MDR现状和临床策略专家讲座

MDR现实状况及临床策略

陈晓宇广西壮族自治区人民医院临床药学

7/18/20241MDR现状和临床策略专家讲座第1页MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSA7/18/20242MDR现状和临床策略专家讲座第2页

MDR病原菌MRSA铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷白菌

非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌7/18/20243MDR现状和临床策略专家讲座第3页引发HAP/VAP最常见MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(1)铜绿假单胞菌对许多抗生素类药品含有固有抗药性耐药性由外排泵介导，外排泵表示可能一直存在或因为突变而上调美国对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其它氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类耐药性正在上升7/18/20244MDR现状和临床策略专家讲座第4页引发HAP/VAP最常见MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(2)外膜孔通道(OprD)表示降低可引发对亚胺培南和美罗培南耐药，或依据OprD改变，发生针对亚胺培南耐药，但不对其它β-内酰胺类耐药当前一些铜绿假单胞菌MDR分离株仅对多粘菌素B敏感7/18/20245MDR现状和临床策略专家讲座第5页治疗过程中铜绿假单胞产生耐药-病死率显著增加N=489patswithPA耐药：对PIP,CFZ,IMP,CIP最少1个耐药入组时耐药n=144治疗过程中(14d)出现耐药n=30Mortality:敏感组7.5%vs耐药组7.6%

(p=0.96,RR0.94)治疗过程连续敏感组6.3%vs新耐药组26.6%(p=0.03,RR2.9)继发性菌血症治疗过程连续敏感组1.4%vs新耐药组14%(p<0.001,RR9)7/18/20246MDR现状和临床策略专家讲座第6页1994-年2464株绿脓杆菌

总体敏感率(全部医院)7/18/20247MDR现状和临床策略专家讲座第7页引发HAP/VAP最常见MDR

革兰氏阴性病原菌—不动杆菌

不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药菌株也逐步增多

不一样菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不一样，所以每个分离菌株都应进行药敏试验

多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌7/18/20248MDR现状和临床策略专家讲座第8页1994-1304株鲍曼不动杆菌

总体敏感率7/18/20249MDR现状和临床策略专家讲座第9页不动杆菌属耐药性()46%10%

头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南25%46%46%43%45%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星头孢噻肟头孢曲松48%1994－年中国重症监护病房非发酵糖细菌耐药变迁

中华医学杂志,,83(5):385-39047%7/18/202410MDR现状和临床策略专家讲座第10页MDR危险原因Quinolone应用Meropenem应用Antibioticspolicies7/18/202411MDR现状和临床策略专家讲座第11页MDR危险原因----Quinolone应用

AmikacinCiprofloxacinImipenemPiperacillinPiperacillin/tazobactamCeftazidimeNeuhauserMMetal.JAMA;289:885-888*ItokazuGSetal.ClinInfectDis1996;23:779-784*Pseudomonasaeruginosa耐药率7/18/202412MDR现状和临床策略专家讲座第12页Fluoroquinolone使用和

P.aeruginosa耐药率7/18/202413MDR现状和临床策略专家讲座第13页AcquisitionofMulti-drug-Resistant

PseudomonasaeruginosainPatientsinICUsMatchedcase-controlstudyusingseverityofillnessandlengthofICUstay37patientsidentifiedwithMDRPA,34ofwhomwerematchedwith34controlpatientsCiprofloxacinidentifiedbymultivariateanalysisasanindependentriskfactorforMDRPAacquisition

ParamythiotouEetal.ClinInfectDis;38:670-6777/18/202414MDR现状和临床策略专家讲座第14页

MDR危险原因----Meropenem应用

EffluxpumpAdeDEwasidentifiedinacinetobactersbelongingtogenomicDNAgroup3AmikacinCeftazidimeChloramphenicolCiprofloxacinErythromycinMeropenemRifampin,Tetracycline.7/18/202415MDR现状和临床策略专家讲座第15页MDR危险原因－AntibioticspoliciesPreferentialuse3thcephalosporinselect:

VRE、ESBLs、AcinetobacterBaumanii,Fungus

Meropenemselect:

Meropenem-resiMDRP.aeruginosa

FluoroquinoloneselectMRSA、Quino-resi-G-、Carbapenem-resi-P.aeruginosa7/18/202416MDR现状和临床策略专家讲座第16页多重耐药(MDR)病原体

引发HAP、VAP危险原因迟发型HAP和VAP（第5天或以后）由多重耐药（MDR）病原体引发可能性较大，而且与患者发病率和死亡率增加相关90天内接收过抗生素治疗或曾经住院早发型HAP患者这类患者发生MDR病原体感染危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接收相同治疗在小区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫抑制性疾病和/或治疗7/18/202417MDR现状和临床策略专家讲座第17页MDR治疗策略7/18/202418MDR现状和临床策略专家讲座第18页MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略怀疑HAP、VAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，不然马上开始经验治疗第2、3天：检验培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改进无是培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）寻找其它病原体并发症、其它诊疗感染其它部位调整抗生素治疗寻找其它病原体并发症、其它诊疗感染其它部位考虑停顿抗生素降阶梯治疗对部分患者治疗7-8天重新评价7/18/202419MDR现状和临床策略专家讲座第19页

早发HAP、VAP住院4天内发生，通常预后很好，为抗生素敏感细菌（90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌定植和感染很大危险性，同晚发HAP、VAP）晚发HAP、VAP住院5天或以上，多为MDR病原菌引发，病死率增加MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略7/18/202420MDR现状和临床策略专家讲座第20页怀疑HAP、VAP是否晚发（〉5天）或有MDR病原体危险原因MDA治疗策略-HAP、VAP经验治疗是否窄谱抗生素治疗针对MDR广谱抗生素治疗7/18/202421MDR现状和临床策略专家讲座第21页无MDR已知危险原因、早发性、轻中

重度HAP、VAP最初经验性治疗可能病原体推荐抗菌药品肺链头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青/舒巴坦，或厄他培南流杆MSSA敏感肠道GNB大肠肺克变形沙雷7/18/202422MDR现状和临床策略专家讲座第22页起始经验治疗晚发型或含有MDR病原菌危险

原因HAP、VAP患者和全部重症感染患者MDR病原菌抗生素*联合治疗铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）＋抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）*抗菌活性范围、抗生素有效剂量、药动学特征、各种抗菌药品不良反应和单药治疗作用都经过委员会仔细审核7/18/202423MDR现状和临床策略专家讲座第23页晚发或MDR－HAP、VAP

最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类GM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h7/18/202424MDR现状和临床策略专家讲座第24页PreferentialuseMDR危险原因--Antibioticspolicies

限制一些抗生素3thcephalosporinselect:

VREESBLsAcinetobacterBaumanii,FungusMeropenemselect:

Meropenem-resiMDRPaeruginosaFluoroquinoloneselectMRSAQuino-resi-G-Carbapenem-resi-Paeruginosa7/18/202425MDR现状和临床策略专家讲座第25页MDR治疗关键点和提议铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗治疗不动杆菌抗菌活性最强药品包含碳青霉烯类、他唑巴坦、粘菌素对ESBL阳性肠杆菌科细菌，最有效抗菌药品为碳青霉烯类，应防止单用三代头孢菌素治疗7/18/202426MDR现状和临床策略专家讲座第26页治疗评定关键点和提议依据临床资料评价初始经验治疗反应，并结合微生物学结果调整改疗方案；通常在48-72小时出现临床改进，除非临床快速恶化，普通不应改变治疗方案；有治疗反应患者应尽早开始降阶梯治疗，依据培养结果选择窄谱药品。7/18/202427MDR现状和临床策略专家讲座第27页治疗无反应者评价病原体错误MDR细菌、支原体病毒、真菌诊疗错误肺不张、肺栓塞、ARDS肺出血、基础疾病、肿瘤并发症肺脓肿伪膜性肠炎隐匿性感染、药品热7/18/202428MDR现状和临床策略专家讲座第28页MDR耐药预防

抗生素轮换

降低抗生素疗程－预防MDR7/18/202429MDR现状和临床策略专家讲座第29页抗生素轮换

StrategyofantibioticrotationPellegrinUniversityHospital,FranceMedicalICU:16bedsTime:7yearsstudy2856patswithMV---VAP(early/lateonset)Period:1:1995-1996 对照2:1997-1998 阶段轮换阶段 3:1999- 扩大样本轮换 Rotation:1monthsCCM,31(7):1908-147/18/202430MDR现状和临床策略专家讲座第30页抗生素轮换

Strategyofantibioticrotation7/18/202431MDR现状和临床策略专家讲座第31页Prospectivemulti-cen