ACS患者出血评估与预防及处理

ACS患者出血评定、预防及处理ACS患者出血评估与预防及处理第1页主要内容缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评定是制订ACS治疗决议主要组成部分优化抗血小板策略，躲避ACS患者出血风险ACS患者出血评估与预防及处理第2页ESCNSTE-ACS指南尤其强调：

关注抗血小板治疗中缺血与出血风险平衡主要性RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.2015ESCNSTE-ACS指南缺血事件的预测因素与出血并发症显著相关谨慎平衡缺血和出血风险后，选择合理的抗栓药物应根据患者出血或缺血风险，个体化确定双联抗血小板治疗时间500.16.04.03ACS患者出血评估与预防及处理第3页缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗血小板治疗关注焦点伴随新型抗血小板药品应用越来越多，ACS患者缺血终点得到有限改进同时，出血风险尤其致死性出血、颅内出血事件显著升高FerreiroJL,

SibbingD,

AngiolilloDJ.ThrombHaemost.;103:1128-35.

抗血小板治疗是把双刃剑，改进缺血同时出血风险增加500.16.04.04ACS患者出血评估与预防及处理第4页ACS患者中高危出血风险高，且实际出血风险高于预期研究显示，试验组中高危院内出血风险（CRUSADE评分＞30分）患者百分比到达41.4%，高于预期40%（P＜0.001）Subherwal

S,

er

al.

Circulation.

;119(14):1873-82.ACS患者抗血小板治疗出血风险研究设计：一项纳入89134例NSTEMI患者，分为试验组（n=17857）和理论推倒对照组（n=71277)，应用CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评定。试验组理论对照组组主要出血风险（%）500.16.04.05ACS患者出血评估与预防及处理第5页ACS患者发生大出血风险高GRACE研究表明，ACS患者大出血总体发生率高达3.9%MoscucciM，etal.EurHeartJ.;24(20):1815-23.数据依据来自24045名ACS患者全球注册(GRACE)进行分析。500.16.04.06ACS患者出血评估与预防及处理第6页消化道出血是ACS患者最常见大出血GRACE研究结果显示，其中消化道出血（GIB）最为常见，占全部大出血31.5%MoscucciW,etal.EurHeartJ.;24(20):1815-23.研究设计：全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE研究）是当前世界上第一个对ACS患者进行多国家、前瞻性研究。经过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况调查，提升对ACS患者治疗水平。500.16.04.07ACS患者出血评估与预防及处理第7页大出血增加ACS患者住院期间死亡风险ACS患者在住院期间，大出血相关死亡率显著高于未出血相关死亡率MoscucciM.EurHeartJ.;24(20):1815-23.死亡率(%)纳入GRACE研究中24045例患者，大出血预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。500.16.04.08ACS患者出血评估与预防及处理第8页ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST临床分析数据，纳入26,452患者研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。RaoSV,etal.AmJCardiol.;96(9):1200-6.调整后HR(95%CI)，包含年纪、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟情况、外周血管疾病、胸痛连续时间、

Killip’s分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案‡参考值出血严重程度未出血30天死亡率30d死亡率或心肌梗死6个月死亡率轻度出血1.0‡1.61.31.4中度出血1.0‡2.73.32.1严重出血1.0‡10.65.67.5500.16.04.09ACS患者出血评估与预防及处理第9页出血也是ACS患者远期不良预后独立危险原因纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采取TIMI出血事件定义。多原因回归分析提醒30天出血并发症是1年死亡率独立预测原因，HR为2.96

对术后30天内发生出血并发症患者随访1年，合并出血ACS患者其死亡率显著高于无出血者（14.1%vs3.3%）30内发生出血2.96(1.96-4.48)

p<0.001NdrepepaG,etal.JAmCollCardiol.;51(7):690-7.500.16.04.10ACS患者出血评估与预防及处理第10页消化道出血显著增加ACS患者早、远期不良结局消化道出血是1年死亡、缺血事件强独立预测因子全因死亡心源性死亡MI复合缺血终点HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值<0.0001<0.00010.0470.0001NikolskyE,etal.JAmCollCardiol.;54(14):1293-302.P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001ACUITY研究：-年，来自17个国家450个中心13819例ACS患者，随机接收一个抗凝治疗（肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，比伐卢定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，或比伐卢定单药治疗），意在评定ACS患者消化道出血（GIB）发生率，预测因子和临床结局。500.16.04.11ACS患者出血评估与预防及处理第11页出血增加不良预后可能原因缺血和出血并发症均可致命，长久死亡率是二者“复合”结果降低出血事件成为深入提升治疗结果主要目标StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.

;32(15):1854-64.各种危险原因出血休克贫血输血停用抗血小板药品缺血炎症支架血栓死亡500.16.04.12ACS患者出血评估与预防及处理第12页大出血/输血连续影响ACS远期结局ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡影响再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和非CABG相关输血：存在连续影响，1年时仍具显著性大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天*HR(95%CI)死亡P值0.512481632<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225再发MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天*输血0-1天

2-7天

8-30天

>31天*HR(95%CI)MehranR,PocockSJ,StoneGW,etal.EurHeartJ.;30(12):1457-66.*随访至一年在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者搜集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接收肝素和一个血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、比伐卢定和一个血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗。400..013.009500.16.04.13ACS患者出血评估与预防及处理第13页出血还会显著降低ACS患者抗血小板治疗依从性ACS患者成功置入支架，接收ASA+普拉格雷≥1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%出血为内出血或滋扰性出血，且因滋扰性出血或内出血停药率更高。ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.;108(12):1710-3.采取Roy’s出血分类及定义：内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。滋扰性出血：轻易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，意在考查ACS患者服用普拉格雷后因出血停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血因滋扰性出血或内出血停药其它原因停药15.3%4%P=0.03500.16.04.14ACS患者出血评估与预防及处理第14页因不依从或出血等原因中止DAPT可显著增加MACE风险达50%与连续DAPT治疗相比，因不依从或出血而中止DAPT治疗者2年MACE风险增加50%(校正HR=1.50,P=0.004)；中止DAPT后早期风险最高(0-7天，校正HR=7.04)。医生提议停用DAPT因手术等暂停DAPT因不依从或出血中止DAPT连续DAPTMehranR,BaberU,StegPG,etal.TheLancet,,382(9906):1714-22.不一样停药模式对应MACE风险MACE=主要心脏事件(心脏死亡/确定及可能支架内血栓/心梗/靶血管血运重建)校正原因包含：年纪、性别、是否为急性冠脉综合征、地域、支架类型、置入支架数PARIS研究是一项评定PCI术后停用氯吡格雷+ASA双抗治疗(DAPT)模式与心血管风险相关性前瞻性、观察性研究。研究包含三类DAPT停药模式(医生提议停药、因手术暂时停药、因不依从或出血所致计划外停药)。术后1、6、12、24个月随访。500.16.04.15ACS患者出血评估与预防及处理第15页出血认知深化，

促进抗栓治疗从研究设计到理念演变研究设计：安全性指标设定各种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局相关性研究设计：将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁降低出血已成为抗血小板治疗主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险权衡意识到缺血和出血均可造成PCI、ACS、和STEMI死亡强调缺血事件相对危险降低出血危害认知不停深化ACS患者出血评估与预防及处理第16页主要内容缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评定是制订ACS治疗决议主要组成部分优化抗血小板策略，躲避ACS患者出血风险ACS患者出血评估与预防及处理第17页年ESC指南：首次推荐CRUSADE评分对ACS患者出血风险进行评定HammCW,etal.EurHeartJ.;32(23):2999-3054指南推荐：采取既定风险评定工具进行预后及出血风险评定（如GRACE、CRUSADE）（IB）HammCW,etal.EurHeartJ.;32(23):2999-3054.500.16.04.18ACS患者出血评估与预防及处理第18页年ESC指南强调：出血风险评定是制订ACS治疗决议主要组成部分RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.指南推荐：结合病史、症状、体征以及其它相关体检、ECG和试验室检验，给出基本诊疗和早期缺血和出血危险分层（I,A）；使用确定风险评分进行预后评定（I,B）；对接收冠脉造影患者使用CRUSADE评分量化出血风险（IIb,B）ESCNSTE-ACS指南500.16.04.19ACS患者出血评估与预防及处理第19页依据出血风险制订治疗策略可降低出血发生率出血高危患者选择有效治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险StevenPM,etal.JAMA,,303(21):2156-2164.MCBCB低危，N=475,152

(出血风险<1%)M=徒手按压，C=血管闭合装置，B=比伐卢定，BC=比伐卢定+血管闭合装置NCDR注册研究中，纳入年1月到年9月间1,522,935例行PCI术患者，按PCI前出血风险度进行分层P<0.001MCBCB中危，N=746,727

(出血风险1-3%)MCBCB高危，N=301,056

(出血风险>3%)500.16.04.20ACS患者出血评估与预防及处理第20页CRUSADE评分可有效评定出血风险http:///index.htmlCRUSADE出血评分计算器400..013.020SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.;119(14):1873-82.500.16.04.21ACS患者出血评估与预防及处理第21页CRUSADE评分中高危以上患者，抗栓治疗出血风险显著增加≥2个抗栓药品者大出血率（%）极低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）极高危（31-40）P<0.001CRUSADE出血评分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.;119;1873-1882.500.16.04.22ACS患者出血评估与预防及处理第22页CRUSADE评分>30，每100个ACS患者即有7-11例院内死亡大出血者院内死亡率（%）极低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）极高危（31-40）CRUSADE出血评分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.;119;1873-1882.500.16.04.23ACS患者出血评估与预防及处理第23页临床上各种标准化出血定义汇总不一样临床研究中出血定义存在差异，但颅内出血均被定义为大出血StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.

;32(15):1854-64.分类严重程度标准TIMI大出血小出血不显著颅内出血。显性出血伴血红蛋白水平下降≥5g/dL或红细胞压积下降≥15%自发性肉眼血尿，自发性呕血。可观察到出血伴红细胞水平下降≥3g/dL单红细胞压积下降≤15%失血程度未抵达上述标准GUSTO重度中度轻度致命性出血。脑内出血或严重影响血流动力学并需要治疗需要输血出血其它出血但不需输血或未影响血流动力学ACUITY大出血颅内或眼内出血，穿刺部位出血并需要干预治疗，血肿直径≥5cm。血红蛋白水平下降≥4g/dL但无显性出血起源或血红蛋白水平下降≥3g/dL但伴显性出血起源，因出血而再手术，或输注血制品PLATO危及生命大出血其它大出血小出血致死性出血，颅内出血，心包内出血伴心包填塞出血造成低血容量性休克或重度低血压并需升压药或外科手术，血红蛋白水平下降≥5g/dL，或需输注≥4单位红细胞与临床显著残疾相关出血（比如眼内出血引发永久性视力丧失）或出血致血红蛋白水平下降≥3~<5g/dL或需要输注2~3单位红细胞任何需要内科干预出血但未抵达上述大出血标准GRACE重度出血并需要输注≥2单位浓缩红细胞；出血致红细胞压积下降≥10%或死亡；或颅内/硬膜下出血STEEPLE大出血致死性出血；腹膜后、颅内或眼内出血；出血造成血流动力学受损并需针对性治疗；出血需干预（外科或内镜）或闭合部位需减压以终止或控制出血事件；含有临床意义显性出血，并需输注≥1单位浓缩红细胞或全血；含有临床意义显性出血，并造成血红蛋白水平下降≥3g/dL（或在血红蛋白水平无法取得情况下，红细胞压积下降≥10%）ISTH大出血致死性出血或主要部位或器官（如颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内、心包或肌肉）症状性出血，或出血造成血红蛋白水平下降>2g/dL，或需输注2单位血制品ACS患者出血评估与预防及处理第24页出血定义多样性易混同用药安全性及疗效评定

RaoSV,EikelboomJA,GrangerCB,etal.EurHeartJ.;28(10):1193-204.不一样定义出血，对于ACS患者30天死亡或MI影响存在差异，可能混同治疗方案有效性评定不一样研究，大或严重出血发生率变异较大(范围<1%～10%)，影响安全性评定30天死亡/MI500.16.04.25ACS患者出血评估与预防及处理第25页出血定义及汇报标准化有利于改进研究间差异因不一样临床试验中出血定义不一样，造成大出血发生率不一样如标准剂量氯吡格雷试验组大出血发生率范围从0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等QuinlanDJ,EikelboomJW,GoodmanSG,etal.EurHeartJ.;32(18):2256-65.500.16.04.26ACS患者出血评估与预防及处理第26页出血学术研究联合会(BARC)

最新公布

出血定义标准用于心血管临床试验StegPG,etal.EurHeartJ.;32(15):1854-64.类型定义0型无出血1型出血无需处理，不需要患者额外寻求医务人员帮助2型任何显著出血征象（比如，预料之外出血，包含仅仅由影像学发觉出血），不符合３、４、５型出血标准，不过满足以下最少一条：（１）需要非手术处理；（２）造成住院或治疗等级增加；（３）需要评定3型3a型3b型3c型显著出血伴有血红蛋白下降3~5g/L（排除与出血无关血红蛋白下降）需要输血显著出血显著出血伴有血红蛋白下降超出5g/L（排除与出血无关血红蛋白下降）心脏压塞需要外科止血（除外牙科、鼻腔、皮肤和痔疮）需要静脉升压药品颅内出血（不包含微出血或出血转化，包含脊髓内出血）亚类：经由尸检、影像或试验室结果证实眶内出血造成视物含糊4型CABG相关出血围手术期48h内出现颅内出血需要再次开胸止血在48h内需要输不少于5个单位全血或浓缩红细胞b24h内胸腔引流不少于2L假如CABG相关出血达不到3型严重程度，则不归类为出血事件5型5a型5b型致命出血很可能致命性出血：没有尸检或影像学证据，但临床上高度怀疑确定致命性出血：显著出血或尸检或影像学证实500.16.04.27ACS患者出血评估与预防及处理第27页主要内容缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评定是制订ACS治疗决议主要组成部分优化抗血小板策略，躲避ACS患者出血风险高危患者预防出血患者处理ACS患者出血评估与预防及处理第28页综合考虑缺血和出血相关危险原因，重视高危人群ACS缺血风险主要预测原因ACS出血风险主要预测原因老年患者、糖尿病和肾功效不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡BuenoH,Fernández-AvilésF.Heart;98:162-8.500.16.04.29ACS患者出血评估与预防及处理第29页STEMI患者中出血风险增加特殊人群欧洲ST段抬高心梗管理指南中提出：

因为对有效抗血栓药品和抗血小板药品需要，ACS患者直接行PCI与择期行PCI手术患者相比，出血风险更高且更为常见；

更强力抗血栓药品使用通常伴伴随出血风险增加；

女性通常含有较低体重和更轻易受到出血伤害，这就是为何抗血栓治疗和它们使用剂量更要亲密关注出血风险；

ACS患者合并慢性肾脏疾病通常会因过量使用抗血栓药品而增加出血风险。TaskForceonthemanagementofST-segmentelevationacutemyocardialinfarctionoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.;33(20):2569-619.500.16.04.30ACS患者出血评估与预防及处理第30页优化抗栓治疗是ACS出血相关主要可控性办法高龄女性慢性肾病贫血基线低体重卒中史糖尿病史高血压史基线ST段改变磺达肝癸钠比伐卢定单药抗栓药品选择较大尺寸鞘管侵入性操作操作连续时间经骨动脉vs.经桡动脉不可控原因潜在可控原因可控原因PhamPA,etal.VascHealthRiskManag.;7:551-567ACS患者出血发生各种危险原因500.16.04.31ACS患者出血评估与预防及处理第31页ACS患者抗血小板治疗发生出血后面临难题要不要停药？是否输血（或血小板）治疗？ACS患者出血评估与预防及处理第32页ESC血栓工作组关于ACS和PCI相关出血处理提议StegPG,etal.EurHeartJ.;32(15):1854-64.ESC血栓工作组处理推荐小出血大出血输血除非连续性，普通不需停药（I,C）如胃肠道、腹膜后、颅内及其它严重失血，若必要干预不能控制出血，需中止或中和抗血小板/抗凝治疗；若局部干预能完全控制出血，则无须中止；中止抗栓治疗时要权衡缺血事件风险，尤其是对于支架植入术后患者（I,C）。使临床结局