心动过速，高血钙及过早搏动，利用钙剂、洋地黄、儿茶酚胺类药品后。训练有素静止员有时U波亦可增高。U波升高无主要意义，需联合临床停顿思索。U波倒置：除aVR、aVF、Ⅲ导联外，其它导联U波倒置，都有病理意义，多见于心肌缺血、心肌梗死、心室瘦小、高血压、心脏瓣膜病等，并常伴有其余心电图异样。精神科潜在猝死风险与评估教材第84页2.9心率变异

心率变异（HeartRateVariability，HRV）系经过短阵5分钟或长统计24小时动态心电图，分析所取得心率或RR间期变异，来判断自主神经系统活性及其平衡协调情况。HRV分析有时域指标、频域指标和HRV指数。频域指标中惯用有极低频域功率（VLF）、低频功率（LF）、高频功率（HF）。对心肌梗死评价，Bigger等研究了715例心肌梗死后2周患者6个HRV频域指标，随访4年。结果显示：每一个指标都与全因死亡率显著或最少中度相关。ATRAM试验（AutomaticToneandReflexesAfterMyocardial

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